前言PREFACE

2025年12月9日，2026美國糖尿病協(xié)會（ADA）醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)于Diabetes Care期刊重磅發(fā)布。其中第八章節(jié)《肥胖與體重管理在糖尿病預(yù)防和治療中的應(yīng)用》基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從行為干預(yù)、藥物治療、手術(shù)干預(yù)等多維度，為糖尿病患者及糖尿病高風(fēng)險人群制定了肥胖與體重管理方案。指南首次將GLP-1受體激動劑（GLP-1RA）療法和代謝手術(shù)納入1型糖尿病合并肥胖的治療體系，同時明確了減重獲益的量化標(biāo)準(zhǔn)，為臨床實踐提供了全新指導(dǎo)。

新增建議：1型糖尿病合并肥胖治療方案

PART 01

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GLP-1RA療法的臨床應(yīng)用

對于BMI≥30kg/m2的1型糖尿病成人患者，可采用適用于普通成人的肥胖管理策略，其中GLP-1RA治療方案推薦級別為B。

盡管多數(shù)GLP-1RA減重療效的大型隨機對照試驗（RCT）均排除了1型糖尿病患者，但真實世界數(shù)據(jù)顯示，此類藥物可幫助患者減重、改善糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，同時降低胰島素需求量。

在啟動GLP-1RA治療時，需與患者充分溝通以權(quán)衡風(fēng)險獲益，重點明確胰島素需求量的預(yù)期變化、酮體監(jiān)測的重要性、疾病期間的處理原則，以及人工胰腺（AID）系統(tǒng)的參數(shù)調(diào)整方案。

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代謝手術(shù)的個體化選擇

代謝手術(shù)為1型糖尿病患者肥胖管理的高度個體化方案，推薦級別為C，臨床中以袖狀胃切除術(shù)（VSG）和Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）為主。兩類手術(shù)均可縮小胃囊體積，且會顯著改變腸內(nèi)分泌激素水平，從而實現(xiàn)減重及代謝改善效果。

代謝手術(shù)需依托多學(xué)科協(xié)作模式開展，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評估與充分咨詢，篩選出最可能獲益的患者，同時制定個體化治療目標(biāo)并建立合理預(yù)后預(yù)期。

更新建議：肥胖篩查與評估體系優(yōu)化升級

PART 02

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BMI篩查的基礎(chǔ)作用

指南要求每年采用BMI開展超重與肥胖的基礎(chǔ)篩查，盡管BMI無法反映脂肪分布、功能及體重對健康和生活質(zhì)量的影響，且對肌肉量異常人群、特定族群易產(chǎn)生分類偏差，但對于缺乏體脂測量資源的臨床機構(gòu)而言，仍是實用的篩查工具。

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體脂補充測量的實施建議

條件允許時，需通過直接體脂測量確認(rèn)脂肪過多情況；若無法開展直接測量，則至少結(jié)合腰圍、腰臀比、腰高比等一項人體測量指標(biāo)，且需采用適配年齡、性別、種族的驗證方法與臨界值。該補充評估尤其適用于BMI25-34.9kg/m2人群及南亞人群，可更精準(zhǔn)反映代謝疾病風(fēng)險。

修訂建議：減重獲益的明確量化標(biāo)準(zhǔn)

PART 03

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基礎(chǔ)獲益閾值

減重達(dá)到基線體重的5%-7%即可改善血糖及其他心血管疾病中間危險因素，該建議推薦級別為A。對于2型糖尿病合并超重或肥胖且血糖、血壓、血脂控制不佳的患者，此幅度的適度持續(xù)減重可改善各項代謝指標(biāo)，還可能減少疾病特異性藥物的使用需求；對于糖尿病前期人群，該幅度減重可降低進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險。

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進(jìn)階獲益標(biāo)準(zhǔn)

持續(xù)減重超過基線體重的10%通常能帶來更顯著獲益，不僅可實現(xiàn)2型糖尿病的潛在緩解，還可能改善長期心血管結(jié)局并降低死亡率，其中疾病改善效應(yīng)推薦級別為A，長期預(yù)后獲益推薦級別為B。此外，減重超10%還可改善代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝炎（MASH）、睡眠呼吸暫停等合并癥，同時提升患者生活質(zhì)量。

更新建議：結(jié)構(gòu)化生活方式干預(yù)規(guī)范要求

PART 04

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核心干預(yù)原則

行為干預(yù)需以減少能量攝入、增加體力活動為核心，或結(jié)合兩項措施共同開展，多項研究已證實此類干預(yù)可實現(xiàn)積極減重效果。

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能量缺口與減重節(jié)奏

每日創(chuàng)造500-750千卡能量缺口，具體攝入量可參考女性1200-1500千卡/日、男性1500-1800千卡/日的標(biāo)準(zhǔn)。減重獲益具有漸進(jìn)性，在安全可行的前提下，若能達(dá)成超7%、10%、15%的更高強度減重目標(biāo)，可進(jìn)一步獲得健康改善。

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長期體重維持方案

針對已實現(xiàn)減重的2型糖尿病合并超重或肥胖患者，需提供時長≥1年的全面體重維持計劃，包括每月與專業(yè)人員的隨訪接觸、每周及以上頻率的體重監(jiān)測、飲食飲水與步數(shù)記錄等自我監(jiān)測、持續(xù)的營養(yǎng)與行為干預(yù)，以及每周200-300分鐘的高強度體力活動。

新增建議：肥胖藥物治療的個體化策略

PART 05

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藥物治療的劑量滴定原則

新增建議8.20明確，肥胖藥物治療需從最低劑量起始，根據(jù)患者耐受性與應(yīng)答情況實施劑量滴定。

在聯(lián)合使用其他2型糖尿病藥物時，需針對性降低低血糖風(fēng)險：添加GLP-1RA或GIP/GLP-1雙受體激動劑時，應(yīng)停用或降低磺脲類藥物劑量；若患者HbA1C＜7.5%，可將餐時胰島素劑量減少10%-20%，基礎(chǔ)胰島素劑量減少約10%。治療劑量需個體化，可低于獲批最大劑量，以平衡減重目標(biāo)、健康獲益與耐受性，且逐步階梯式滴定為臨床試驗支持的優(yōu)選策略。

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獲批藥物的臨床價值

幾乎所有FDA批準(zhǔn)的肥胖治療藥物均可改善2型糖尿病患者的血糖控制，并延緩高危人群向2型糖尿病的進(jìn)展，其中利拉魯肽、司美格魯肽、替爾泊肽等藥物同時獲批降糖與體重管理雙重適應(yīng)證。從治療周期來看，phentermine等傳統(tǒng)腎上腺素能藥物適用于短期治療，其余多數(shù)藥物可用于長期體重管理。

新增建議：替代藥物的選擇與用藥調(diào)整原則

PART 06

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治療方案的調(diào)整指征

新增建議明確，對于未達(dá)成體重治療目標(biāo)的糖尿病患者，需調(diào)整或強化治療方案，可通過新增結(jié)構(gòu)化生活方式管理、實施代謝手術(shù)（推薦級別A）、添加或更換藥物（推薦級別B）等方式優(yōu)化干預(yù)。

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藥物的體重影響分層

為兼顧血糖控制與體重管理目標(biāo)，應(yīng)優(yōu)先選用對體重有益的降糖藥物：GLP-1RA與GIP/GLP-1雙受體激動劑具有顯著減重效果，是醫(yī)保覆蓋穩(wěn)定患者的首選；鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑、二甲雙胍及胰淀素類似物可實現(xiàn)輕度減重；二肽基肽酶4抑制劑、溴隱亭等藥物對體重?zé)o明顯影響；而胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類及胰島素則易導(dǎo)致體重增加，臨床中需聯(lián)合醫(yī)療團(tuán)隊盡量減少此類藥物的使用，或更換為替代方案。