保觀 | 聚焦保險(xiǎn)創(chuàng)新

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“2024年末我國60歲以上人口首次突破3億人，75%的60歲及以上老年人至少患有1種慢性病，醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)突出；十年內(nèi)我國15-39歲人群2型糖尿病發(fā)病率翻番，慢病年輕化趨勢(shì)明顯；帶病體群體面臨沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，平均治療費(fèi)用達(dá)87625元，約為居民年可支配收入的2.1倍�！�

上述數(shù)據(jù)來自于水滴保與中國金融傳媒、中國社會(huì)科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心共同發(fā)布的《帶病體保險(xiǎn)創(chuàng)新研究報(bào)告（2025）》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》）。隨著健康風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)出高發(fā)、年輕化的趨勢(shì)，我國慢性病與亞健康人群持續(xù)擴(kuò)大。帶病群體普遍面臨“買不到保險(xiǎn)、賠不到重點(diǎn)”的困境，保障缺口日益突出。

在這一背景下，政策層面持續(xù)強(qiáng)調(diào)豐富保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，提升帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品供給側(cè)改革，保險(xiǎn)行業(yè)也通過專病體、免健康告知設(shè)計(jì)，推動(dòng)帶病體保險(xiǎn)迎來進(jìn)一步發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，AI大模型的廣泛應(yīng)用推動(dòng)帶病體產(chǎn)品邁上了一個(gè)新臺(tái)階。從賦能帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，到核保、理賠全鏈條服務(wù)升級(jí)，面向亞健康、慢病、既往癥群體的帶病體保險(xiǎn)迎來創(chuàng)新變革，推動(dòng)普惠落地。

近日，在11月27日舉辦的“聚勢(shì)·共好”第二屆水滴保服務(wù)生態(tài)大會(huì)上，水滴保聯(lián)合18家保險(xiǎn)公司成立“普惠產(chǎn)品聯(lián)盟”，聚焦帶病人群、銀發(fā)人群、母嬰群體等細(xì)分人群保障需求，推動(dòng)帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新更進(jìn)一步。

01

帶病體人群持續(xù)擴(kuò)大、保障缺口凸顯，推動(dòng)政策加速向普惠傾斜

《報(bào)告》進(jìn)一步指出，受訪者中，亞健康、慢性病與結(jié)節(jié)三類健康問題的檢出率均超過30%，合計(jì)占比超70%，心腦血管疾病占比達(dá)16.6%，另有4%的人患有惡性腫瘤等重大疾病。此外，約三成受訪者同時(shí)存在兩種或以上的健康問題。

與之形成鮮明對(duì)比的是，面向這些群體的商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋率卻遠(yuǎn)未匹配上�，F(xiàn)階段，帶病體保險(xiǎn)規(guī)模仍然有限。以麥肯錫2020年的數(shù)據(jù)為例，帶病體險(xiǎn)種的年度保費(fèi)規(guī)模僅約為500億元，與整個(gè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)接近1萬億的保費(fèi)規(guī)模相比，占比仍然非常小。

這種缺口體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用上尤為突出。《報(bào)告》顯示，帶病體人群的平均治療費(fèi)用高達(dá)87,625元，約為居民年可支配收入的2.1倍。對(duì)于已罹患重大疾病的帶病體，平均治療成本更攀升至154035元，約為居民年可支配收入的3.7倍，一般家庭恐難以承受這一突發(fā)性大額支出。在缺乏足夠保險(xiǎn)支持的情況下，帶病人群極易因疾病開支導(dǎo)致家庭財(cái)務(wù)失衡，甚至陷入因病返貧、因病致貧的循環(huán)。

在這一背景下，政策端也就帶病體保險(xiǎn)等方面，要求保險(xiǎn)業(yè)提供普惠型保障。例如，中央提出的金融工作“五篇大文章”中，明確將“普惠金融”作為重點(diǎn)方向之一，要求保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)門檻更低、更貼合帶病體需求的普惠型險(xiǎn)種。2024年6月發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，要面向老年人、殘障群體以及患有既往癥或慢性病的人群擴(kuò)大保險(xiǎn)供給，發(fā)展專屬普惠保險(xiǎn)產(chǎn)品。

原中國保監(jiān)會(huì)黨委副書記、副主席周延禮也在大會(huì)致辭中指出，發(fā)展帶病體保險(xiǎn)是對(duì)國家“十五五”規(guī)劃中“堅(jiān)持人民至上、高質(zhì)量發(fā)展”原則的具體實(shí)踐，也是保險(xiǎn)業(yè)擴(kuò)大覆蓋面、服務(wù)民生保障的關(guān)鍵舉措。

02

從“專病體”到“免健告”，

AI大模型賦能帶病體保險(xiǎn)進(jìn)入深度探索

近幾年，針對(duì)帶病體保險(xiǎn)，從專病體保險(xiǎn)到核保寬松、免健康告知的產(chǎn)品，行業(yè)越來越進(jìn)入更深層次的探索階段。

帶病體保險(xiǎn)持續(xù)普惠：專病體、免健康告知產(chǎn)品共同發(fā)展

一種帶病體模式的探索是專病體產(chǎn)品。這類產(chǎn)品圍繞高血壓、糖尿病、乳腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)等特定疾病人群，設(shè)計(jì)專屬醫(yī)療險(xiǎn)或補(bǔ)充保障，用以解決在傳統(tǒng)健康險(xiǎn)中“無法承保、無法定價(jià)”的難題，產(chǎn)品本質(zhì)是在細(xì)分疾病風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立差異化承保與理賠模型，實(shí)現(xiàn)定向可保和可賠。

在此基礎(chǔ)上，更具有普惠意義的趨勢(shì)是核保門檻持續(xù)放寬，甚至直接免健康告知，顯著擴(kuò)大帶病體保險(xiǎn)類型。其中，最典型的是各地惠民保的早期實(shí)踐。隨后，在AI能技術(shù)賦能下，這類設(shè)計(jì)延伸至其他險(xiǎn)種，其最大的特點(diǎn)就是“免健康告知”，突破了商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)帶病體的限制。

水滴�？偨�(jīng)理冉偉介紹，水滴今年上線了一款產(chǎn)品“看病保”，這是中國市場(chǎng)上第一款“免健康告知且可保證續(xù)保5年”的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，最高可以保到105歲。這樣的產(chǎn)品之所以能在水滴誕生，得益于水滴近年來在“免健告”健康險(xiǎn)領(lǐng)域的深耕。通過對(duì)數(shù)十億在線客戶需求的深度理解和每日上億次調(diào)取量的風(fēng)控大模型的精細(xì)運(yùn)作下，水滴的“免健告”產(chǎn)品才能憑借穩(wěn)定的表現(xiàn)，為廣大有帶病投保需求的用戶提供長(zhǎng)期確定性的保障。2025年，水滴保已經(jīng)上線近40款支持免健告的帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品。

AI技術(shù)驅(qū)動(dòng)下，帶病體保險(xiǎn)進(jìn)入全鏈條智能化時(shí)代

發(fā)展至今，行業(yè)對(duì)帶病體保險(xiǎn)的探索已經(jīng)上了一個(gè)層次，創(chuàng)新保險(xiǎn)公司與互聯(lián)網(wǎng)中介依托技術(shù)與數(shù)據(jù)積累，從產(chǎn)品供給、核保、理賠等全鏈條進(jìn)行創(chuàng)新和突破，推動(dòng)帶病體產(chǎn)品邁向更系統(tǒng)化、流程和服務(wù)供給邁向更智能化的階段。

具體來看，在產(chǎn)品供給方面，帶病體保險(xiǎn)逐漸從聚焦少量特定疾病拓展至“多年齡、多病種、多場(chǎng)景”，形成了更細(xì)分的覆蓋。水滴公司創(chuàng)始人兼CEO沈鵬介紹，水滴AI與大模型技術(shù)推動(dòng)普惠保障落地，逐步構(gòu)建起覆蓋億萬家庭的健康保障生態(tài)體系。AI不僅是提效工具，更是實(shí)現(xiàn)“人人皆可�！钡暮诵膭�(dòng)力。

據(jù)悉，截止2025年11月底，不到一年時(shí)間里，水滴保已經(jīng)上線了214款的帶病投保的產(chǎn)品，其中34款是水滴和合作伙伴們國內(nèi)首創(chuàng)。比如，國內(nèi)首款免健康告知且5年保證續(xù)保的“看病�！�，國內(nèi)首款70周歲也可投保的長(zhǎng)期收入補(bǔ)償險(xiǎn)“無憂守護(hù)”，行業(yè)首款免健告的母嬰險(xiǎn)“接好孕”，行業(yè)首款白血病復(fù)發(fā)險(xiǎn)“水滴髓無憂”等。水滴保針對(duì)青年、老年、母嬰等不同年齡人群形成差異化帶病體產(chǎn)品矩陣。

伴隨著豐富的帶病體產(chǎn)品供給，AI為核保和理賠端的服務(wù)也帶來顯著升級(jí)。以水滴保AI核保工具“KEYI.AI”為例，不僅能夠?qū)?fù)雜健康險(xiǎn)核保平均處理時(shí)間縮短80%，還可為被拒保客戶推薦其他適合保險(xiǎn)產(chǎn)品，大幅度節(jié)省了用戶因購險(xiǎn)困惑、核保等待產(chǎn)生的時(shí)間成本。

在理賠服務(wù)方面，水滴公司AI數(shù)字員工“幫幫”正式入職了“幫幫賠服務(wù)工作室”，將借助自然語言處理、情感計(jì)算和AI大數(shù)據(jù)分析能力，為用戶提供智能對(duì)話、材料審核和理賠進(jìn)度預(yù)測(cè)等服務(wù)。在AI+人工協(xié)同模式下，水滴保助力合作保司在一般理賠案件中處理時(shí)長(zhǎng)縮短了43.3%，實(shí)現(xiàn)用戶與保司的雙向增效。

從產(chǎn)品供給到核保，再到理賠，在AI技術(shù)應(yīng)用以及數(shù)據(jù)積累的推動(dòng)下，水滴保實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)價(jià)值鏈的數(shù)字化，不僅豐富了帶病體保險(xiǎn)的產(chǎn)品供給，也全面優(yōu)化了核保、理賠等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的服務(wù)體驗(yàn)。這種全鏈條技術(shù)賦能，已經(jīng)成為推動(dòng)帶病體保險(xiǎn)發(fā)展的核心動(dòng)力，也預(yù)示著行業(yè)邁向智能化、普惠化的未來方向。

總結(jié)來看，帶病體保險(xiǎn)已經(jīng)成為多層次醫(yī)療保障體系中不可忽視的關(guān)鍵一環(huán)。無論是政策端的持續(xù)加碼、產(chǎn)品端的快速普惠，還是技術(shù)端在核保、理賠上的深度滲透，帶病體保險(xiǎn)都被重新定義。

未來，隨著普惠導(dǎo)向政策不斷推進(jìn)、AI與數(shù)據(jù)能力加速成熟、醫(yī)療與健康服務(wù)要素進(jìn)一步融入，帶病體保險(xiǎn)也將迎來更豐富的產(chǎn)品、更智能的流程、更閉環(huán)的生態(tài)，從而為數(shù)億帶病體人群帶來切實(shí)可用的保障與服務(wù)。

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