接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者接受臂叢神經(jīng)阻滯后往往發(fā)生『偏側(cè)膈肌麻痹』（HDP），很多研究都試圖降低HDP的發(fā)生率。沿臂叢神經(jīng)較遠端阻滯可能降低HDP的風(fēng)險，因此『鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯』可能是一種不錯的選擇。

最近的一項臨床研究表明，雙次注射0.5%羅哌卡因25 mL鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯可有效阻滯上肢遠端手術(shù)患者的肩胛上神經(jīng)，且HDP發(fā)生率低。因此，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究所的學(xué)者們進行了一項探索性I/II期試驗，旨在評估使用0.5%羅哌卡因行鎖骨下臂叢阻滯的最大耐受容積（MTV）和最佳生物容積（OBV），以提供肩部鎮(zhèn)痛的同時最大限度減少膈神經(jīng)阻滯。

圖1：鎖骨下臂叢阻滯，模擬針道，心尖和正位。

方法

在獲得書面知情同意后，接受擇期肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者被納入研究。

納入標準：年齡18-80歲，ASA分級I-III級的患者。

排除標準：阻塞性或限制性肺疾病，體重指數(shù)>35 kg/m2，凝血功能障礙，肝功能衰竭或腎功能衰竭，妊娠，局部麻醉藥過敏，長期使用阿片類藥物，既往接受頸部或鎖骨上手術(shù)，手術(shù)肢體原有神經(jīng)功能缺損，或接受翻修、沖洗和清創(chuàng)手術(shù)的患者。

神經(jīng)阻滯

在麻醉操作室內(nèi)，進行標準監(jiān)護、輔助供氧和開通靜脈通路后，患者取半臥位，使用薄枕頭抬高同側(cè)肩部，頭向?qū)?cè)偏。采用丙泊酚（0 ~ 0.5 mg/kg）和/或咪達唑侖（0 ~ 20 μg/kg）進行鎮(zhèn)靜，Ramsay鎮(zhèn)靜評分2 ~ 3分。使用6-13 MHz線性探頭進行預(yù)掃描。無菌備皮，用2 mL 1%利多卡因浸潤后，使用22G阻滯針進行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯。

簡單地說，在使用少量生理鹽水確認針尖在腋動脈后壁下后，采用單次注射技術(shù)，在腋動脈周圍形成u型分布的局麻藥（圖2）。0.5%羅哌卡因的體積根據(jù)貝葉斯最優(yōu)區(qū)間和貝葉斯最優(yōu)第二階段設(shè)計確定。

鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯后，進行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。簡單地說，將探頭移動到鎖骨上方，并將針頭重新通過相同的孔，將5mL 0.5%羅哌卡因注射到中斜角肌上方的椎前筋膜淺層。

圖2：鎖骨下臂叢阻滯術(shù)前（1）與注射過程中（2）的超聲圖像。注意隔膜（小白箭頭）相對于針道（白箭頭）的位置。AA：腋動脈；LA：局部麻醉劑；PM：胸大??；Pm：胸小肌

膈肌移動度的評估和HDP的定義

于基礎(chǔ)狀態(tài)和阻滯完成后30 min時，患者仰臥位，將探頭置于鎖骨中線和腋窩前線之間的肋緣下，在深呼吸時進行3次膈肌移動測量并取平均值。完全、部分和無HDP的定義分別為：膈肌活動度較基線減少>75%（或發(fā)生矛盾的膈肌運動）、減少25 ~ 75%和減少<25%。

研究設(shè)計

無縫銜接的I/II期試驗包括容量遞增（I期）和容量擴展（II期）。

在第一階段，BOIN設(shè)計被用于指導(dǎo)容量升級和確定最大耐受容積（MTV）。MTV的目標HDP率為10%。選擇6種體積的0.5%羅哌卡因（15、20、25、30、35、40 mL）用于鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯。

在第二階段，在低于MTV的容量水平下進行隊列擴展，以確定最佳生物容積（OBV）。OBV被定義為優(yōu)化風(fēng)險-收益權(quán)衡的容量（即以最小的HDP提供一致的阻滯成功率）。每個容量水平最多入組12例患者，包括I期相同容量水平的患者。從容量比MTV低1個水平開始序貫進行隊列擴展，然后逐步遞減，直至達到54例患者的最大樣本量或容量無效。

主要結(jié)局指標為Ⅰ期阻滯完成后30 min使用超聲測量的完全或部分HDP，以及Ⅱ期阻滯成功率。

結(jié)果

共54例患者完成了研究并被納入數(shù)據(jù)分析。

在第一階段，33例患者接受了治療，容量遞增/降階梯如圖3所示。當35mL容量水平接受治療的患者數(shù)量達到12例時，滿足容量遞增停止規(guī)則。最大耐受容積MTV為35mL，后驗HDP率為0.09。

圖3：患者入組順序、容量分配以及出現(xiàn)偏側(cè)膈肌麻痹（HDP）和感覺運動阻滯不完全。虛線表示觸發(fā)了I相停止規(guī)則。*和?表示感覺運動阻滯不完全，其中?可能歸因于鎖骨上神經(jīng)阻滯不完全。

在第二階段，隊列擴展從30mL的容量水平開始，然后下降到25mL，在達到54的最大樣本量后，在20mL的容量水平停止（圖3）。所有患者在25mL水平均獲得阻滯成功，未出現(xiàn)HDP。因此，選擇25mL作為最佳生物容積OBV，后驗阻滯成功率為1.0，后驗HDP率為0.01。

HDP的總體發(fā)生率為7.4% (4/54)，均為完全性HDP，分別在40、35和30mL的容量水平下發(fā)生了2、1和1個HDP?？傮w阻滯成功率為88.9% (48/54)，在體積為40、35和20mL時，分別有2個、1個和3個感覺運動阻滯不完全（圖3）。

結(jié)果表明，單次注射0.5%羅哌卡因的鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，35mL的體積是導(dǎo)致10%HDP發(fā)生率的MTV。25mL的OBV可產(chǎn)生一致的阻滯成功率和最低的HDP率。本研究結(jié)果提示，單次注射0.5%羅哌卡因25mL的鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎖骨上神經(jīng)阻滯，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛中具有潛在的應(yīng)用價值。

這項研究對執(zhí)業(yè)麻醉醫(yī)生來說是有意義的，因為鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯相對較少研究。另外值得注意的是統(tǒng)計設(shè)計。為了提高效率和靈活性，作者選擇了貝葉斯最優(yōu)區(qū)間設(shè)計和貝葉斯第二階段。這種設(shè)計允許根據(jù)觀察到的副作用（偏側(cè)膈肌麻痹）發(fā)生率。

本研究中進行的鎖骨上神經(jīng)阻滯可能會影響膈神經(jīng)，而與鎖骨下臂叢阻滯給藥的容量無關(guān)。然而，臨床試驗一致報告，中間頸叢阻滯后未出現(xiàn)HDP，這表明其對膈神經(jīng)的影響很小，可能是由于椎前筋膜對注射劑的通透性有限。

容量水平升高時，患者13和23均發(fā)生了相關(guān)神經(jīng)（包括腋神經(jīng)）的完全運動阻滯，但感覺阻滯不完全。傳統(tǒng)的理解是腋神經(jīng)支配外側(cè)肩的皮膚，但先前的一份報告提出鎖骨上神經(jīng)可能也參與了這一區(qū)域，這可能解釋了觀察到的腋神經(jīng)阻滯的不一致。這兩個病例的感覺運動阻滯不全可能是由于鎖骨上神經(jīng)阻滯不全，而不是鎖骨下臂叢阻滯的問題。

保留膈神經(jīng)功能的肩部鎮(zhèn)痛的討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是為肩關(guān)節(jié)和上肢近端干預(yù)提供充分麻醉和鎮(zhèn)痛的主要技術(shù)，針對上臂叢神經(jīng)根，確保覆蓋重要的肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)，同時也經(jīng)常覆蓋鎖骨上神經(jīng)，無意中擴散到頸叢。然而，該入路可預(yù)見地影響同側(cè)膈神經(jīng)，導(dǎo)致偏側(cè)膈肌輕癱。雖然健康患者的耐受性良好，且通常沒有明顯影響，但其他患者（肺部疾病、病態(tài)肥胖等）可能無法代償相關(guān)的肺功能下降。

人們努力尋找一種保留膈肌功能的方法。許多方法只有在超聲引導(dǎo)下才能實現(xiàn)，邏輯上重點關(guān)注上干、肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)，但也要關(guān)注肩胛下肌、胸外側(cè)神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)。甚至有人提出將高胸段豎脊肌平面阻滯用于肩部鎮(zhèn)痛，這可預(yù)見地顯示出膈肌保護作用，但鎮(zhèn)痛效果低于肌間溝阻滯，且不優(yōu)于關(guān)節(jié)內(nèi)注射。

最近的研究建議使用更多的遠端臂叢神經(jīng)阻滯來覆蓋肩關(guān)節(jié)，包括鎖骨后和肋鎖技術(shù)。少數(shù)已發(fā)表的肋鎖研究對膈肌保留和鎮(zhèn)痛的結(jié)果仍存在分歧。

鎖骨下阻滯的好處

鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯通過鎖骨后方（深部）的軌跡將局麻藥沉積在臂叢神經(jīng)束上，提高了針的可視性。與肌間溝臂叢神經(jīng)、上干神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)甚至肋鎖神經(jīng)阻滯相比，局部麻醉藥的給藥位置更遠，因此與膈神經(jīng)的距離更大。

本研究試圖確定最佳的鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯容量，使局麻藥的擴散能夠持續(xù)到達肩胛上神經(jīng)，而不影響膈肌功能，確定最佳的生物體積（有效劑量）為0.5%羅哌卡因25ml，與Georgiadis等人根據(jù)經(jīng)驗選擇的相同。

圖片來源丨網(wǎng)絡(luò)圖片

局限性

首先，所有神經(jīng)阻滯均由同一名麻醉醫(yī)師在一個中心實施，患者特征（如身高、體重和性別）可能影響MTV和OBV，這可能限制結(jié)果的普適性。其次，這是一項單中心、探索性研究，需要進一步試驗來證實結(jié)果。第三，研究結(jié)果僅針對0.5%羅哌卡因，且研究采用了單次注射技術(shù)。第四，研究使用復(fù)合感覺運動評分來定義阻滯成功。然而，其作為麻醉或鎮(zhèn)痛替代指標的可靠性需要進一步證實。第五，本研究對選擇性神經(jīng)（包括膈?。┳铚木唧w起效時間和持續(xù)時間仍未進行充分研究。

未來方向

在我們追求肩部手術(shù)后保留膈肌功能的區(qū)域鎮(zhèn)痛的過程中，我們可能離目標又近了一步。還有很多事情需要研究。解剖學(xué)上，局部麻醉劑從束向更近端臂叢分支擴散的路徑是什么？為了提供持續(xù)時間足夠的可靠麻醉和鎮(zhèn)痛，這種擴散的一致性和足夠性如何？影響這種傳播的個體解剖變異是什么？它們可以通過超聲成像預(yù)測識別嗎？膈肌麻痹的持續(xù)時間是多少？它是否與鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間平行？我們是否應(yīng)該培訓(xùn)每一位麻醉人員，讓他們通過床旁超聲（POCUS）發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙？

這項研究得出，鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯可以在肩關(guān)節(jié)手術(shù)后提供有效的保留膈肌的鎮(zhèn)痛。下一步的邏輯步驟應(yīng)該是將該方法作為肩部手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛方法進行試驗，并調(diào)查健康和高?；颊叩呐R床結(jié)局。

參考文獻：

1.Zhang H, Wu J, Miao Y, Yuan Y, Qu Z, Zhang Y, Hua Z. Determination of the Optimal Volume of 0.5% Ropivacaine in Single-injection Retroclavicular Brachial Plexus Block for Arthroscopic Shoulder Surgery: A Phase I/II Trial. Anesthesiology. 2025 Jan 1;142(1):155-165.

2.Georgiadis PL, Vlassakov KV. Phrenic-sparing Analgesia after Shoulder Surgery: Deep Sigh or Pain Relief-Are We There Yet? Anesthesiology. 2025 Jan 1;142(1):15-18.

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