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從“控糖”到“多靶標(biāo)管理”

撰文：吳櫻

我國(guó)成人糖尿病患病率持續(xù)攀升，基層作為糖尿病防治的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，其診療能力與健康管理同質(zhì)化水平亟待提升?！秶?guó)家基層糖尿病防治管理指南（2025）》（以下簡(jiǎn)稱“2025版指南”）[1]在2018年、2022年版基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新循證證據(jù)與基層實(shí)踐需求更新，聚焦18歲及以上2型糖尿病患者。

從管理體系、診斷評(píng)估、治療策略、并發(fā)癥防控等維度構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化路徑。填補(bǔ)此前管理中“設(shè)備不達(dá)標(biāo)、藥物不全、流程不規(guī)范”的短板。本文系統(tǒng)解讀指南核心內(nèi)容，為基層內(nèi)分泌及全科醫(yī)師提供臨床實(shí)踐參考。

基層糖尿病管理基本：從藥物到團(tuán)隊(duì)

基層單位要依托家庭醫(yī)生簽約制度，組建“家庭醫(yī)生+護(hù)士+公共衛(wèi)生人員”核心團(tuán)隊(duì)，有條件者配備中醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師等；團(tuán)隊(duì)成員需經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格。按機(jī)構(gòu)級(jí)別差異化配置，核心設(shè)備需滿足血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥篩查需求（表1）。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備下述類別降糖基本藥物保障：

• 必備類別：二甲雙胍、胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、胰島素。

• 可選類別：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）、胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）、中藥飲片/中成藥。

表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核心設(shè)備配置要求

規(guī)范糖尿病的診斷、篩查與評(píng)估規(guī)范

新指南對(duì)于糖尿病的診斷強(qiáng)調(diào)“癥狀導(dǎo)向+指標(biāo)驗(yàn)證”，無(wú)癥狀者需重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)，避免漏診。主要是考慮存在典型糖尿病癥狀或缺乏典型糖尿病癥狀兩種情況，具體流程見(jiàn)圖1。沿用WHO（1999）分型為四型（1型、2型、特殊類型、妊娠糖尿?。?b>基層聚焦2型糖尿病，初次發(fā)現(xiàn)血糖異常且分型不明確者需及時(shí)轉(zhuǎn)診。

圖1 糖尿病診斷流程

對(duì)于篩查，可結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生資源、經(jīng)費(fèi)及可操作性等實(shí)際情況，因地制宜選取適宜的篩查方式。高危人群（含糖尿病前期史、BMI≥24kg/m2、一級(jí)親屬有糖尿病史、高血壓/血脂異常等15類人群）每年1次空腹血糖；糖尿病前期人群每半年檢測(cè)1次空腹/餐后血糖或HbA1c，每年到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行1次糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

綜合治療策略：從“控糖”到“多靶標(biāo)管理”

▌（一）治療原則與目標(biāo)

糖尿病治療需遵循綜合管理原則，核心是控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖等心血管多重危險(xiǎn)因素，以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，必要時(shí)配合藥物治療，最終提升患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)預(yù)期壽命。綜合控制目標(biāo)見(jiàn)圖2，HbA1c控制目標(biāo)見(jiàn)圖3。

圖2 中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

圖3 HbA1c控制目標(biāo)

▌（二）生活方式干預(yù)：基礎(chǔ)且貫穿全程

生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。指南提出四個(gè)方面：

1.體重管理：超重/肥胖者36個(gè)月減重5%-10%，消瘦者通過(guò)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃維持理想體重；

2.膳食控制：減少精制碳水，用全谷物/雜豆類替代1/3主食，食鹽攝入量<5g/d；

3.規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（快走、騎車），配合2~3次抗阻訓(xùn)練（間隔≥48h），急性并發(fā)癥期暫停運(yùn)動(dòng)；

4.戒煙戒酒：避免被動(dòng)吸煙，不建議飲酒，有飲酒習(xí)慣者需戒酒。

▌（三）藥物治療：二甲雙胍為基石，分層選擇

如果單純生活方式干預(yù)3個(gè)月未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)起始藥物治療（圖4）：

? 藥物選擇：

二甲雙胍：2型糖尿病首選，可減少肝糖輸出、改善胰島素抵抗，無(wú)禁忌證者需貫穿治療全程，禁忌證包括eGFR<45ml·min?1·1.73m?2、肝功能不全、酗酒等；

聯(lián)合治療：單藥不達(dá)標(biāo)時(shí)加用不同機(jī)制藥物（如SGLT-2i、GLP-1RA），合并心血管病/腎病者優(yōu)先選擇有明確心腎獲益的SGLT-2i/GLP-1RA；

胰島素：生活方式+口服藥3個(gè)月未達(dá)標(biāo)者啟動(dòng)，HbA?c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L者可短期強(qiáng)化治療。

?綜合干預(yù)：降壓首選ACEI/ARB（合并腎病者），調(diào)脂首選他汀類，合并心血管病者需用阿司匹林（75~150mg/d）抗血小板。

圖4 基層2型糖尿病患者降糖治療路徑

基層并發(fā)癥防控與轉(zhuǎn)診機(jī)制

▌（一）急性并發(fā)癥：快速識(shí)別，及時(shí)處置

1.低血糖（血糖<3.9mmol/L）：意識(shí)清楚者口服1520g葡萄糖，意識(shí)障礙者靜脈注射50%葡萄糖2040ml，每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖，未糾正者持續(xù)補(bǔ)液并轉(zhuǎn)診；

2.高血糖危象（DKA/HHS）：出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識(shí)改變且血糖>11.1mmol/L（SGLT-2i使用者需警惕正常血糖DKA），立即建立靜脈通道補(bǔ)液并緊急轉(zhuǎn)診。

▌（二）慢性并發(fā)癥：定期篩查，早期干預(yù)

1.糖尿病腎臟?。?/b>確診時(shí)即篩查尿常規(guī)、UACR及eGFR，每年1次；UACR≥30mg/g為白蛋白尿增加，需排除感染等干擾因素（圖5）；

2.視網(wǎng)膜病變：確診時(shí)及每年1次眼底檢查，采用AI輔助篩查可提升基層能力；

3.周圍神經(jīng)病變：每年1次踝反射、震動(dòng)覺(jué)等測(cè)試，IPTT試驗(yàn)作為資源匱乏時(shí)補(bǔ)充；

4.下肢動(dòng)脈病變與足病：50歲以上或高危者每年篩查足背動(dòng)脈搏動(dòng)、踝肱指數(shù)，避免足部畸形、感染。

圖5 根據(jù)eGFR和UACR分類的CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及隨訪頻率

▌（三）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：雙向銜接，保障安全

1.上轉(zhuǎn)指征：診斷分型不明、血糖/血壓/血脂長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)、嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等；

2.轉(zhuǎn)回指征：診斷明確、治療方案確定且病情穩(wěn)定（如急性并發(fā)癥控制后、慢性并發(fā)癥評(píng)估達(dá)標(biāo)）。

結(jié)語(yǔ)

《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2025）》以“基層可及、臨床實(shí)用”為核心，從體系建設(shè)、診療規(guī)范到長(zhǎng)期管理形成閉環(huán)?；鶎俞t(yī)務(wù)人員需強(qiáng)化指南落地，通過(guò)早篩查、個(gè)體化治療、全程隨訪降低糖尿病并發(fā)癥負(fù)擔(dān)，為健康中國(guó)糖尿病防治行動(dòng)筑牢網(wǎng)底。

參考文獻(xiàn)：

[1]基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2025）[J]. 中華內(nèi)科雜志,2025,64(12)：1169-1186.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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