醫(yī)保信息平臺(tái)所收集存儲(chǔ)的海量真實(shí)世界數(shù)據(jù)（RWD）是一座價(jià)值不可估量的寶庫(kù)，通過(guò)對(duì)這些真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行有針對(duì)性的分析、挖掘、提煉，進(jìn)而形成一系列有價(jià)值的真實(shí)世界證據(jù)（RWE），對(duì)于推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展無(wú)疑有著十分重要的戰(zhàn)略意義。

以藥品醫(yī)保準(zhǔn)入決策為例，通過(guò)挖掘醫(yī)保真實(shí)世界數(shù)據(jù)，形成支持藥品醫(yī)保準(zhǔn)入的真實(shí)世界證據(jù)，將在醫(yī)保準(zhǔn)入的決策過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要且不可替代的關(guān)鍵性作用。因此，分析從RWD到RWE所面臨的挑戰(zhàn)以及探尋從RWD到RWE的轉(zhuǎn)化路徑，就不僅必要，也非常重要。

一、從RWD向RWE轉(zhuǎn)化面臨的挑戰(zhàn)

將醫(yī)保真實(shí)世界數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為真實(shí)世界證據(jù)，并將其應(yīng)用到醫(yī)保目錄準(zhǔn)入決策之中，這項(xiàng)工作目前還處于探索階段，因此也面臨著不少挑戰(zhàn)。

（一）數(shù)據(jù)質(zhì)量不高且呈現(xiàn)為碎片化狀態(tài)

與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)采集規(guī)范不同，真實(shí)世界數(shù)據(jù)多為日常診療中的常規(guī)記錄，易出現(xiàn)數(shù)據(jù)不完整、不準(zhǔn)確等問(wèn)題。這些缺陷會(huì)直接降低真實(shí)世界證據(jù)的可靠性，進(jìn)而影響醫(yī)保對(duì)藥品臨床價(jià)值的判斷。

另外，真實(shí)世界數(shù)據(jù)來(lái)源廣泛，涵蓋電子病歷、醫(yī)保結(jié)算記錄、醫(yī)院藥房數(shù)據(jù)等，但這些數(shù)據(jù)分散在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部門(mén)，各機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)不同，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)格式、指標(biāo)定義也存在差異，無(wú)疑提高了數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向整合形成完整證據(jù)鏈條、進(jìn)而支撐醫(yī)保決策的難度。

特別是，部分?jǐn)?shù)據(jù)僅覆蓋特定地區(qū)或人群，如僅集中于三甲醫(yī)院，而缺乏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，從而難以體現(xiàn)藥品在全人群中的應(yīng)用價(jià)值，而醫(yī)保目錄需兼顧不同層級(jí)醫(yī)療場(chǎng)景，這使得數(shù)據(jù)相關(guān)性難以滿足決策需求。

（二）從數(shù)據(jù)到證據(jù)的轉(zhuǎn)化通路并不通暢

醫(yī)保系統(tǒng)雖已積累了海量參保信息、結(jié)算記錄等真實(shí)世界數(shù)據(jù)，但大多停留在基礎(chǔ)信息層面，缺乏成熟的轉(zhuǎn)化機(jī)制。

一方面，真實(shí)世界研究的分析方法尚未統(tǒng)一，不同研究團(tuán)隊(duì)可能采用不同的統(tǒng)計(jì)模型和分析邏輯，導(dǎo)致同一藥品的研究結(jié)論存在差異，醫(yī)保部門(mén)難以判斷何種證據(jù)更具有參考價(jià)值；

另一方面，目前缺乏將碎片化數(shù)據(jù)整合為決策證據(jù)鏈的流程規(guī)范，大量數(shù)據(jù)未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的清洗、整理、驗(yàn)證和分析，無(wú)法有效轉(zhuǎn)化為醫(yī)保目錄準(zhǔn)入所需的藥品臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值等核心證據(jù)，阻礙了其在決策中的落地。

（三）適配醫(yī)保需求的評(píng)價(jià)體系尚不完善

藥監(jiān)部門(mén)評(píng)估新藥更多側(cè)重于安全性和有效性，而醫(yī)保部門(mén)則更關(guān)注藥品的綜合價(jià)值，包括臨床獲益、醫(yī)保基金承受能力等。部分附條件批準(zhǔn)的創(chuàng)新藥，其真實(shí)世界證據(jù)多聚焦療效，缺乏對(duì)醫(yī)療成本、醫(yī)保基金支出影響等經(jīng)濟(jì)性的系統(tǒng)評(píng)估。一些抗腫瘤藥、罕見(jiàn)病用藥，雖能延長(zhǎng)患者生存期，但價(jià)格高昂，其真實(shí)世界中的成本-效益比數(shù)據(jù)不足，臨床價(jià)值與經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)估失衡，讓醫(yī)保在準(zhǔn)入定價(jià)時(shí)難以平衡患者獲益與基金壓力。

另外，對(duì)于填補(bǔ)臨床空白的創(chuàng)新藥，真實(shí)世界證據(jù)往往難以精準(zhǔn)量化其創(chuàng)新性?xún)r(jià)值。這類(lèi)藥品通常無(wú)同類(lèi)競(jìng)品，無(wú)法通過(guò)對(duì)照研究明確其額外臨床獲益，而醫(yī)保談判中若僅依靠專(zhuān)家主觀經(jīng)驗(yàn)評(píng)估，易導(dǎo)致藥品要么被拒準(zhǔn)入，要么被大幅降價(jià)，既打擊藥企創(chuàng)新積極性，也可能讓醫(yī)保錯(cuò)失有價(jià)值的藥品。

（四）相關(guān)配套機(jī)制以及多方適配性不足

目前，統(tǒng)一規(guī)范的真實(shí)世界證據(jù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保領(lǐng)域尚處于起步階段。哪些真實(shí)世界數(shù)據(jù)可用于醫(yī)保準(zhǔn)入、證據(jù)需達(dá)到何種質(zhì)量等級(jí)、不同類(lèi)型藥品的證據(jù)要求等均不明確，導(dǎo)致醫(yī)保部門(mén)在使用相關(guān)證據(jù)時(shí)持謹(jǐn)慎態(tài)度，難以形成穩(wěn)定的決策依據(jù)。

另外，部門(mén)之間以及部門(mén)與企業(yè)之間的協(xié)同不足。目前，醫(yī)保與藥監(jiān)部門(mén)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制尚不健全，雙方數(shù)據(jù)的共享互通還存在許多壁壘，無(wú)法實(shí)現(xiàn)藥品從上市到醫(yī)保準(zhǔn)入的全鏈條證據(jù)銜接。同時(shí)，醫(yī)藥企業(yè)在提供真實(shí)世界證據(jù)時(shí)普遍存在顧慮，部分企業(yè)擔(dān)心數(shù)據(jù)披露影響商業(yè)利益，而醫(yī)保部門(mén)對(duì)企業(yè)提交的證據(jù)核查缺乏高效手段，且對(duì)于納入醫(yī)保后藥品的后續(xù)數(shù)據(jù)反饋機(jī)制尚不完善，難以動(dòng)態(tài)追蹤藥品實(shí)際價(jià)值，增加了醫(yī)?；鸬闹Ц讹L(fēng)險(xiǎn)。

部分新藥進(jìn)入醫(yī)保后，真實(shí)世界臨床效果并未達(dá)到預(yù)期，而醫(yī)保準(zhǔn)入時(shí)難以通過(guò)有限證據(jù)預(yù)判此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)。此外，隨著創(chuàng)新藥數(shù)量增多，醫(yī)保基金支付壓力持續(xù)增大，如何通過(guò)真實(shí)世界證據(jù)預(yù)判藥品納入醫(yī)保目錄后的基金消耗規(guī)模，從而制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，成為一大挑戰(zhàn)；若評(píng)估不當(dāng)，可能造成基金浪費(fèi)或藥品可及性不足等問(wèn)題。

二、提升RWE質(zhì)量需多方協(xié)同發(fā)力

提升真實(shí)世界證據(jù)質(zhì)量需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、監(jiān)管與醫(yī)保部門(mén)、技術(shù)服務(wù)商等多方協(xié)同，從數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、研究規(guī)范、技術(shù)支撐、機(jī)制保障等方面共同發(fā)力。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為患者診療數(shù)據(jù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)的重要生產(chǎn)方，其數(shù)據(jù)質(zhì)量對(duì)作為醫(yī)保決策所依憑的數(shù)據(jù)證據(jù)的質(zhì)量有著直接影響，正因?yàn)槿绱?，?guī)范數(shù)據(jù)生產(chǎn)，夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，就具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

首先，按照國(guó)家統(tǒng)一的診療編碼、指標(biāo)定義規(guī)范電子病歷、檢查檢驗(yàn)、醫(yī)保清單等數(shù)據(jù)記錄，確保數(shù)據(jù)格式、核心字段等與國(guó)家所要求的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范相統(tǒng)一。

另外，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量管控體系，設(shè)置專(zhuān)人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)清洗、整理、校驗(yàn)等工作，及時(shí)補(bǔ)全缺失信息、修正錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，明確數(shù)據(jù)錄入、審核的責(zé)任鏈條。

還有就是擴(kuò)大數(shù)據(jù)覆蓋范圍。整合門(mén)診、住院、慢病管理、基層診療等全場(chǎng)景數(shù)據(jù)，納入患者長(zhǎng)期隨訪、合并用藥、不良反應(yīng)等關(guān)鍵信息，提升數(shù)據(jù)的完整性和全面性。

（二）醫(yī)藥企業(yè)要規(guī)范研發(fā)設(shè)計(jì)與執(zhí)行

首先是要明確研究目的與核心指標(biāo)。結(jié)合醫(yī)保準(zhǔn)入需求，在研究設(shè)計(jì)階段就將臨床有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等關(guān)鍵維度考慮其中。

其次是要遵循真實(shí)世界研究技術(shù)規(guī)范。合理選擇對(duì)照人群、樣本量，避免統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)偏倚，必要時(shí)可考慮引入第三方機(jī)構(gòu)參與設(shè)計(jì)與監(jiān)查。

第三則是要加強(qiáng)數(shù)據(jù)溯源管理。確保研究數(shù)據(jù)可追溯、可核查，主動(dòng)公開(kāi)研究方案與分析方法，提升證據(jù)透明度。

（三）相關(guān)部門(mén)需建立規(guī)范與協(xié)同機(jī)制

包括醫(yī)保和藥監(jiān)在內(nèi)的相關(guān)部門(mén)應(yīng)聯(lián)合制定醫(yī)保領(lǐng)域真實(shí)世界研究應(yīng)用規(guī)范。明確可用于準(zhǔn)入決策的數(shù)據(jù)來(lái)源、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)等級(jí)要求及分析評(píng)價(jià)指南。

其次是要打通醫(yī)保、藥監(jiān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)壁壘，搭建跨部門(mén)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)藥品上市后臨床應(yīng)用、醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)的安全共享和互聯(lián)互通。

另外則是要組建多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，建立證據(jù)審核與反饋機(jī)制，對(duì)提交的真實(shí)世界證據(jù)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，同時(shí)向相關(guān)方反饋?zhàn)C據(jù)不足之處，為后續(xù)研究?jī)?yōu)化工作提供指導(dǎo)。

（四）信息服務(wù)商要強(qiáng)化技術(shù)支撐能力

信息技術(shù)服務(wù)商應(yīng)充分利用人工智能、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，開(kāi)發(fā)高效的數(shù)據(jù)清洗與整理工具，實(shí)現(xiàn)碎片化數(shù)據(jù)的自動(dòng)化處理，進(jìn)而提升數(shù)據(jù)處理效率與準(zhǔn)確性。

另外，可考慮將合規(guī)的統(tǒng)計(jì)模型與算法模塊內(nèi)置在醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)院的His系統(tǒng)之中，通過(guò)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的研究分析平臺(tái)，降低研究設(shè)計(jì)與分析的技術(shù)門(mén)檻，減少方法學(xué)差異。

當(dāng)然，在具體實(shí)施過(guò)程中還要切實(shí)加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)，通過(guò)采用加密存儲(chǔ)、權(quán)限管控、去標(biāo)識(shí)等技術(shù)手段，在保證安全的前提下，為真實(shí)世界數(shù)據(jù)的使用和研究提供技術(shù)支持。

三、推進(jìn)RWE在醫(yī)保決策中的應(yīng)用

結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域真實(shí)世界研究的應(yīng)用現(xiàn)狀，以及醫(yī)保部門(mén)在這方面開(kāi)展的實(shí)踐探索，RWE在醫(yī)保準(zhǔn)入決策中的應(yīng)用還需要著重從提升數(shù)據(jù)質(zhì)量、規(guī)范證據(jù)使用、拓寬應(yīng)用場(chǎng)景、強(qiáng)化多方協(xié)同等方面發(fā)力。

（一）打通數(shù)據(jù)融合與安全雙重關(guān)卡

以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)為基礎(chǔ)，進(jìn)一步細(xì)化數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，加速推進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化整合，將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等進(jìn)行深度融合，對(duì)疾病診斷、藥品編碼、診療項(xiàng)目、醫(yī)保清單等進(jìn)行最小顆粒度的標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化處理，解決數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一的問(wèn)題。同時(shí)，擴(kuò)大數(shù)據(jù)覆蓋范圍，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、罕見(jiàn)病診療中心等特殊場(chǎng)景數(shù)據(jù)納入收集范圍，補(bǔ)齊當(dāng)前數(shù)據(jù)覆蓋短板。

在此基礎(chǔ)上，建立數(shù)據(jù)分級(jí)使用機(jī)制，筑牢數(shù)據(jù)安全與隱私防線，對(duì)涉及患者隱私的敏感數(shù)據(jù)采用去標(biāo)識(shí)化、加密存儲(chǔ)等技術(shù)處理。同時(shí)，明確數(shù)據(jù)調(diào)用權(quán)限，僅允許合規(guī)研究項(xiàng)目在備案后獲取所需數(shù)據(jù)，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)使用全程追溯，避免數(shù)據(jù)泄露或?yàn)E用，平衡數(shù)據(jù)開(kāi)放利用與隱私保護(hù)的矛盾。

（二）規(guī)范證據(jù)生成與臨床應(yīng)用流程

可考慮由醫(yī)保部門(mén)牽頭聯(lián)合臨床、統(tǒng)計(jì)、藥學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜?，出臺(tái)針對(duì)醫(yī)保決策的真實(shí)世界研究技術(shù)規(guī)范，制定專(zhuān)項(xiàng)應(yīng)用指南，明確不同類(lèi)型醫(yī)藥產(chǎn)品的研究設(shè)計(jì)要求、核心評(píng)價(jià)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)分析方法等。

再有就是構(gòu)建證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制。參考循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)思路，劃分真實(shí)世界證據(jù)的等級(jí)。比如，將多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪的研究證據(jù)列為高等級(jí)，優(yōu)先作為醫(yī)保準(zhǔn)入、支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的依據(jù)；對(duì)小樣本、短期觀察的證據(jù)劃為低等級(jí)，僅作為輔助參考，讓醫(yī)保部門(mén)清晰判斷證據(jù)的可靠程度。

（三）拓寬證據(jù)研究與實(shí)際應(yīng)用場(chǎng)景

首先是要將真實(shí)世界證據(jù)研究覆蓋醫(yī)保決策的全環(huán)節(jié)。在準(zhǔn)入環(huán)節(jié)，用真實(shí)世界證據(jù)補(bǔ)充隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的不足，比如對(duì)罕見(jiàn)病藥，通過(guò)真實(shí)世界數(shù)據(jù)證明其在小眾人群中的療效與價(jià)值，助力其納入醫(yī)保；在支付環(huán)節(jié)，依據(jù)真實(shí)世界中藥品的實(shí)際使用率、并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)；在目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整環(huán)節(jié)，通過(guò)研究識(shí)別出療效未達(dá)到預(yù)期、性?xún)r(jià)比較低的藥品，為其調(diào)出醫(yī)保目錄提供依據(jù)。

其次是要擴(kuò)大醫(yī)保藥品綜合價(jià)值全流程評(píng)價(jià)試點(diǎn)。在借鑒十一省市開(kāi)展真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品開(kāi)展上市前早期價(jià)值評(píng)估、上市后準(zhǔn)入前綜合評(píng)價(jià)、準(zhǔn)入后再評(píng)價(jià)的全流程研究。對(duì)附條件批準(zhǔn)的創(chuàng)新藥，通過(guò)準(zhǔn)入后的真實(shí)世界研究驗(yàn)證其療效和價(jià)值，作為后續(xù)價(jià)格調(diào)整或目錄保留的關(guān)鍵依據(jù)。

（四）多方協(xié)同提升決策質(zhì)量與效率

通過(guò)搭建跨部門(mén)協(xié)作平臺(tái)，建立醫(yī)保、藥監(jiān)、衛(wèi)健等部門(mén)的常態(tài)化溝通機(jī)制，實(shí)現(xiàn)研究數(shù)據(jù)互通、研究結(jié)論共享。比如，藥監(jiān)部門(mén)的藥品上市后真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)可直接同步至醫(yī)保部門(mén)，作為醫(yī)保準(zhǔn)入的參考；醫(yī)保部門(mén)的支付數(shù)據(jù)也可為藥監(jiān)部門(mén)的藥品再評(píng)價(jià)提供支撐，減少重復(fù)研究。

其次是加強(qiáng)醫(yī)藥企業(yè)與科研機(jī)構(gòu)的合作聯(lián)動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)在產(chǎn)品研發(fā)階段就貼合醫(yī)保需求設(shè)計(jì)真實(shí)世界研究，將經(jīng)濟(jì)性、長(zhǎng)期安全性等醫(yī)保關(guān)注指標(biāo)納入研究范疇。同時(shí)，鼓勵(lì)科研機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)合作開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)課題研究，為醫(yī)保政策優(yōu)化提供精準(zhǔn)證據(jù)，形成“研究-決策-反饋-優(yōu)化”的閉環(huán)。

作者 | 蔡海清 江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長(zhǎng)，原一級(jí)調(diào)研員

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 符媚茹 何作為

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