預防疾病的發(fā)生，同樣具有重要意義。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 晝辭

01

突發(fā)的手部無力

臨近中午，病房內(nèi)的患者們陸陸續(xù)續(xù)開始用餐。

住在3床的潘大爺，正準備打開女兒精心準備的午餐。由于忙于開店做生意，潘大爺?shù)呐畠悍畔挛绮秃蟊愦掖译x開了醫(yī)院，留下潘大爺一人用餐。

正當潘大爺拿起筷子準備夾菜時，突然發(fā)現(xiàn)右手使不上力氣，仿佛這只手已不屬于自己。他焦急萬分，滿頭大汗，急忙拄著拐杖顫顫巍巍地走到醫(yī)生辦公室求助。

“醫(yī)生，您快幫我看看，我這手沒力氣，還麻麻的，連筷子都拿不穩(wěn)了?！迸舜鬆斠贿呍V說，一邊表達了自己的猜想，“我就說前幾天不掛那個黃色藥水，你看今天手又麻又痛，肯定是你們用藥給我血管弄壞了！”

這究竟是怎么一回事？真相是否如病人所推測的那樣？

02

患者背景與入院原因

潘大爺是一位命運多舛的老病號，曾因哮喘、心肌梗死、心房顫動、不全性腸梗阻、雙下肢血栓形成、糖尿病等多種疾病在不同科室接受過住院治療。

此次，他因貪涼吹空調導致肺部感染，進而誘發(fā)了支氣管哮喘急性發(fā)作而入院。

胸部CT顯示肺部新增感染灶，入院后予以“左氧氟沙星”抗感染、激素抗炎、霧化擴張支氣管、抗凝、控制血糖等治療措施。

然而，基礎疾病眾多的潘大爺在住院期間仍憂心忡忡。

他擔心住院費用過高，一會兒提出要出院，一會兒又拒絕部分治療，說道：“我是怕要花很多錢，我女兒也經(jīng)濟困難啊！”

03

治療過程與隱患埋下

鑒于潘大爺有血栓形成和房顫病史，此次合并急性感染入院，其血栓形成風險處于高危狀態(tài)，具有“低分子肝素”抗凝治療的指征。

但潘大爺表示針劑費用太貴，拒絕使用，要求繼續(xù)口服“利伐沙班”抗凝。未曾想，這一決定為此后的病情埋下了隱患。

住院數(shù)天后，潘大爺?shù)男貝?、氣喘等癥狀有所改善，但在查房時他提到手似乎有些無力，右前臂還有酸痛麻木感。

經(jīng)了解，為了加快輸液速度，潘大爺曾偷偷自行調快輸液速度。由于右手是輸液部位，且“左氧氟沙星”也可能引起輸液部位的感覺異常及酸痛癥狀，同時輸液速度最好控制在40滴/分以下，醫(yī)生初步考慮為輸液部位靜脈炎。

于是，囑咐患者切勿自行調快輸液速度，并更換輸液部位為左手。

04

病情突變與初步排查

原本以為這只是一個小插曲，然而某天中午，潘大爺在吃飯時又突然出現(xiàn)右手幾乎無法活動，右側肢體伴有明顯麻木、疼痛的癥狀。

醫(yī)生床邊查看患者，查體發(fā)現(xiàn)其右上肢肌力下降，右上肢皮溫也比左上肢減低，雖未見肢體明顯腫脹，但膚色較為蒼白。更重要的是，觸及患者右側橈動脈搏動明顯減弱。

針對肢體麻木、無力、酸痛的癥狀，醫(yī)生主要從以下幾類疾病進行考慮：

1.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/strong>首先考慮的是腦梗死這一危急重癥，腦梗死即腦部血管堵塞，導致局部腦組織缺血，神經(jīng)及血供功能障礙，可引發(fā)肢體麻木無力等癥狀，需要進一步完善腦部影像學檢查以協(xié)助診斷；其次是頸椎病，頸椎的退行性變可壓迫神經(jīng)根或脊髓，導致上肢麻木，但患者入院前并無類似癥狀，且癥狀出現(xiàn)較為突然，不符合慢性過程的特點，因此暫不考慮。

2.代謝性疾?。?/strong>患者的糖尿病病史已有十多年之久，雖然平時都有門診取藥，但血糖監(jiān)測情況并不清楚，此次入院也查出糖化血紅蛋白高達8.9%，說明既往三個月血糖控制狀況不佳，而長期的高血糖會損傷周圍神經(jīng)，導致神經(jīng)纖維變性，從而出現(xiàn)肢體末端的麻木、刺痛、感覺異常等癥狀，但這大多為雙側肢體同時出現(xiàn)，且以雙足多見，僅出現(xiàn)在右側肢體的情況較為少見。

3.血管性疾病：由于患者右上肢皮溫降低，且皮膚較為蒼白，醫(yī)生聯(lián)想到雷諾綜合征，這是一種以肢體末端小動脈陣發(fā)性痙攣為特征的血管功能障礙綜合征，主要表現(xiàn)為手指、腳趾等部位在寒冷或情緒刺激下出現(xiàn)短暫性缺血反應，典型癥狀為皮膚顏色呈現(xiàn)“蒼白-青紫-潮紅”變化，伴有麻木、刺痛，但患者的麻木主要位于右前臂，并非手指部位，且沒有上述典型癥狀表現(xiàn)，因此并不支持這一論斷。

05

深入排查與確診

由于“腦梗死”是上述疾病中最危急的情況，因此醫(yī)生首先以排查腦梗死為主要目的。

然而，完善頭顱CT后，結果并未提示陽性結果，這無疑是不幸中的萬幸。但患者潘大爺依舊痛苦地呻吟著，排除了一種可能疾病后，還需繼續(xù)查明病因，對癥下藥。那么，還有哪種原因會導致患者有如此奇怪的癥候呢？

此時，管床醫(yī)生回想起查體時的一個細節(jié)，即右側橈動脈的搏動較左側明顯減弱。

聯(lián)想到患者既往有“心房顫動、下肢血栓形成病史”，加之近期患者不配合抗凝治療，醫(yī)生推測是否有可能是血栓堵塞在上肢動脈了？

腦梗死、心肌梗死、肺梗死等急危重癥的血栓栓塞性疾病，大家耳熟能詳，但上肢的血栓栓塞（姑且稱作“手?！保┐_實不太常見。實際上，對于靜脈血栓栓塞風險高的患者來說，上肢動脈栓塞并非罕見疾病。

在四肢缺血惡化的患者中，會出現(xiàn)四肢疼痛從遠端開始并近端進展，四肢觸感涼爽、蒼白，毛細血管充盈延遲等癥狀。在栓塞堵塞動脈的地方，可能會觸診到“水錘”脈搏。主觀神經(jīng)癥狀預示早期缺血性神經(jīng)損傷，而無脈搏和運動無力則預示為缺血。

和其他部位的梗死類似，上肢動脈栓塞后，血液循環(huán)受阻，導致遠端肢體供血不足。其中，神經(jīng)組織對缺血缺氧極為敏感，可導致神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)肢體麻木，隨著缺血時間延長，嚴重時可導致肌肉缺血甚至壞死。

手部疼痛、麻木感、膚色蒼白往往是較早出現(xiàn)的癥狀，運動功能障礙則表明缺血已經(jīng)嚴重影響神經(jīng)功能，常常會遺留運動功能受損。如若皮膚顏色從蒼白轉為青紫甚至出現(xiàn)花斑，則提示已有嚴重組織壞死，即使開通動脈恢復血流，也可能面臨截指、截肢的風險。

在緊急完善血管彩超檢查后，結果證實了右上肢血栓形成，驗證了醫(yī)生的猜想。

06

治療與康復

在治療方面，經(jīng)血管介入科評估，患者雖有右上肢動脈血管堵塞，但好在已經(jīng)形成側枝循環(huán)進行代償供血，暫無介入手術指征，只需要強化抗凝治療，密切關注患者肢體功能恢復情況即可。

經(jīng)此一事，潘大爺不再我行我素，而是更加配合治療。經(jīng)過幾天抗凝治療后，之前的肢體異常感覺消失不見。

上肢動脈栓塞主要表現(xiàn)為手臂疼痛、麻木、皮膚顏色蒼白等癥狀，這些癥狀也常容易與頸椎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、雷諾綜合征等疾病相混淆。

因此，更需要臨床醫(yī)生及時精準的判斷，以免延誤治療時機，造成肢體壞死甚至截肢的后果。

尤其是對于房顫患者，需要規(guī)范房顫治療，避免心房血栓栓子脫落導致腦梗、腿梗、手梗等動脈栓塞的發(fā)生。

預防疾病的發(fā)生，同樣具有重要意義。

責編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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