好的牙·訊｜近日，江西省醫(yī)療保障局印發(fā)《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用辦法》（以下簡稱《適用辦法》）?！哆m用辦法》將醫(yī)?；鹗褂眠`法行為的處罰劃分為五個(gè)檔次：不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰、從重處罰。

《適用辦法》針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)定了三類不同的處罰標(biāo)準(zhǔn)，分別對應(yīng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第三十九條和第四十條規(guī)定的違法行為。

第一類：非騙保性質(zhì)的醫(yī)?；饟p失行為（第三十八條）。包括分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換藥品或醫(yī)用耗材等，但未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)保基金為目的。處罰標(biāo)準(zhǔn)按造成醫(yī)保基金損失占接受檢查同時(shí)間段醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)生額的比例確定。占比0.2%以下且及時(shí)改正的，責(zé)令退回，處損失金額1倍以下罰款。占比0.2%-0.5%且及時(shí)改正的，責(zé)令退回，處損失金額1-1.5倍罰款。占比1.5%以上且拒不改正的，責(zé)令退回，處損失金額1.5-2倍罰款，暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下醫(yī)藥服務(wù)。

第二類：管理性違規(guī)行為（第三十九條）。包括未建立醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度、未按規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目和病歷資料、未按規(guī)定傳送數(shù)據(jù)、拒絕監(jiān)督檢查或提供虛假情況等。初次違法且及時(shí)改正的，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人，不予處罰。在限期內(nèi)未全面整改的，處1萬元以下罰款。拒不改正的，處1-5萬元罰款。

第三類：騙保行為（第四十條）。包括誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)或購藥，偽造、變造醫(yī)學(xué)文書、會計(jì)憑證，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金的行為。處罰標(biāo)準(zhǔn)按騙取金額占接受檢查同時(shí)間段醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)生額的比例確定。占比0.2%以下且及時(shí)改正的，責(zé)令退回，處騙取金額2倍以下罰款，暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以下醫(yī)藥服務(wù)。占比0.2%-0.5%且及時(shí)改正的，責(zé)令退回，處2-3倍罰款，暫停6-9個(gè)月。占比0.5%-1.5%的，責(zé)令退回，處3-4倍罰款，暫停9個(gè)月以上至1年。占比1.5%以上的，責(zé)令退回，處4-5倍罰款，暫停1年醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

《適用辦法》還明確了不予處罰的情形，包括違法行為輕微并及時(shí)改正且沒有造成危害后果、初次違法且危害后果輕微等。同時(shí)規(guī)定，具有兩個(gè)以上從重情節(jié)且不具有從輕或減輕情節(jié)的，按違法行為對應(yīng)處罰幅度的最高檔次實(shí)施處罰。

根據(jù)好的牙此前報(bào)道，江西省醫(yī)療保障局于12月8日發(fā)布《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》，將醫(yī)保信用等級分為A、B、C、D四級，連續(xù)兩年D級的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將被解除服務(wù)協(xié)議。此次《適用辦法》與信用管理辦法配套實(shí)施，構(gòu)建了江西省醫(yī)保基金監(jiān)管的信用評價(jià)與行政處罰雙重機(jī)制。

《適用辦法》自2025年12月1日起施行，同時(shí)廢止此前的《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)實(shí)施細(xì)則(試行)》。

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