一、出臺背景

長期護理保險制度是健全社會保障體系、應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，隨著廣西壯族自治區(qū)長期護理保險制度的推進，亟需規(guī)范護理服務(wù)機構(gòu)管理，保障基金安全與參保人員權(quán)益。為進一步明確了長護服務(wù)機構(gòu)定點管理的具體要求，為機構(gòu)定點管理提供依據(jù)和規(guī)范，推動定點管理更加規(guī)范統(tǒng)一，為建立長期護理保險制度提供配套支撐。根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)長期護理保險護理服務(wù)機構(gòu)定點管理辦法(試行)的通知》(國醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕21號)等文件精神，在梳理總結(jié)南寧市前期試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合我區(qū)實際，研究制定本實施細(xì)則。

二、主要內(nèi)容

本實施細(xì)則共7章55條，涵蓋總則、定點長護服務(wù)機構(gòu)確定、定點長護服務(wù)機構(gòu)管理、定點長護服務(wù)機構(gòu)動態(tài)管理、監(jiān)督管理及附則，明確了從機構(gòu)準(zhǔn)入到退出的全流程管理規(guī)范。

(一)總則

主要確立《細(xì)則》的主旨、對象范圍。明確自治區(qū)、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)劃分，強化分級管理與協(xié)同監(jiān)管。

(二)長護定點機構(gòu)確定

主要明確機構(gòu)確定遵循“保障基本、合理布局、擇優(yōu)選擇、動態(tài)平衡”的原則，符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)或者其它服務(wù)機構(gòu)，可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請成為定點長護服務(wù)機構(gòu)，明確了申請定點長護服務(wù)機構(gòu)應(yīng)具備的具體條件，需提交的資料，及定點長護服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入流程和不予受理定點申請的情形。《細(xì)則》規(guī)定了長期護理服務(wù)類型飯機構(gòu)上門護理和機構(gòu)集中護理，并明確了相關(guān)的資質(zhì)要求。明確地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對準(zhǔn)入資格的審查內(nèi)容及流程。

(三)長護定點機構(gòu)管理

主要明確了定點長護服務(wù)機構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)，定點長護服務(wù)機構(gòu)收取費用的標(biāo)準(zhǔn)。要求定點長護服務(wù)機構(gòu)制定服務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)，確保護理服務(wù)一致性和規(guī)范性。定點長護服務(wù)機構(gòu)要自覺加強行業(yè)自律，不僅做好對參保人員的服務(wù)和管理，也應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障部門做好長期護理費用審核、服務(wù)質(zhì)量檢查、績效考核等工作。

(四)經(jīng)辦服務(wù)管理

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)是定點長護服務(wù)機構(gòu)的具體管理部門，明確了醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點長護服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督、管理、考核要求，發(fā)現(xiàn)定點長護服務(wù)機構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可采取相應(yīng)的處理方式；定點長護服務(wù)機構(gòu)亦有權(quán)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反長護協(xié)議提出糾正要求，或提請同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

(五)定點機構(gòu)動態(tài)管理

明確規(guī)定定點長護服務(wù)機構(gòu)協(xié)議續(xù)簽應(yīng)提前3個月向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。定點長護服務(wù)機構(gòu)重要信息變更的應(yīng)30個工作日內(nèi)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請管理，一般信息變更的應(yīng)及時告知。醫(yī)療保障機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點長護服務(wù)機構(gòu)有重大信息發(fā)生變更未在規(guī)定時限內(nèi)提出變更申請等五項情形的應(yīng)中止協(xié)議，發(fā)現(xiàn)定點長護服務(wù)機構(gòu)有超出執(zhí)業(yè)許可范圍或者地址開展長護服務(wù)等十四項情形的應(yīng)解除協(xié)議，體現(xiàn)了對定點長護服務(wù)機構(gòu)的管理加強。

(六)監(jiān)督管理

主要明確醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管的重點內(nèi)容和管理方式，區(qū)分監(jiān)管職責(zé)。

(七)附則

明確文件執(zhí)行時間、負(fù)責(zé)解釋部門。

來源：廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局