2025年，國(guó)家醫(yī)保局首次啟動(dòng)商保創(chuàng)新藥目錄建設(shè)，這是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中的一次制度突破。該目錄的制度定位非常明確，即重點(diǎn)覆蓋那些創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者受益顯著但尚未納入基本醫(yī)保的品種，為商業(yè)健康保險(xiǎn)參與創(chuàng)新藥保障提供標(biāo)準(zhǔn)化、制度化的入口。從制度設(shè)計(jì)到價(jià)值評(píng)審，從價(jià)格形成到協(xié)商方式，今年的目錄呈現(xiàn)出一種鮮明的“雙向嵌合”特征：既承接基本醫(yī)保目錄八年來(lái)形成的制度基礎(chǔ)，又充分吸納商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品特性。它不僅帶來(lái)了一份新的目錄，更重塑了創(chuàng)新藥可及的邏輯框架——由臨床價(jià)值與商保邏輯共同主導(dǎo)的評(píng)審體系、以真實(shí)使用場(chǎng)景為基礎(chǔ)的價(jià)格測(cè)算模式，以及建立在充分溝通基礎(chǔ)上的價(jià)格協(xié)商機(jī)制，共同構(gòu)成了商保創(chuàng)新藥目錄的制度核心，也為其未來(lái)的發(fā)展奠定了方向。

首先，商保創(chuàng)新藥目錄的評(píng)審體系體現(xiàn)了對(duì)臨床價(jià)值的堅(jiān)守。目錄延續(xù)了基本醫(yī)保目錄綜合評(píng)審的制度優(yōu)勢(shì)，由多學(xué)科專家從有效性、安全性、創(chuàng)新性和公平性等方面進(jìn)行“第一道價(jià)值篩選”。嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)不僅使目錄具有較高的專業(yè)可信度，也為其未來(lái)承擔(dān)“醫(yī)保過(guò)渡池”的可能性提供了制度基礎(chǔ)。然而，今年目錄并未簡(jiǎn)單復(fù)刻基本醫(yī)保模式，而是在綜合價(jià)值評(píng)審之后加入商保專家復(fù)核的環(huán)節(jié)，形成“臨床綜合價(jià)值 + 商保可行評(píng)價(jià)”的雙維結(jié)構(gòu)。在復(fù)核環(huán)節(jié)中，商保專家重點(diǎn)關(guān)注創(chuàng)新藥進(jìn)入商業(yè)健康險(xiǎn)后的責(zé)任設(shè)計(jì)、賠付風(fēng)險(xiǎn)、獲客能力、產(chǎn)品吸引力、賠付連續(xù)性等因素，這些維度決定藥品是否能夠真正轉(zhuǎn)化為商保責(zé)任并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)運(yùn)行，保證參保人各項(xiàng)權(quán)益的連續(xù)性。因此，今年的目錄既保持醫(yī)保評(píng)審的嚴(yán)謹(jǐn)性，又體現(xiàn)商保對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制與產(chǎn)品落地的核心訴求，避免了“醫(yī)保替代品”或“市場(chǎng)自選池”的定位，成為一個(gè)兼具專業(yè)性、制度性與市場(chǎng)性的創(chuàng)新平臺(tái)。

其次，商保創(chuàng)新藥目錄的價(jià)格測(cè)算機(jī)制也呈現(xiàn)出重要的制度創(chuàng)新。過(guò)去，創(chuàng)新藥在進(jìn)入各類商保產(chǎn)品的藥品目錄時(shí)，往往缺乏統(tǒng)一的價(jià)值與價(jià)格評(píng)估方法，不同承保方、平臺(tái)方的賠付風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)差異較大，使企業(yè)較難準(zhǔn)確判斷進(jìn)入商保產(chǎn)品的可行價(jià)格。今年，商保創(chuàng)新藥目錄的價(jià)格測(cè)算明顯回到商保使用場(chǎng)景本身，而不是直接沿用基本醫(yī)保的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)或預(yù)算影響分析等經(jīng)濟(jì)性證據(jù)。價(jià)格測(cè)算由商保專家主導(dǎo)進(jìn)行，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家也會(huì)深入解讀藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)，提供補(bǔ)充意見，使價(jià)格既不脫離臨床價(jià)值，也真實(shí)反映商保的風(fēng)險(xiǎn)承受能力。測(cè)算過(guò)程也充分考慮了商保的責(zé)任結(jié)構(gòu)、賠付不確定性、目標(biāo)客群接受度與產(chǎn)品組合策略，價(jià)格不再是技術(shù)模型的抽象數(shù)字，而是基于真實(shí)產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)邏輯形成的“商保協(xié)商價(jià)格”。但作為首次探索，行業(yè)對(duì)測(cè)算過(guò)程中的考量因素以及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，還有更高的期待。可以預(yù)見，隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累和機(jī)制的不斷完善，價(jià)格測(cè)算的框架將會(huì)進(jìn)一步完善，形成更具指引性的價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn)與基于價(jià)值的價(jià)格框架。

第三，商保創(chuàng)新藥目錄的協(xié)商機(jī)制采取了“兩輪預(yù)溝通”模式。這使價(jià)格協(xié)商從一開始就建立在信息充分、邏輯透明的基礎(chǔ)上。第一輪溝通聚焦證據(jù)、場(chǎng)景與預(yù)期的充分交流；第二輪溝通則以預(yù)期校準(zhǔn)為核心，使折扣區(qū)間、責(zé)任結(jié)構(gòu)與未來(lái)使用方式更趨合理。許多企業(yè)在談判后表示，今年的溝通流程“邏輯清晰、預(yù)期明確”。更值得關(guān)注的是，今年的價(jià)格協(xié)商堅(jiān)持不觸動(dòng)掛網(wǎng)價(jià)，不影響企業(yè)國(guó)際參考定價(jià)與全球定價(jià)策略，也不影響國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥的出海定價(jià)結(jié)構(gòu)，再結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局剛剛出臺(tái)的“中國(guó)藥品價(jià)格登記系統(tǒng)”，為創(chuàng)新藥企業(yè)參與商保體系建立了安全的制度空間，使企業(yè)能夠在不破壞全球價(jià)格體系的情況下參與國(guó)內(nèi)支付創(chuàng)新。保護(hù)創(chuàng)新并非形式要求，而是商保創(chuàng)新藥目錄能否長(zhǎng)期運(yùn)轉(zhuǎn)的制度前提。

綜觀今年的商保創(chuàng)新藥目錄，其制度意義遠(yuǎn)超目錄本身。它讓商業(yè)健康險(xiǎn)擁有了類似醫(yī)保談判的專業(yè)準(zhǔn)入工具，使商保能夠在創(chuàng)新藥可及中發(fā)揮更積極的作用；它為創(chuàng)新藥提供醫(yī)保之外的真實(shí)世界使用場(chǎng)景，有助于積累臨床與經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)；它推動(dòng)價(jià)值醫(yī)療的理念從醫(yī)保端延伸至商保端，使支付體系的價(jià)值判斷越來(lái)越趨于一致；它還讓創(chuàng)新藥企業(yè)更有安全感地參與支付方對(duì)話，使創(chuàng)新價(jià)值得以在中國(guó)市場(chǎng)得到合理保護(hù)并助力走向全球市場(chǎng)。2025年的商保創(chuàng)新藥目錄，是多層次醫(yī)療保障體系走向協(xié)同治理的重要信號(hào)，也為支付改革打開了新的政策空間。

未來(lái)，商保創(chuàng)新藥目錄的落地執(zhí)行同樣值得高度關(guān)注。目錄的發(fā)布只是制度建設(shè)的第一步，更關(guān)鍵的是它如何在商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品中被使用，被真正轉(zhuǎn)化為具體責(zé)任并反映在投保人獲得的權(quán)益中。

從企業(yè)角度來(lái)看，商保創(chuàng)新藥目錄將成為其參與商保產(chǎn)品設(shè)計(jì)的重要信號(hào)，使其更容易判斷自己藥品在商保中的使用空間，也為企業(yè)與保司、平臺(tái)開展深度合作提供了制度基礎(chǔ)。隨著目錄的逐步成熟，企業(yè)可能會(huì)在商保場(chǎng)景中更積極地參與真實(shí)世界研究、用藥依從性管理和患者服務(wù)等，推動(dòng)商保責(zé)任從“單一報(bào)銷”向“價(jià)值強(qiáng)關(guān)聯(lián)責(zé)任”演進(jìn)。當(dāng)然，由于不同機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品策略和風(fēng)險(xiǎn)傾向上存在差異，企業(yè)仍需在合作實(shí)踐中逐步熟悉各方節(jié)奏，在探索中尋找更穩(wěn)妥的參與方式。

從保司與平臺(tái)的角度來(lái)看，目錄為創(chuàng)新藥責(zé)任設(shè)計(jì)提供了相對(duì)統(tǒng)一的價(jià)值參照，有望在一定程度上成為行業(yè)共用的“責(zé)任底座”。依托目錄的信息框架，各類機(jī)構(gòu)可能探索形成不同的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，例如專項(xiàng)責(zé)任、附加責(zé)任或費(fèi)用通道等形式，從而提高產(chǎn)品迭代效率、降低逐一評(píng)估單個(gè)品種的成本。同時(shí)，目錄還將推動(dòng)保險(xiǎn)公司在創(chuàng)新藥領(lǐng)域積累更系統(tǒng)的賠付經(jīng)驗(yàn)，有助于形成更成熟的風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)模型。但同時(shí)需要注意的是，目錄本身屬于推薦性工具，并不強(qiáng)制各機(jī)構(gòu)采用；加之創(chuàng)新藥價(jià)格相對(duì)較高、賠付波動(dòng)較大、歷史數(shù)據(jù)也較為有限，不同保險(xiǎn)公司在采納節(jié)奏、采納比例以及責(zé)任嵌入方式上，可能仍會(huì)表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)牟町悺＿@些差異既源自市場(chǎng)機(jī)制本身，也反映出制度在早期運(yùn)行階段的自然磨合。

從政策與監(jiān)管層面看，目錄未來(lái)或有望承擔(dān)更多功能，例如作為醫(yī)保目錄調(diào)整前的價(jià)值觀察窗口，為醫(yī)保準(zhǔn)入提供補(bǔ)充證據(jù)；作為按病種付費(fèi)（DRG/DIP）中除外目錄的基礎(chǔ)構(gòu)成，完善支付方式政策體系；或作為商保責(zé)任創(chuàng)新的試驗(yàn)場(chǎng)，推動(dòng)分層保障、精準(zhǔn)保障等責(zé)任形態(tài)的探索。與此同時(shí)，也需看到在行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)能力尚待加強(qiáng)、真實(shí)世界數(shù)據(jù)仍在積累、目錄應(yīng)用尚處初期、配套落地政策還需完善的背景下，它從“制度發(fā)布”走向“規(guī)范應(yīng)用”仍需要一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，制度方向與市場(chǎng)約束或仍將并行存在，但隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累與機(jī)制的逐步校準(zhǔn)，商保創(chuàng)新藥目錄在推動(dòng)創(chuàng)新藥可及方面的制度價(jià)值將愈加清晰。

因此，今年的商保創(chuàng)新藥目錄既是創(chuàng)新藥可及的新起點(diǎn)，也是推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系走向成熟的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。它既強(qiáng)化了商保的制度功能，也推動(dòng)創(chuàng)新藥從研發(fā)到支付的鏈條更加順暢。隨著制度的不斷成熟，商保創(chuàng)新藥目錄將不僅是一份名單，更將成為創(chuàng)新藥價(jià)值驗(yàn)證的平臺(tái)、醫(yī)保準(zhǔn)入前的過(guò)渡機(jī)制、支付方式體系的必要組成、商保責(zé)任設(shè)計(jì)的重要工具，使中國(guó)創(chuàng)新藥可及進(jìn)入一個(gè)更加開放、多元和系統(tǒng)化的新階段。

作者 | 謝詩(shī)桐 博士，天津大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥學(xué)院副研究員，中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會(huì)青年委員、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)藥物經(jīng)濟(jì)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 符媚茹 劉新雨

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