醫(yī)保，關(guān)系每個參保人的切身利益。黨的二十屆四中全會審議通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十五個五年規(guī)劃的建議》（以下簡稱《建議》），提出“健全多層次醫(yī)療保障體系”“推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌”等系列部署。

如何健全多層次醫(yī)療保障體系？如何讓醫(yī)保改革成果更好惠及群眾健康？新華社記者專訪了國家醫(yī)保局局長章軻。

破解看病難、看病貴問題取得突破性進展

問：“十四五”時期，醫(yī)療保障制度改革如何提升百姓獲得感？

答：黨的十八大以來，全民醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進，參保質(zhì)量明顯提升，人民群眾醫(yī)保獲得感顯著提高。

國家醫(yī)保局持續(xù)推進“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重基本醫(yī)療保障制度進一步鞏固提升。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，普遍開展普通門診統(tǒng)籌和門診慢性病、特殊疾病保障，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。大病保險進一步減負(fù)，城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平在基本醫(yī)?；A(chǔ)上提高10到15個百分點。健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。

以“減負(fù)、提質(zhì)、便民”為導(dǎo)向，多舉措強化保障實效。“十四五”期間，醫(yī)保基金累計支出超13萬億元，惠及近200億就診人次；通過集采、目錄準(zhǔn)入談判、支付方式改革、價格管理等手段，推動醫(yī)療費用回歸合理，讓群眾少花“冤枉錢”；7年來，835種藥品新納入醫(yī)保支付范圍，其中創(chuàng)新藥149種，大約80%的創(chuàng)新藥上市后兩年內(nèi)納入醫(yī)保目錄；優(yōu)化流程，強化服務(wù)，實現(xiàn)更多事項在線辦理。

驅(qū)動醫(yī)療事業(yè)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)雙升級是長遠保障。每年數(shù)萬億元醫(yī)保資金為醫(yī)療事業(yè)注入動力，既保障了患者就醫(yī)，也成為醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的重要支撐，并以戰(zhàn)略購買成功撬動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)的深層次改革；通過優(yōu)化支出方向和結(jié)構(gòu)，加大對創(chuàng)新藥、醫(yī)療器械和服務(wù)項目的支持力度，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)邁上創(chuàng)新驅(qū)動的高質(zhì)量發(fā)展道路，為群眾提供持續(xù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)供給。

經(jīng)過五年努力，我國醫(yī)療保障制度更加成熟定型。基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制，以及醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，為民生保障筑牢了堅實基礎(chǔ)。

科學(xué)謀劃“十五五”醫(yī)保發(fā)展新路徑

問：“十五五”要如何做好與“十四五”工作的銜接與推進？

答：面對人口結(jié)構(gòu)變化、群眾就醫(yī)需求持續(xù)釋放、科學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異等新情況，我們將從四個方面推動醫(yī)保事業(yè)接續(xù)發(fā)展。

一是更加注重強體系、補短板。圍繞構(gòu)建“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，完善基本醫(yī)保制度，創(chuàng)新靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)人員參加基本醫(yī)保方式。完善居民醫(yī)保籌資機制，拓寬籌資渠道，引導(dǎo)慈善等社會力量參與醫(yī)療救助。積極促進商業(yè)健康保險發(fā)展。加大生育支持力度，持續(xù)完善生育保險制度，著力減輕參保人員生育醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。加快推行長期護理保險制度，確立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的制度框架。

二是更加注重促協(xié)同、強賦能。以數(shù)據(jù)和資金為雙引擎，健全“三醫(yī)”協(xié)同機制。將醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用于創(chuàng)新藥研發(fā)，完善醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，強化真實世界研究與醫(yī)保綜合價值評價。建立集采、醫(yī)保支付等改革協(xié)同機制，通過醫(yī)?；痤A(yù)付、即時結(jié)算、直接結(jié)算、預(yù)付金制度重塑資金撥付生態(tài)，支持國產(chǎn)醫(yī)藥產(chǎn)品走向世界。

三是更加注重精管理、優(yōu)服務(wù)。加強醫(yī)保定點管理，全面開展定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置規(guī)劃。加強基金運行管理，暢通部門、行業(yè)間數(shù)據(jù)交換，全方位構(gòu)建基金監(jiān)管框架。打造更高水平醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。充分發(fā)揮全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)作用，推進多層次醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)融合式發(fā)展。

四是更加注重夯基礎(chǔ)、優(yōu)支撐。建設(shè)全民醫(yī)保數(shù)智平臺，推進“人工智能+醫(yī)?！苯ㄔO(shè)應(yīng)用，推動醫(yī)保經(jīng)辦智能化轉(zhuǎn)型，不斷培育和發(fā)展醫(yī)保服務(wù)新場景。健全醫(yī)保法治體系，加快推進《醫(yī)療保障法》立法工作。加強醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，形成科學(xué)合理、層次清晰、協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)保國家標(biāo)準(zhǔn)體系。

充分發(fā)揮醫(yī)保在三醫(yī)協(xié)同中的牽引作用

問：《建議》要求“健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機制”，醫(yī)保將從哪些方面深化改革？

答：國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央決策部署，充分發(fā)揮醫(yī)保牽引作用，深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理。

進一步深化醫(yī)保支付改革。聚焦重點領(lǐng)域完善制度設(shè)計，以總額預(yù)算為統(tǒng)領(lǐng)、價值付費為導(dǎo)向、數(shù)據(jù)驅(qū)動為支撐，統(tǒng)籌推進住院與門診、本地與異地支付方式改革。優(yōu)化結(jié)余資金使用政策，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵發(fā)展，樹立合理薪酬分配導(dǎo)向。支持基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，推進優(yōu)質(zhì)資源下沉，將符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點，提高基層醫(yī)?；鹗褂谜急取?/p>

進一步深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。加強醫(yī)藥真實世界數(shù)據(jù)收集與研究應(yīng)用，開展醫(yī)療服務(wù)價格改革試點總結(jié)評估，全面總結(jié)醫(yī)療服務(wù)價格改革試點經(jīng)驗，為全面推開醫(yī)療服務(wù)價格改革做好充分準(zhǔn)備。全面完成立項指南編制、對接落地工作。

進一步完善醫(yī)保目錄管理。組織藥品醫(yī)保綜合價值評價，動態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)化工作規(guī)則和程序，建立支持真創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新的鮮明導(dǎo)向。全面落實商保創(chuàng)新藥目錄和相關(guān)政策措施。完善醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目管理。研究制定全國統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。

進一步加速基金清算結(jié)算改革、加強醫(yī)藥價格監(jiān)測。目前，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)已全部實現(xiàn)醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算，我們將進一步提高醫(yī)?；鹗褂眯剩掷m(xù)擴大即時結(jié)算資金規(guī)模和醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍，持續(xù)加快醫(yī)保資金撥付。加快實現(xiàn)職工基本醫(yī)保個人賬戶跨省共濟使用，支持近親屬就醫(yī)購藥、參保繳費。動態(tài)更新維護藥品價格和醫(yī)療服務(wù)價格“一覽表”。

全民醫(yī)療保障制度改革將持續(xù)推進

問：《建議》提出，要健全多層次醫(yī)療保障體系，推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，優(yōu)化藥品集采、醫(yī)保支付和結(jié)余資金使用政策。未來將如何落實？

答：“十五五”期間，國家醫(yī)保局將推動形成各類保障制度邊界清晰、銜接互補、功能協(xié)同的綜合保障格局。完善全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建成以全人群健康數(shù)據(jù)要素為核心的基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施，為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供基礎(chǔ)性、戰(zhàn)略性支撐。同時，提升基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等的保障功能，支持引導(dǎo)商業(yè)健康保險、慈善、工會等有序發(fā)展、不斷壯大。

在推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌方面，目前，全國已有20個省份推進省級統(tǒng)籌。日前，國務(wù)院常務(wù)會進一步部署推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，指出推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌是健全全民醫(yī)保制度的重要舉措，有利于更好發(fā)揮保險互助共濟優(yōu)勢，增強醫(yī)保制度保障能力。要求指導(dǎo)各地因地制宜分類施策，合理確定省級統(tǒng)籌的基金管理模式，提高基金使用效率。

在定點醫(yī)藥資源配置方面，我們將指導(dǎo)各試點地區(qū)因地制宜，使定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置布局持續(xù)優(yōu)化、結(jié)構(gòu)更加科學(xué)。2025年4月，全國范圍內(nèi)遴選54個統(tǒng)籌地區(qū)開展試點，形成可推廣復(fù)制的經(jīng)驗做法，2026年擬根據(jù)試點工作情況適時全面推開。

在完善醫(yī)保支付政策方面，“十五五”時期，我們將持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，加強總額預(yù)算管理，完善病種付費核心要素測算，合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，抓實抓好結(jié)余留用激勵機制落地，更有力地支持管理規(guī)范、服務(wù)高效的醫(yī)療機構(gòu)。

在推進即時結(jié)算改革擴圍增效方面，“十五五”時期國家醫(yī)保局將繼續(xù)多措并舉，持續(xù)擴大即時結(jié)算基金和醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍，賦能醫(yī)藥機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。加快基金清算，加大向定點醫(yī)療機構(gòu)基金預(yù)付的力度，推進參保人就醫(yī)“一碼支付”“移動支付”和“信用支付”。

在持續(xù)優(yōu)化藥品集采方面，國家醫(yī)保局將常態(tài)化制度化推進集采工作，切實提升國家和地方規(guī)范組織醫(yī)藥集采的水平。加快推進醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，推進集采藥品進基層醫(yī)療機構(gòu)、進民營醫(yī)療機構(gòu)、進零售藥店。持續(xù)優(yōu)化集采措施，更加注重臨床實際需求，更加注重質(zhì)量和供應(yīng)保障，讓群眾用藥更放心安心。

來源：新華社

江蘇醫(yī)械圈評論

新華社專訪國家醫(yī)保局局長傳遞出這些重磅信息將對耗材廠家和經(jīng)銷商產(chǎn)生影響：

1、集中采購規(guī)則持續(xù)優(yōu)化：

集采常態(tài)化、制度化。規(guī)則優(yōu)化，防止非理性“內(nèi)卷”和“唯低價論”，更注重質(zhì)量和供應(yīng)保障。建立集采與醫(yī)保支付的協(xié)同機制。企業(yè)中選價格和利潤空間將更趨合理。

2、明確支持“真創(chuàng)新”與“差異化創(chuàng)新”：

完善醫(yī)保目錄管理，動態(tài)調(diào)整醫(yī)用耗材目錄，建立支持創(chuàng)新的鮮明導(dǎo)向。通過支付結(jié)構(gòu)優(yōu)化，為創(chuàng)新產(chǎn)品騰出空間。真正具備臨床價值的創(chuàng)新產(chǎn)品，有望更快進入醫(yī)保并獲得回報。

3、加速支付與結(jié)算方式改革

推進醫(yī)保基金與企業(yè)直接結(jié)算，加快資金撥付。深化以價值為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）。極大改善企業(yè)現(xiàn)金流。支付改革引導(dǎo)臨床使用更具“性價比”的產(chǎn)品，企業(yè)需重新評估產(chǎn)品線價值。

生產(chǎn)企業(yè)可以考慮從以下幾個方向調(diào)整戰(zhàn)略：

· 重新審視研發(fā)管線：加大對真正具有臨床差異化價值創(chuàng)新產(chǎn)品的投入，這是應(yīng)對集采和獲取政策支持的核心。

· 積極參與并適應(yīng)新規(guī)則：關(guān)注并參與國家與地方集采，同時利用規(guī)則優(yōu)化爭取合理利潤。密切關(guān)注直接結(jié)算等政策在當(dāng)?shù)氐穆涞亍?/p>

· 探索多元化市場策略：在穩(wěn)固國內(nèi)市場的同時，積極布局海外市場。同時，可考慮拓展基層醫(yī)療、民營醫(yī)院等賽道。

對于經(jīng)銷商來說帶量產(chǎn)品可以維持企業(yè)生存，發(fā)展就選真創(chuàng)新產(chǎn)品，未來帶量產(chǎn)品也將覆蓋民營醫(yī)院，大數(shù)據(jù)背景下，跟著政策走，“吃肉又喝酒”。

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特別關(guān)注：

骨科神外又一耗材骨科神外又一耗材帶量啟動，價格聯(lián)動專家談判全國覆蓋