“你這屬于操作不當(dāng)，不屬于意外，不能賠付?！痹S多人在理賠時聽到這樣的答復(fù)，第一反應(yīng)往往是錯愕：明明是一場突如其來的事故，為何在保險(xiǎn)公司眼中，就變成了“非意外”？這背后，正是雙方對“意外”一詞的認(rèn)知鴻溝。

去年張女士在家擦玻璃時，從梯子上摔下來，結(jié)果腰椎骨折，3.5萬的醫(yī)療費(fèi)，一分錢賠償都沒拿到，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司說“自身過失不算意外”。

今天，我們就通過張女士的真實(shí)案例，看看“意外”的定義到底誰說了算，又該如何用法律把定義權(quán)搶回來，拿到本該屬于自己的賠償。

案情簡介

2023年4月的一個周末，張女士想著家里窗戶積了灰，搬來人字梯，準(zhǔn)備擦一擦高處的玻璃。

她踩著梯子往中間挪動，伸手去夠窗外的時候，腳下沒踩穩(wěn)，整個人順著梯子就往下滑，后腰“砰”一下重重砸到地板上。

張女士頓時疼得都站不住，家人趕忙送她去醫(yī)院做檢查，一查是腰椎壓縮性骨折，手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)共計(jì)花費(fèi)3.5萬。

張女士突然想起前年買過一份保額20萬的個人意外傷害保險(xiǎn)，趕忙把病歷、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、診斷證明等準(zhǔn)備齊全，向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請。

原以為能順利拿到賠償，誰承想等了十來天，收到的卻是《拒賠通知書》，理由看似“專業(yè)”：“經(jīng)核查您這事故是因自己操作不當(dāng)（沒扶穩(wěn)梯子）而發(fā)生的，不屬于保險(xiǎn)條款里所說的‘外來突發(fā)意外’，而且條款明明白白寫著‘非自身過失’才在保障范圍內(nèi)，所以不給賠?！?/p>

張女士又氣又委屈：“我怎么會故意摔下來，擦玻璃時沒踩穩(wěn)，這不就是突然發(fā)生的意外嗎？”

她好幾回打電話給保險(xiǎn)公司的客服，對方不是拿“條款規(guī)定”來扯就是讓她“自己去看合同”，死活不松口。

手握冰冷的拒賠通知和厚厚的醫(yī)療單據(jù)，張女士陷入了深深的無助。在朋友的推薦下，她找到我，希望能從法律層面弄明白：究竟什么情況才算法律意義上的"意外"，自己的遭遇又是否符合理賠條件。

何帆律師解讀

面對張女士的案件，我首先需要厘清兩個關(guān)鍵問題：保險(xiǎn)公司將"自身過失"排除在意外之外的做法是否合法？"意外"的定義權(quán)到底屬于保險(xiǎn)公司，還是應(yīng)當(dāng)基于社會公眾的普遍認(rèn)知？

想要解答這兩個問題，需要跳出保險(xiǎn)公司的“條款陷阱”，回歸法律規(guī)定還有司法實(shí)踐。這也是張女士陷入理賠困境的根源，更是幫她奪回“意外”定義權(quán)的關(guān)鍵。

首先要明確的是，《保險(xiǎn)法》與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對"意外"有明確的四要件定義：外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的。值得注意的是，這四個要件中從未包含"排除自身過失"。換言之，即使被保險(xiǎn)人存在輕微過失，只要事件同時滿足四項(xiàng)法定特征，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為意外事故。法律的真義在于保障非故意的風(fēng)險(xiǎn)，而非苛求絕對的完美行為。

保險(xiǎn)公司在其條款中加入“非自身過失”的限制，從本質(zhì)上來說，是在擴(kuò)大免責(zé)的范圍，這可是典型的“格式條款”。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，當(dāng)保險(xiǎn)公司與投保人、被保險(xiǎn)人或受益人對格式條款的理解發(fā)生爭議時，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

張女士擦玻璃時從梯子滑落，顯然符合“突發(fā)的、非本意的、外來的”（梯子滑動是外部因素），即便有“未扶穩(wěn)”的輕微過失，也不能否定“意外”的本質(zhì)保險(xiǎn)公司拿“自身過失”拒賠，就是在曲解“意外”的定義違背了法律規(guī)定的解釋原則。

我以前在法院擔(dān)任過員額法官，在審判一線審理過數(shù)十起"意外"定義爭議案件，深諳法院的裁判邏輯：判斷是否構(gòu)成"意外"，采用的是普通人的通常認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)，而非保險(xiǎn)公司基于專業(yè)條款的嚴(yán)苛解釋。

在張女士的案件中，更關(guān)鍵的是保險(xiǎn)公司有沒有盡到“提示說明義務(wù)”。

依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，對于“非自身過失才賠”這類擴(kuò)大免責(zé)范圍的條款，保險(xiǎn)公司需在投保時以加粗、標(biāo)紅等醒目方式予以提示，并且要用口頭或書面形式將“何為自身過失”“過失引發(fā)的意外緣何不賠”闡釋清楚；若未做到，此條款則屬無效。

我查看了張女士的保單，發(fā)現(xiàn)“非自身過失”的約定隱藏在“意外定義”的小字注釋之中，既未加粗也未標(biāo)紅；張女士稱，投保時業(yè)務(wù)員跟她說“意外受傷都能賠”，根本未提及“自身過失不賠”，這表明保險(xiǎn)公司不但曲解“意外”定義且未履行提示說明義務(wù)，那拒賠的理由從一開始便不成立。

在幫張女士維權(quán)的過程中，我們重點(diǎn)做了兩件事：一是依據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，主張“意外”應(yīng)按普通人認(rèn)知解釋，輕微過失不排除意外屬性；二是指出保險(xiǎn)公司未提示“非自身過失”條款該限制無效。

在充分的證據(jù)和明確的法律規(guī)定面前，保險(xiǎn)公司最終承認(rèn)其拒賠理由不成立，全額支付了張女士3.5萬元醫(yī)療費(fèi)用。

"意外"的認(rèn)定應(yīng)以社會普遍共識為基礎(chǔ)，只要滿足"外來、突發(fā)、非本意、非疾病"四要素即構(gòu)成意外。保險(xiǎn)公司單方增設(shè)"無自身過失"要求缺乏依據(jù)，若未盡到免責(zé)條款提示義務(wù)，其拒賠主張更難以成立。維權(quán)關(guān)鍵在于依法爭取對條款的合理解釋。

類似案例

不過，也不是所有“自身過失導(dǎo)致的事故”，保險(xiǎn)公司都會敗訴。我之前在判決文書上看過一個案例，結(jié)果就與張女士案完全不同，這也能幫大家更加明確“過失”的邊界。

在那個案子當(dāng)中，被保人李先生明知道自家梯子的橫檔有裂縫，可是沒進(jìn)行修復(fù)就用它來換燈泡，最后梯子斷了，讓他摔得挺嚴(yán)重。

申請意外險(xiǎn)理賠時，保險(xiǎn)公司以“故意使用有故障的工具，屬重大過失”拒賠。

法院審理后認(rèn)為，李先生明知梯子有問題還使用，屬于“對自身安全的重大漠視”，已超出“輕微過失”范疇不符合“非本意”的意外要件，最終支持了保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

同樣是“從梯子上摔落”，為什么結(jié)果差這么多？

關(guān)鍵在于對"過失程度"的法律界定：張女士的疏忽屬于一般過失，是常人難免的疏忽；而李先生明知工具存在隱患仍繼續(xù)使用，則構(gòu)成重大過失，相當(dāng)于對風(fēng)險(xiǎn)的放任。二者在法律評價和理賠結(jié)果上存在本質(zhì)區(qū)別。

這也意味著，法律一方面會去維護(hù)被保險(xiǎn)人的權(quán)益，不會讓保險(xiǎn)公司拿“輕微過失”來拒賠；另一方面也不會放任“重大過失”引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，始終在“保障”和“安全責(zé)任”中間找尋平衡。

結(jié)語

“意外”的認(rèn)定絕非保險(xiǎn)公司的單方特權(quán)，它應(yīng)基于社會大眾的常識理解，而非晦澀的條款文字。張女士的案例表明，當(dāng)保險(xiǎn)公司以“非意外”為由拒賠時，往往是為減少賠付尋找借口。掌握基本法律邏輯，就能突破保險(xiǎn)公司的專業(yè)壁壘，爭取到應(yīng)有的賠償。

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