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對于高血壓合并頸動脈中-重度狹窄的患者，降壓治療應(yīng)兼顧患者腦供血、耐受程度等情況進行個體化設(shè)定。

撰文丨呂雄

對于高血壓合并頸動脈中-重度狹窄的患者，降壓治療應(yīng)兼顧患者腦供血、耐受程度等情況進行個體化設(shè)定。因此盡早發(fā)現(xiàn)及干預(yù)對延緩甚至逆轉(zhuǎn)血管損傷進展，從而預(yù)防心腦血管事件發(fā)生具有重要意義 [ 1 ] 。

高血壓對頸動脈血管損害如何評估[1]？

高血壓對頸動脈血管損害的評估項目主要包含兩類：血管結(jié)構(gòu)評估和血管功能評估，具體的評估項目、推薦級別及診斷標準見下表。

表：高血壓對頸動脈血管損害的評估項目、推薦級別與診斷標準

頸部大血管狹窄患者降壓治療后會增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險嗎？

頸動脈閉塞外科研究（COSS）對91例癥狀性頸動脈閉塞和低血流動力性腦缺血且未接受手術(shù)治療的患者進行了分析，比較平均血壓≤130/85 mmHg或血壓更高組之間同側(cè)缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險，結(jié)果顯示，血壓＞130/80 mmHg患者同側(cè)腦缺血復(fù)發(fā)比例更高，提示降低血壓可能會降低此類患者腦缺血復(fù)發(fā)的風(fēng)險 [ 2 ] 。

椎動脈血流評估短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和卒中風(fēng)險（VERiTAS）研究是一項多中心隊列研究，入組對象為發(fā)病60d內(nèi)、伴有顱內(nèi)外椎動脈或基底動脈狹窄（狹窄率≥50%）或閉塞的TIA或缺血性卒中患者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，椎基底動脈腦血流量下降患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險升高，且對于低血流量患者，降低血壓可能會增加缺血風(fēng)險 [ 3 ] 。

國內(nèi)的一項單中心隊列研究表明，在合并高血壓和頸動脈狹窄的急性缺血性卒中早期階段，血壓變異性低可能改善預(yù)后，而較低的血壓水平（收縮壓/舒張壓<140/90 mmHg）是有害的，尤其是對于頸動脈狹窄程度≥50%的患者 [ 4 ] 。

頸動脈狹窄患者進行降壓治療時要注意什么[5]？

對于合并頸動脈狹窄的TIA或卒中患者，建議加強抗血小板治療、降脂治療和高血壓治療以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。癥狀性頸動脈狹窄患者卒中后快速降壓可能會增加梗死面積、加重神經(jīng)功能缺損，推薦遵循個體化、慎重及適度的原則對其進行血壓調(diào)控?！栋Y狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄管理規(guī)范——中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明》推薦：對于癥狀性顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄患者，進行降壓治療可能降低腦缺血風(fēng)險，但對于發(fā)病機制為低血流動力學(xué)的人群，需制訂個體化的降壓方案。對癥狀性顱內(nèi)外大動脈嚴重狹窄的高血壓患者，建議先進行重要器官（腦、心臟和腎臟）血流灌注狀態(tài)評估，對于不伴有明顯腦灌注受損的患者，推薦收縮壓目標<130 mmHg；對于伴有明顯腦灌注受損的患者，建議收縮壓降壓目標為<140 mmHg；對于嚴重雙側(cè)頸動脈狹窄（狹窄率>70%）的患者，需警惕較低血壓可能增加卒中風(fēng)險。

頸動脈狹窄患者如何制定降壓目標和選擇藥物[5，6]？

對于伴有頸動脈狹窄的高血壓患者，血壓控制目標尚存在爭議。目前多數(shù)指南推薦，血壓控制在<140/90mmHg范圍內(nèi)，如果患者同時合并糖尿病或CKD，血壓應(yīng)控制在<130/80 mmHg。薈萃分析顯示，雙側(cè)頸動脈狹窄程度<70%時，血壓的升高與腦卒中風(fēng)險是成正比的。老年雙側(cè)頸動脈狹窄程度>70%時，過度降壓可能增加腦缺血風(fēng)險，宜適當放寬血壓目標值。

降壓藥種類和劑量的選擇以及降壓目標值應(yīng)個體化，綜合考慮藥物、腦卒中風(fēng)險和患者血壓調(diào)節(jié)能力三方面因素。對于合并癥狀性顱外頸動脈狹窄的患者，除非患者處于腦卒中超急性期，降壓治療可能是合理的。降壓藥物治療應(yīng)從小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用并遵循個體化原則。常用的降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ ACEI）、 血管緊張素II受體阻滯劑 （ ARB）、β受體阻滯劑、利尿劑等，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。CCB和ACEI在延緩動脈粥樣硬化進展及控制血壓方面有肯定療效。對于高血壓合并頸動脈狹窄，多項研究表明長期應(yīng)用CCB、ACEI治療可降低患者的IMT，降低腦卒中風(fēng)險。對于存在頸動脈粥樣硬化的高血壓患者，CCB和ACEI應(yīng)該優(yōu)先選用來延緩頸動脈粥樣硬化的進展。

參考文獻：

[1]高血壓患者靶器官動態(tài)評估與長程管理專家共識[J/OL].中華高血壓雜志(中英文),1-14[2025-11-14].

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[3]A M I N - H A N JA N I S，RO SE - F I N N E L L L，RICHARDSON D，et al. Vertebrobasilar flow evaluation and risk of transient ischaemic attack and stroke study（VERiTAS）：rationale and design[J]. Int J Stroke，2010，5（6）：499-505.

[4]HE M L，CUI B，WANG J E，et al. Focus on blood pressure levels and variability in the early phase of acute ischemic stroke with hypertension and carotid stenosis[J]. Clin Hypertens（Greenwich），2021，23（12）：2089-2099.

[5]中國卒中患者高血壓管理專家共識[J].中國卒中雜志，2024，19(6):672-698.

[6]中國高血壓臨床實踐指南[J]. 中華心血管病雜志,2024,52(9):985-1032.

責(zé)任編輯：老豆芽

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