通過(guò)對(duì)日本“失去的三十年”泡沫經(jīng)濟(jì)時(shí)代中，教育、衛(wèi)生、醫(yī)療等各個(gè)產(chǎn)業(yè)的詳盡分析，梳理日本多種社會(huì)問(wèn)題形成的根源所在。

每一個(gè)問(wèn)題都在結(jié)合中國(guó)讀者最關(guān)心的話題：

“醫(yī)生未來(lái)的待遇會(huì)更好還是更差？”

“生育率下降會(huì)影響教師就業(yè)嗎？”

“研究生擴(kuò)招，報(bào)考人數(shù)下降，研究生還值得讀嗎？”

作為文化相近、軌跡相似的鄰國(guó)，日本的社會(huì)發(fā)展史，是最能給國(guó)人帶來(lái)思考和借鑒意義的發(fā)展史。

第十一章日本醫(yī)療改革與醫(yī)藥寒冬
——回顧日本90年代醫(yī)藥寒冬：大控費(fèi)引發(fā)的行業(yè)雪崩
“醫(yī)藥之冬”特指20世紀(jì)90年代日本藥品大控費(fèi)時(shí)期。
80年代日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)一度俯視全球，每年新藥產(chǎn)出占全世界的29%，是當(dāng)時(shí)僅次于美國(guó)的第二大醫(yī)藥帝國(guó)。
但難以想象的是，這個(gè)帝國(guó)竟在短短10年間便轟然倒塌。
90年代，由于醫(yī)保出現(xiàn)巨額赤字危機(jī)，日本政府對(duì)藥品實(shí)施強(qiáng)力的費(fèi)用管控手段，雖然最終控制住了醫(yī)藥支出增長(zhǎng)，卻讓整個(gè)醫(yī)療行業(yè)經(jīng)歷了一場(chǎng)難以想象的寒冬。
我們?cè)谇懊婊仡櫫巳毡踞t(yī)生的黑色十年，那么整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)又在90年代經(jīng)歷了哪些沖擊？
經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Co-operation and Development），簡(jiǎn)稱經(jīng)合組織，是全球38個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家組成的政府間國(guó)際組織。
2004年OECD組織出具了一份關(guān)于全球醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展競(jìng)爭(zhēng)報(bào)告，在這份報(bào)告中日本無(wú)論是醫(yī)藥體系還是在醫(yī)療體系，其排名相比較80年代均出現(xiàn)了大幅度下降。報(bào)告中，OECD明確指出日本的醫(yī)療體系不是由競(jìng)爭(zhēng)決定的，而是由一系列政府標(biāo)準(zhǔn)所決定的，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)藥市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)。同年厚生勞動(dòng)省也做過(guò)一份類似的調(diào)查，同樣認(rèn)為日本整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)已經(jīng)相比80年代出現(xiàn)嚴(yán)重衰退。
那么這20年間，日本醫(yī)療產(chǎn)業(yè)到底經(jīng)歷了什么？前面章節(jié)中我們已經(jīng)回顧了醫(yī)生的黑色10年，那么本章節(jié)就讓我們?nèi)盎仡櫾诶淆g化與財(cái)務(wù)危機(jī)的雙重威脅下，日本醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，尤其是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)受到的各種沖擊。
一、醫(yī)療超黃金時(shí)期
“伊奘諾景氣”是日本經(jīng)濟(jì)史上一個(gè)重要的經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)期（1965年11月至1970年7月），其名稱來(lái)源于日本神話中的創(chuàng)世神伊奘諾尊（いざなぎのみこと）。
在1970年至1989年的20年里，醫(yī)療是日本絕對(duì)的明星行業(yè)。1961年全國(guó)正式實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，日本采用政府高補(bǔ)貼的醫(yī)療模式，民眾只需要支付少量金額就能享受完整的醫(yī)院服務(wù)，而這一體系也成為日本社會(huì)福利的基石。70年代得益于“伊奘諾景氣”帶來(lái)的爆發(fā)式增長(zhǎng)與國(guó)民收入倍增計(jì)劃的有效實(shí)施，政府財(cái)政極為充裕，日本有能力進(jìn)一步改善國(guó)民福利水平。
時(shí)任首相田中角榮順勢(shì)提出兩大全民福利政策，第一項(xiàng)就是拉開(kāi)日本超級(jí)基建時(shí)代的“列島改造計(jì)劃”，該計(jì)劃通過(guò)修建密集的交通網(wǎng)絡(luò)，迅速縮小了城鄉(xiāng)差距。第二項(xiàng)則是修訂《老人福祉法》，政府宣布從1973年開(kāi)始對(duì)70歲以上老人實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療，由財(cái)政直接承擔(dān)所有老年患者的醫(yī)療支出。此后政府又將醫(yī)藥列為先導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，在看病報(bào)銷與患者用藥方面給予巨額補(bǔ)貼。
在20世紀(jì)70年代，日本健康保險(xiǎn)政策經(jīng)歷了一系列變革。這一時(shí)期，日本逐步放寬了對(duì)藥品使用的限制，賦予醫(yī)生更大的自主權(quán)，使其能夠自由選擇配藥及其產(chǎn)品。政策的調(diào)整激勵(lì)醫(yī)生傾向于選擇利潤(rùn)率較高的藥品，而這一選擇不僅為醫(yī)生帶來(lái)了更多的經(jīng)濟(jì)收益，也為藥企創(chuàng)造了可觀的收入。與此同時(shí)，日本政府通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼的方式，確保患者無(wú)需承擔(dān)過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用，從而保障了患者的就醫(yī)權(quán)益。在這一政策的推動(dòng)下，日本醫(yī)療產(chǎn)業(yè)形成了一個(gè)多方共贏的局面，并借此實(shí)現(xiàn)了快速發(fā)展，一飛沖天。而依靠豐厚的財(cái)政補(bǔ)貼，日本醫(yī)藥行業(yè)也達(dá)到了世界第二的水平，而且連世界第一的美國(guó)，尚且不能實(shí)現(xiàn)如此大規(guī)模的全民平價(jià)醫(yī)療體系。日本民眾一度對(duì)本國(guó)的醫(yī)療體系自豪無(wú)比。
20世紀(jì)七八十年代被譽(yù)為日本醫(yī)療的超黃金時(shí)期，醫(yī)藥從業(yè)者與醫(yī)生都是絕對(duì)的高收入群體。當(dāng)時(shí)銀座酒吧里到處都是醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者，新設(shè)立的醫(yī)科大學(xué)中，醫(yī)生的孩子們會(huì)開(kāi)著豪車去上學(xué)。再加上此時(shí)日本醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)是被稱為“武見(jiàn)天皇”的武見(jiàn)太郎，作為連任13屆，任期長(zhǎng)達(dá)25年的日本醫(yī)療行業(yè)泰斗，他以堅(jiān)持要為醫(yī)療行業(yè)博得最大利益而聞名，始終與制定醫(yī)療政策的厚生省官員保持對(duì)抗?fàn)顟B(tài)。
這位日本醫(yī)療之父，最著名的口號(hào)就是“醫(yī)療行業(yè)的利益應(yīng)該優(yōu)先被保障”，由于他能夠強(qiáng)勢(shì)地為所在行業(yè)博得利益，從而獲得了整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的一致?lián)泶鳌Ｗ鳛槿毡咀顧?quán)威的西醫(yī)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，武見(jiàn)太郎對(duì)國(guó)家醫(yī)療政策有著很大的影響力。在他的極力推動(dòng)下，日本政府在1976年將漢方藥物列入國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，要知道在此前的20年漢方藥已經(jīng)被完全邊緣化，甚至一度有被廢除的風(fēng)險(xiǎn)，由此可見(jiàn)這位“武見(jiàn)天皇”的影響力之大。
事實(shí)上，在20世紀(jì)70年代日本醫(yī)療的歷次政策中，都有這位“武見(jiàn)天皇”的身影，而也正是通過(guò)他的努力，讓醫(yī)療產(chǎn)業(yè)享受了一段極為夢(mèng)幻的黃金時(shí)光。
但這一切終有夢(mèng)醒之時(shí)。
二、吉村仁的“醫(yī)療費(fèi)亡國(guó)”警告
1982年底，78歲的武見(jiàn)太郎身體突然嚴(yán)重惡化，最終在1983年離世，由于其巨大的影響力，時(shí)任日本首相都前往其家中悼念。而隨著這位“日本醫(yī)療天皇”的離世，已經(jīng)被壓制了近20年的厚生省終于開(kāi)始反擊。
1983年3月，厚生省保險(xiǎn)局局長(zhǎng)吉村仁在《社會(huì)保險(xiǎn)旬報(bào)》上發(fā)表了一篇題為《我對(duì)醫(yī)療費(fèi)用形勢(shì)和應(yīng)對(duì)的看法》的論文，第一次在全社會(huì)指出：如果稅收繼續(xù)用于大額補(bǔ)貼醫(yī)療費(fèi)，財(cái)政將被徹底抽干。他認(rèn)為基于未來(lái)30年的老齡化沖擊，醫(yī)療保險(xiǎn)體制馬上就要崩潰，現(xiàn)在不改革，就要亡國(guó)。
而以吉村仁公開(kāi)批評(píng)日本醫(yī)療體系為信號(hào)，一場(chǎng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的全面討伐隨之拉開(kāi)大幕，這就是后來(lái)著名的“醫(yī)療費(fèi)亡國(guó)論”。而自吉村論文發(fā)表以來(lái)，這篇論文就被厚生省視為此后歷次醫(yī)療改革的金科玉律，“不惜一切代價(jià)壓縮醫(yī)療費(fèi)用”成為之后每一任厚生大臣上臺(tái)宣誓的口號(hào)。
80年代厚生省指責(zé)醫(yī)療行業(yè)中有三分之一是“貪婪村的村長(zhǎng)”，一心追求金錢。在厚生省的推動(dòng)下，社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)追求金錢的價(jià)值觀展開(kāi)猛烈的批評(píng)，甚至一度將藥企利潤(rùn)妖魔化。在媒體醫(yī)療不公的鼓吹下，民眾認(rèn)為醫(yī)療作為民生行業(yè)，不應(yīng)當(dāng)有如此高的利潤(rùn)水平，但其實(shí)當(dāng)時(shí)日本醫(yī)療的利潤(rùn)水平在OECD國(guó)家中僅排名中上游。此后對(duì)醫(yī)療的討伐從醫(yī)藥企業(yè)蔓延至醫(yī)生系統(tǒng)，媒體紛紛展開(kāi)對(duì)醫(yī)生的批判報(bào)道，最終為厚生省的醫(yī)療費(fèi)抑制政策營(yíng)造了極為有利的輿論環(huán)境。
而吉村局長(zhǎng)更是成為這次改革的先鋒，他在日本最家喻戶曉的故事就是，為了說(shuō)服當(dāng)權(quán)派政治家，他不惜藏在首相轎車的后備廂里潛入首相宅邸，竭力推銷自己的醫(yī)藥抑制政策，甚至留下了一句名言“為匡正醫(yī)療費(fèi)的現(xiàn)狀，甘化鬼做蛇”。
當(dāng)時(shí)厚生省公開(kāi)對(duì)社會(huì)宣布，根據(jù)測(cè)算，至2010年日本國(guó)民醫(yī)療總支出將達(dá)到68萬(wàn)億，這幾乎占到此時(shí)日本國(guó)民GDP的30%，該結(jié)果一經(jīng)公布便震動(dòng)全國(guó)。
而在吉村局長(zhǎng)的不斷努力下，1985年時(shí)任首相中曾根康弘終于宣布對(duì)國(guó)民醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行改革，提出在未來(lái)30年盡可能降低醫(yī)院與藥品支出的保健體系改革，其中最著名的一項(xiàng)政策調(diào)整就是，把此前上班族的個(gè)人負(fù)擔(dān)額度從零上調(diào)至10%（厚生省要求調(diào)至20%，但遭到醫(yī)療行業(yè)聯(lián)合反對(duì)，雙方妥協(xié)為10%），而這也為90年代的醫(yī)藥大改革埋下了伏筆。
但你以為厚生省對(duì)于這場(chǎng)改革的目的就如此單純嗎？
由于70年代日本醫(yī)療完全由醫(yī)師協(xié)會(huì)主導(dǎo)，厚生省雖然作為日本衛(wèi)生主管部門，但在“武見(jiàn)醫(yī)療天皇”的威懾下卻難以產(chǎn)生影響，這也讓70年代成為醫(yī)療從業(yè)者最風(fēng)光的時(shí)期，海量的利潤(rùn)都流入了他們的口袋。隨后，借著醫(yī)療費(fèi)亡國(guó)論的輿論影響，社會(huì)輿論開(kāi)始一邊倒地支持厚生省，而厚生省也不斷頒布尺度越來(lái)越大的改革來(lái)回應(yīng)民眾的支持。就是在這個(gè)過(guò)程中，厚生省逐漸取代醫(yī)師協(xié)會(huì)曾經(jīng)的主導(dǎo)地位。
在整個(gè)80年代，相對(duì)充裕的財(cái)政讓厚生省與醫(yī)療行業(yè)的矛盾沒(méi)有再擴(kuò)大，但經(jīng)濟(jì)騰飛總有終結(jié)的時(shí)候。
三、醫(yī)改第一階段：藥品控費(fèi)時(shí)期
1991年是日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的分水嶺，這一年醫(yī)保藥品支出突破驚人的6.5萬(wàn)億，相當(dāng)于全國(guó)GDP的1.5%都用于藥品報(bào)銷。這一數(shù)字不僅震驚了日本政府，更給早已赤字的醫(yī)保體系火上澆油。由于老齡人口增加，當(dāng)時(shí)醫(yī)保資金缺口已達(dá)30%，每年有三分之一的費(fèi)用需政府補(bǔ)貼。厚生省公開(kāi)警告：若不盡快控制藥品支出，十年后醫(yī)保缺口將擴(kuò)大至60%。
最終嚴(yán)重超支的費(fèi)用成為90年代日本醫(yī)藥大改革的導(dǎo)火索。
那么當(dāng)時(shí)為何會(huì)有如此巨額的藥品支出？其一大原因固然是日益增加的老齡人口，但深層次原因卻是已經(jīng)長(zhǎng)達(dá)20年的藥品價(jià)格困局。自70年代實(shí)施全民醫(yī)療以來(lái)，醫(yī)保便對(duì)本國(guó)藥品給予高補(bǔ)貼的扶持政策，這使得民眾既能低價(jià)享受優(yōu)質(zhì)藥品，藥企也有了龐大的收入可供創(chuàng)新研發(fā)，這也是日本短短十余年就能成為醫(yī)藥帝國(guó)的原因。
但高補(bǔ)貼也造成了巨大的藥品回扣與過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。80年代藥品長(zhǎng)期占到醫(yī)保支出的三分之一以上，售賣藥品成為醫(yī)院的主要收入來(lái)源，在這套模式下售賣高價(jià)藥品變得有利可圖，而民眾因?yàn)橐磺薪钥蓤?bào)銷，也對(duì)過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題置若罔聞。當(dāng)時(shí)民眾將其稱為“藥漬現(xiàn)象”，意指藥品多到當(dāng)米飯吃。而泡沫時(shí)期充裕的財(cái)政使得政府也沒(méi)有動(dòng)力解決這一問(wèn)題，政策調(diào)控往往流于形式。
但到了泡沫經(jīng)濟(jì)破裂以后，長(zhǎng)期的巨量藥品支出就成了不得不解決的問(wèn)題了。
1991年底，厚生省為應(yīng)對(duì)不斷擴(kuò)大的國(guó)民醫(yī)保赤字，宣布實(shí)施全面藥品價(jià)格管控政策。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是不論藥品生產(chǎn)與研發(fā)成本，藥品的價(jià)格都必須每?jī)赡陱?qiáng)制下調(diào)。這就是此后讓無(wú)數(shù)藥企難以喘息的梯次降價(jià)改革，而這也成了日本醫(yī)藥改革的開(kāi)始。
起初社會(huì)對(duì)這一政策拍手稱贊，認(rèn)為這有助于緩解醫(yī)保赤字問(wèn)題。但此后降價(jià)幅度卻遠(yuǎn)超預(yù)期，整個(gè)90年代全國(guó)藥品的平均降幅超過(guò)45%。而過(guò)度降價(jià)也被認(rèn)為是后來(lái)嚴(yán)重藥品質(zhì)量危機(jī)的元兇。
當(dāng)時(shí)厚生省為何要對(duì)藥品實(shí)施如此嚴(yán)酷的價(jià)格管控？
其實(shí)除了減少醫(yī)保支出與降低高價(jià)藥使用率以外，還有一大原因是長(zhǎng)期依靠財(cái)政補(bǔ)貼的平價(jià)醫(yī)療體系已經(jīng)難以為繼。自70年代經(jīng)濟(jì)騰飛以來(lái)，日本利用充裕的財(cái)政對(duì)于醫(yī)療進(jìn)行大額補(bǔ)貼。但到了90年代隨著經(jīng)濟(jì)崩潰，這套財(cái)政輸血醫(yī)療的模式走到了盡頭，政府必須面對(duì)在有限的醫(yī)保資金下究竟要犧牲誰(shuí)的問(wèn)題。
如果放棄平價(jià)醫(yī)療體系，必然大幅度增加患者的自費(fèi)成本，而在社會(huì)處于失業(yè)潮的背景下，這會(huì)造成大量民眾因病返貧，激化已經(jīng)十分尖銳的社會(huì)矛盾。而如果堅(jiān)持平價(jià)醫(yī)療，則必須降低醫(yī)療支出。但當(dāng)時(shí)醫(yī)院早已因老齡患者的暴漲處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，一旦降低運(yùn)營(yíng)支出只會(huì)加速醫(yī)療系統(tǒng)的崩潰。因此在民眾和醫(yī)院費(fèi)用都難以調(diào)整的情況下，全力壓縮藥品支出幾乎就是必然的選擇。
更重要的是，日本醫(yī)保是醫(yī)藥行業(yè)的最大買方，享有直接定價(jià)權(quán)。所以無(wú)論從政策的可執(zhí)行性，還是從社會(huì)穩(wěn)定的角度考慮，醫(yī)藥行業(yè)都是最無(wú)奈的承受者。而這也解釋了為何后來(lái)日本藥企將此次改革形容為“被厚生省扼住咽喉的改革”，因?yàn)樗麄儙缀鯖](méi)有反抗余地。從結(jié)果上看這場(chǎng)改革對(duì)保住平價(jià)醫(yī)療體系可謂貢獻(xiàn)巨大。10年間僅通過(guò)降價(jià)一項(xiàng)就為醫(yī)保節(jié)約超過(guò)15萬(wàn)億支出，此后政府未再大幅度提高患者的自費(fèi)比例。可以說(shuō)正是通過(guò)壓縮醫(yī)藥企業(yè)利潤(rùn)，日本的平價(jià)醫(yī)療體系才得以保存。
后來(lái)NHK在其紀(jì)錄片《社保危機(jī)》中也不得不承認(rèn)，即使日本醫(yī)保制度早已問(wèn)題重重，卻依然是社會(huì)最重要的一張安全網(wǎng)。而在90年代經(jīng)濟(jì)崩潰的背景下，恰恰也是這張安全網(wǎng)接住了絕大多數(shù)人的生存底線。
但我們必須承認(rèn)，這場(chǎng)改革也是日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)衰敗的開(kāi)始，由于對(duì)所有藥品都實(shí)施無(wú)差別的降價(jià)，藥企利潤(rùn)被迅速壓縮。至1994年，全行業(yè)利潤(rùn)率跌至不足6%，幾乎與傳統(tǒng)制造業(yè)持平。當(dāng)時(shí)甚至連需要高研發(fā)投入的創(chuàng)新藥企業(yè)利潤(rùn)率都不足10%，而利潤(rùn)的快速下滑使得企業(yè)無(wú)力支撐新藥研發(fā)。要知道90年代是全球從化學(xué)藥向生物醫(yī)藥轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵階段，而日本卻是主要經(jīng)濟(jì)體中罕見(jiàn)的新藥研發(fā)處于負(fù)增長(zhǎng)的國(guó)家。最終研發(fā)投入的不足使日本錯(cuò)失了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)變革的關(guān)鍵期，也為2000年日本生物醫(yī)藥的大潰敗埋下了伏筆。
那么除了藥品降價(jià)，此后日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)還經(jīng)歷了什么？
四、醫(yī)改第二階段：廉價(jià)藥替代時(shí)期
1993年日本經(jīng)濟(jì)再次出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，失業(yè)潮的蔓延使全國(guó)出現(xiàn)大面積醫(yī)保斷繳潮，當(dāng)年斷繳家庭達(dá)到120萬(wàn)戶，國(guó)民醫(yī)保首次出現(xiàn)超千億級(jí)赤字。但更糟糕的是，隨著退休潮的到來(lái)，繳費(fèi)人數(shù)將進(jìn)一步減少，而使用醫(yī)保的人數(shù)卻將持續(xù)增加。當(dāng)時(shí)厚生省預(yù)計(jì)如不盡快壓縮費(fèi)用，最晚到2004年國(guó)民醫(yī)保的赤字金額就將突破一萬(wàn)億，困擾日本社會(huì)此后十余年的社保危機(jī)被正式引爆。
在嚴(yán)峻的壓力下，政府意識(shí)到僅依靠藥品降價(jià)已經(jīng)無(wú)法填補(bǔ)巨額的赤字，醫(yī)療體系急需新的削減方案。于是在當(dāng)年5月召開(kāi)了后來(lái)被認(rèn)為是改變醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)命運(yùn)的21世紀(jì)發(fā)展研討會(huì)。政府在會(huì)上明確了未來(lái)醫(yī)院必須使用更加低價(jià)的藥品。而其中最著名的就是仿制藥替代戰(zhàn)略。
政策推出后，藥企紛紛轉(zhuǎn)向生產(chǎn)更加廉價(jià)的藥物。
從數(shù)據(jù)來(lái)看，改革效果立竿見(jiàn)影。雖然日本在1994年進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，理論上應(yīng)該有更多藥品消耗；但得益于低價(jià)政策的推廣，全國(guó)藥品支出卻處于反常的負(fù)增長(zhǎng)狀態(tài)，至1998年藥品占醫(yī)保總支出甚至下降至不足五分之一。而也正是通過(guò)對(duì)藥費(fèi)的全力壓制，日本成功控制住了醫(yī)保赤字。
但任何政策都有其后果，對(duì)于日本醫(yī)藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，廉價(jià)的藥物政策帶來(lái)的是一場(chǎng)全行業(yè)的惡性內(nèi)卷。得益于80年代醫(yī)藥的黃金十年，繁榮的資本市場(chǎng)培育了超過(guò)1 500家企業(yè)，規(guī)模龐大的藥企成為日本新藥研發(fā)能力的基礎(chǔ)。但隨著他們紛紛放棄創(chuàng)新，轉(zhuǎn)向生產(chǎn)門檻較低的藥物，龐大的藥企數(shù)量就變成了惡性內(nèi)卷的基礎(chǔ)。
松本和男在其撰寫(xiě)的《日本醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展史》中，將當(dāng)時(shí)藥品市場(chǎng)稱為螞蟻地獄，意指這數(shù)千家藥企被困在一個(gè)狹小的空間，為爭(zhēng)奪有限的市場(chǎng)而不斷爭(zhēng)斗。至1996年日本醫(yī)藥行業(yè)利潤(rùn)率只剩下4%，而競(jìng)爭(zhēng)最激烈的仿制藥市場(chǎng)甚至連續(xù)三年都處于全行業(yè)虧損狀態(tài)。
面對(duì)如此殘酷的競(jìng)爭(zhēng)，部分中小藥企無(wú)法承受選擇破產(chǎn)，僅1996年日本就有57家藥企宣布自主廢業(yè)，超過(guò)此前兩年的加總。但比利潤(rùn)下滑更可怕的是飛速惡化的藥品質(zhì)量，由于政府殘酷的降價(jià)政策，即使用優(yōu)質(zhì)的原料也只會(huì)增加成本，卻幾乎無(wú)法提高價(jià)格。
于是，部分藥企為了盈利開(kāi)始使用劣質(zhì)的原料。在此背景下，堅(jiān)持生產(chǎn)品質(zhì)的良心藥企反而會(huì)因成本過(guò)高而面臨虧損，全行業(yè)形成了一種畸形的劣幣驅(qū)逐良幣態(tài)勢(shì)。但劣質(zhì)的原料又怎么能生產(chǎn)出優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品！
藥品質(zhì)量危機(jī)開(kāi)始爆發(fā)。
80年代日本每年報(bào)告的藥物不良反應(yīng)數(shù)量長(zhǎng)期穩(wěn)定在2 000起以下，但到了1996年就已經(jīng)暴漲到1.6萬(wàn)起，由此可見(jiàn)這輪藥品質(zhì)量的惡化之快。事實(shí)上政府并非不知道問(wèn)題的嚴(yán)重性，但為了能夠控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，它們采用了一種近乎放任的態(tài)度。
當(dāng)時(shí)藥物局長(zhǎng)甚至宣稱，不良反應(yīng)本身就是藥物作用的一部分，不能因此就認(rèn)定藥物存在缺陷。厚生省更是表示，民眾之所以不愿意用便宜的藥品，是因?yàn)閷?duì)高價(jià)品牌藥的迷信思想作祟。而這種態(tài)度也為后來(lái)的世紀(jì)丑聞付出了巨額的罰單。
但這項(xiàng)政策獲得了所有人的支持嗎？
五、醫(yī)改第三階段：定額制時(shí)期
這項(xiàng)政策其實(shí)并未得到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持，當(dāng)時(shí)醫(yī)師協(xié)會(huì)帶頭表示反對(duì)，指出推廣廉價(jià)藥物未必能節(jié)約醫(yī)保資金，反而是優(yōu)質(zhì)藥物才能幫助患者更快康復(fù)出院，從而降低長(zhǎng)期醫(yī)療成本。
但隨著一項(xiàng)新政策出臺(tái)，醫(yī)生們反對(duì)的聲音也變得無(wú)力了。1994年厚生省提出對(duì)所有老年患者實(shí)施按照病種定額報(bào)銷的制度，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是醫(yī)保根據(jù)疾病類型設(shè)置固定的報(bào)銷上限，超出部分則由醫(yī)院承擔(dān)。
而這就是造成90年代中后期公立醫(yī)院大面積虧損的醫(yī)保定額制。
雖然該制度最初的目的是通過(guò)對(duì)報(bào)銷金額的限制，避免過(guò)度醫(yī)療情況。然而由于定額制只基于單一病種設(shè)定報(bào)銷上限，未能充分考慮老年群體復(fù)雜的多病種與住院周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，使得實(shí)際治療成本往往超過(guò)限額，醫(yī)院被迫承擔(dān)損失。當(dāng)時(shí)統(tǒng)計(jì)全國(guó)四分之三的公立醫(yī)院都存在一定的虧損現(xiàn)象。
而為了應(yīng)對(duì)嚴(yán)重的虧損問(wèn)題，多數(shù)醫(yī)院不得不要求醫(yī)生盡可能壓縮治療支出，在這種情況下，采用低價(jià)的藥物以降低成本幾乎成了必然的選擇。而這也是為何醫(yī)生群體即使反對(duì)廉價(jià)藥政策，可是在普遍虧損的現(xiàn)實(shí)壓力下，他們也只能被裹挾其中不得不優(yōu)先考慮成本控制。
但這種以低價(jià)為導(dǎo)向的醫(yī)療模式，雖然短期內(nèi)緩解了財(cái)務(wù)壓力，卻是以犧牲醫(yī)療質(zhì)量和患者健康為代價(jià)，而這又進(jìn)一步刺激了本就尖銳的醫(yī)患關(guān)系，為日后更為嚴(yán)重的醫(yī)患沖突埋下了隱患。
事實(shí)上定額制造成的公立醫(yī)院服務(wù)下滑，也通常被認(rèn)為是日本90年代后期私立醫(yī)療產(chǎn)業(yè)爆發(fā)增長(zhǎng)的原因。因?yàn)槊鎸?duì)公立醫(yī)院一切以低價(jià)為先的治療方案，當(dāng)時(shí)的患者只能被動(dòng)接受，而沒(méi)有任何選擇的權(quán)利。
由于對(duì)費(fèi)用的抑制效果過(guò)于明顯，后來(lái)藥品控費(fèi)、定額制與前文提到的新醫(yī)師評(píng)審也經(jīng)常被稱為90年代厚生省的三大改革。
但這一切真的沒(méi)有代價(jià)嗎？
六、藥品危機(jī)時(shí)期
從1996年開(kāi)始，重大的藥品安全事故就以一年一件的頻率沖擊著全日本國(guó)民的神經(jīng)。而其中最著名的當(dāng)數(shù)“綠十字大丑聞”，當(dāng)時(shí)日本最大血制品生產(chǎn)商綠十字公司為壓縮成本，長(zhǎng)期使用未經(jīng)滅活處理的血液原料，導(dǎo)致超過(guò)1 600名患者不幸感染HIV。在案發(fā)時(shí)已經(jīng)有600名患者不幸去世，最終該案以厚生省生物制劑負(fù)責(zé)人松村明仁的被逮捕收?qǐng)?。這就是險(xiǎn)些摧毀整個(gè)日本醫(yī)藥行業(yè)聲譽(yù)的平成艾滋藥害事件。
由于該事件的影響過(guò)于惡劣，F(xiàn)DA甚至一度計(jì)劃停止日本所有的新藥申請(qǐng)。當(dāng)時(shí)全社會(huì)早已對(duì)藥品質(zhì)量深感不滿，綠十字丑聞發(fā)生后，日本民眾對(duì)藥品信心降低至冰點(diǎn)，甚至出現(xiàn)了所謂抵制本土藥品的運(yùn)動(dòng)，大家寧愿自費(fèi)購(gòu)買進(jìn)口高價(jià)藥品也不愿意再使用本土藥。最終在巨大的社會(huì)壓力下，厚生省于1998年首次向全體國(guó)民道歉，并于辦公大樓前立下誓言碑，宣布要盡最大努力確保藥品的安全性。
而隨著碑文落下，90年代的各項(xiàng)政策開(kāi)始迎來(lái)180度的轉(zhuǎn)向。
1998年，政府宣布進(jìn)行藥品大評(píng)價(jià)，全面倒查此前上市的所有非專利藥物，并要求仿制藥重新進(jìn)行一致性實(shí)驗(yàn)。而在這次清查中總計(jì)有400種藥品不符合要求被強(qiáng)制下架，超過(guò)130家藥企在這輪清查中宣布停業(yè)。2000年，厚生省成立DPC制度委員會(huì)，宣布不再在公立醫(yī)院繼續(xù)試點(diǎn)醫(yī)保定額制，這個(gè)在90年代醫(yī)院系統(tǒng)被廣泛使用的制度從此銷聲匿跡。
但即使厚生省出臺(tái)如此多新政，也難以挽回社會(huì)的不信任。從1997年開(kāi)始，本土藥企銷售額出現(xiàn)連續(xù)5年負(fù)增長(zhǎng)，反而是進(jìn)口藥市場(chǎng)每年增長(zhǎng)率超過(guò)10%。這就是日本醫(yī)藥歷史上的大停滯時(shí)期。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在大停滯的5年間，總計(jì)破產(chǎn)企業(yè)超過(guò)300家。而在新藥研發(fā)領(lǐng)域，當(dāng)時(shí)前十大藥企的研發(fā)總和，甚至沒(méi)有超過(guò)美國(guó)輝瑞一家公司。這簡(jiǎn)直讓人難以想象：這還是那個(gè)80年代曾經(jīng)無(wú)比強(qiáng)大的醫(yī)藥帝國(guó)嗎？
2004年，日本厚生勞動(dòng)省發(fā)出痛心疾首的醫(yī)療之問(wèn)，認(rèn)為十年后日本醫(yī)藥研發(fā)產(chǎn)業(yè)將從全球市場(chǎng)消失。而在當(dāng)時(shí)的日本，跨國(guó)藥企的藥品在高端藥品市場(chǎng)占到近80%，本土企業(yè)幾乎失去競(jìng)爭(zhēng)能力。
本章與此前就業(yè)篇的《日本醫(yī)療黑色十年》共同構(gòu)成了日本90年代醫(yī)療崩潰的回顧，分別講述了日本醫(yī)藥與日本醫(yī)生在老齡化與財(cái)政危機(jī)雙重沖擊下的困境。那么如今的日本醫(yī)療是如何重新回到經(jīng)合組織醫(yī)療評(píng)分高位的，這一切就要追溯到21世紀(jì)的兩次改革，也就是著名的“醫(yī)療再生”與“醫(yī)藥復(fù)興”改革。