山西晉城中煤華晉集團(tuán)晉城能源有限公司里必煤礦“6·18”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

（精簡(jiǎn)報(bào)告）

一、事故單位概況

（一）上級(jí)企業(yè)

1.中國中煤能源集團(tuán)有限公司：2009年4月改制成立，國務(wù)院國資委監(jiān)管的國有特大型骨干企業(yè)，注冊(cè)地北京，注冊(cè)資金199億元，在冊(cè)職工12萬人，煤炭總產(chǎn)能3.1億噸/年。

2.中煤華晉集團(tuán)有限公司：2011年9月成立，中央企業(yè)二級(jí)公司，注冊(cè)地太原，注冊(cè)資本100億元，在冊(cè)職工6216人，擁有3座生產(chǎn)礦井、1座基建礦井（里必煤礦）等，煤礦設(shè)計(jì)總產(chǎn)能1570萬噸/年。

（二）事故單位

里必煤礦位于山西沁水縣，2013年核準(zhǔn)，2017年取得采礦許可證，井田面積43.4158km2，設(shè)計(jì)產(chǎn)能4.00Mt/a，服務(wù)年限27.4年，為煤與瓦斯突出礦井，由中煤華晉集團(tuán)晉城能源有限公司建設(shè)運(yùn)營，現(xiàn)有職工383人，其中安全管理人員39人。礦井采用斜、立井綜合開拓方式，主運(yùn)、輔運(yùn)系統(tǒng)已投運(yùn)，事故發(fā)生時(shí)處于建設(shè)階段，推進(jìn)多條巷道施工。

（三）相關(guān)單位

1.施工單位：中煤第一建設(shè)有限公司，1990年成立，國家礦山工程施工總承包特級(jí)企業(yè)，其里必項(xiàng)目部現(xiàn)有職工1060人，承擔(dān)里必煤礦井巷工程施工。

2.監(jiān)理單位：河南工程咨詢監(jiān)理有限公司，1989年成立，具備礦山工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)，下設(shè)里必項(xiàng)目監(jiān)理部，配備總監(jiān)理工程師、安全副總監(jiān)理工程師及專業(yè)監(jiān)理共13人。

二、事故詳情

（一）事故基本信息

?時(shí)間：2025年6月18日7時(shí)38分許

?地點(diǎn)：3101工作面帶式輸送機(jī)巷距巷口65m處西幫

?類別：一般運(yùn)輸事故

?傷亡及損失：造成1人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失138.5萬元

（二）事故經(jīng)過

2025年6月17日22時(shí)，里必項(xiàng)目部綜掘六隊(duì)召開班前會(huì)，安排18日零點(diǎn)班多項(xiàng)作業(yè)任務(wù)，其中班長張某某帶領(lǐng)4人負(fù)責(zé)3101工作面帶式輸送機(jī)巷鋪底作業(yè)。18日2時(shí)30分，巷道平整和支模工作完成后，許中興（裝載機(jī)司機(jī)）換回帶攪拌功能的裝載機(jī)，班長分工兩人設(shè)警戒、許中興操作裝載機(jī)、兩人負(fù)責(zé)加料加水。7時(shí)30分許，僅剩最后一斗料時(shí)，許中興鏟裝混合料后停車加料加水，隨后未按規(guī)程確認(rèn)警戒信號(hào)、未鳴笛示警便啟動(dòng)裝載機(jī)前行。7時(shí)38分，班長張某某在巷道西幫被裝載機(jī)攪拌斗左前方擠至風(fēng)水管路上。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即組織救援，通知調(diào)度室并聯(lián)系救護(hù)車。8時(shí)16分傷者出井，經(jīng)沁水縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)至?xí)x城大醫(yī)院救治，14時(shí)47分搶救無效死亡。事故報(bào)告按流程逐級(jí)上報(bào)至相關(guān)部門。

（三）事故相關(guān)場(chǎng)景情況

3101工作面帶式輸送機(jī)巷設(shè)計(jì)長度1873.75m，已掘進(jìn)273.3m，事故時(shí)正進(jìn)行帶式輸送機(jī)安裝基礎(chǔ)混凝土鋪底作業(yè)。涉事ZL20EFB型防爆裝載機(jī)裝配攪拌鏟斗，尾部裝有倒車?yán)走_(dá)和影像（僅倒車時(shí)生效），作業(yè)相關(guān)規(guī)程明確要求車輛移動(dòng)前需設(shè)置警戒、確認(rèn)人員撤離并按信號(hào)操作。

三、事故原因

（一）直接原因

裝載機(jī)司機(jī)許中興未按操作規(guī)程執(zhí)行安全確認(rèn)、未鳴笛示警，擅自駕駛裝載機(jī)前行，將進(jìn)入車輛運(yùn)行區(qū)域的班長張某某擠傷致死。

（二）間接原因

1.里必項(xiàng)目部：勞動(dòng)組織不合理，作業(yè)地點(diǎn)分散導(dǎo)致管控失效；安全生產(chǎn)責(zé)任制不完善，經(jīng)理層分工不清晰；擅自變更攪拌方式，違反作業(yè)規(guī)程；作業(yè)人員安全意識(shí)差，“三違”管控不力；現(xiàn)場(chǎng)跟班隊(duì)長和安監(jiān)員未制止違章行為，履職不到位。

2.里必煤礦：建設(shè)項(xiàng)目安全管理主體責(zé)任未落實(shí)，對(duì)項(xiàng)目部監(jiān)管不力；安全教育培訓(xùn)缺乏針對(duì)性和效果評(píng)估；“三違”管控不嚴(yán)，“無監(jiān)控不作業(yè)”和“電子圍欄”工作推進(jìn)滯后；未汲取同類事故教訓(xùn)。

3.中煤一建：對(duì)里必項(xiàng)目部安全檢查頻次不足、深度不夠，對(duì)其管理漏洞失管失察。

4.華晉集團(tuán)：對(duì)同類事故教訓(xùn)汲取不深刻，對(duì)里必煤礦及項(xiàng)目部安全管理問題監(jiān)督不力。

5.地方監(jiān)管部門：晉城市應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)管專員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和“三違”行為監(jiān)督不力。

四、事故處理情況

（一）責(zé)任人員處理

對(duì)裝載機(jī)司機(jī)給予開除處分并移送司法機(jī)關(guān)；對(duì)25名相關(guān)責(zé)任人分別給予黨紀(jì)政務(wù)處分、行政處罰或其他處理，其中里必項(xiàng)目部7人、中煤一建3人、里必煤礦9人、華晉集團(tuán)4人、晉城市應(yīng)急管理局2人。

（二）責(zé)任單位處理

給予里必煤礦、中煤一建各人民幣100萬元罰款。

（三）防范整改措施

1.強(qiáng)化建設(shè)、施工、監(jiān)理各方安全責(zé)任落實(shí)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)隱患管控和人員培訓(xùn)。

2.規(guī)范安全管理體系，合理安排作業(yè)地點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程措施，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。

3.完善雙重預(yù)防機(jī)制，加大隱患排查治理力度，落實(shí)各環(huán)節(jié)安全確認(rèn)制度。

4.推進(jìn)“無監(jiān)控不作業(yè)”，增補(bǔ)高清視頻設(shè)備，加快移動(dòng)設(shè)備全角度“電子圍欄”安裝。

5.主體企業(yè)強(qiáng)化下屬單位監(jiān)督檢查，地方監(jiān)管部門加強(qiáng)常態(tài)化監(jiān)管，嚴(yán)防同類事故發(fā)生。

來源 ：煤礦安全知識(shí)公眾號(hào)、國家礦山安全監(jiān)察局山西局、晉城微云頭條