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撰文：魏欣然

摘要：

近年來，隨著肥胖與代謝綜合征發(fā)病率的上升，體重管理成為基層慢病防治的重要課題。而上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為全國百強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之一，率先探索“醫(yī)防融合+中西醫(yī)結(jié)合”的健康管理新模式，并培養(yǎng)起了一支全專聯(lián)合的特色專病肥胖癥管理團(tuán)隊(duì)。

他們?nèi)绾螛?gòu)建起體重管理的“北蔡模式”？北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理中心、內(nèi)分泌全專聯(lián)合門診、體重管理門診負(fù)責(zé)人何燕萍向“醫(yī)學(xué)界”分享了中心在體重管理領(lǐng)域的創(chuàng)新實(shí)踐。

以醫(yī)防融合為基礎(chǔ)，推動智慧化健康管理新格局

北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于1952年，坐落于上海市浦東新區(qū)北蔡鎮(zhèn)。轄區(qū)服務(wù)面積23.91平方公里，服務(wù)人口28.3萬，覆蓋75個村居委。中心的建筑面積達(dá)9763平方米，下設(shè)7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和5個村衛(wèi)生室，簽約居民達(dá)到11.5萬人。

何燕萍介紹，作為全國百強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上海市示范社區(qū)康復(fù)中心，北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近年來始終以居民健康為導(dǎo)向，積極推進(jìn)醫(yī)防融合與全專聯(lián)合的創(chuàng)新模式。在這一過程中，中心增設(shè)了健康管理中心，重點(diǎn)開展慢性病管理與體重管理服務(wù)，并在2025年啟動了中西醫(yī)結(jié)合體重管理門診，推進(jìn)健康管理的關(guān)口前移。

“我們希望通過健康管理關(guān)口前移，實(shí)現(xiàn)‘未病先防、既病防變’，幫助居民在社區(qū)就能得到標(biāo)準(zhǔn)化、個性化的健康干預(yù)?！焙窝嗥颊f到。

在信息化建設(shè)方面，中心建立了中西醫(yī)結(jié)合智慧化體重管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)隨訪數(shù)據(jù)的智能采集與上傳；并引入AI客服輔助管理以及物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備實(shí)時監(jiān)測，為醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供了高效、精準(zhǔn)的決策支持。

“我們不僅做診療，也注重信息化支撐和數(shù)據(jù)分析。通過數(shù)字化的監(jiān)測與反饋，我們能實(shí)時掌握患者的體重變化、運(yùn)動量、飲食打卡等情況，讓體重管理更有溫度，也更有成效。”何燕萍介紹到。

以中西醫(yī)結(jié)合為手段，構(gòu)建個體化體重管理新路徑

作為浦東新區(qū)特色專病“肥胖癥”負(fù)責(zé)人，何燕萍長期從事中西醫(yī)結(jié)合體重管理研究。她認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合的核心優(yōu)勢在于“整體調(diào)理、精準(zhǔn)干預(yù)，中西合璧”。中醫(yī)注重體質(zhì)辨識與臟腑平衡，能夠通過中藥、針灸、埋線、功法等方式改善人體的代謝狀態(tài)；西醫(yī)則側(cè)重循證醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動處方和藥物的管理。兩者結(jié)合，才能更全面地解決肥胖癥患者的代謝紊亂、飲食習(xí)慣與心理行為等多方面問題。

“尤其是對于那些慢性病共病的患者，相比單一療法，中西醫(yī)結(jié)合能夠提供更加個性化、持續(xù)性強(qiáng)的管理方案，更能夠提升患者的依從性和生活質(zhì)量?！焙窝嗥颊f到。

在實(shí)踐中，北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成了系統(tǒng)化且極具特色的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)路徑。

在中醫(yī)干預(yù)方面，中心運(yùn)用AI中醫(yī)體質(zhì)辨識儀進(jìn)行體質(zhì)辨識，結(jié)合中藥調(diào)理和穴位埋線、耳穴壓豆等適宜技術(shù)進(jìn)行調(diào)理，配合八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)功法，結(jié)合AR中醫(yī)功法進(jìn)行互動教學(xué)，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)調(diào)理與運(yùn)動康復(fù)的有機(jī)融合。

在西醫(yī)干預(yù)方面，中心以代謝相關(guān)疾病評估和藥物指導(dǎo)為核心，配合營養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動處方等個性化生活方式干預(yù)和心理干預(yù)，并結(jié)合人體成分分析、數(shù)字化運(yùn)動康復(fù)等實(shí)現(xiàn)綜合管理。

而在信息支持方面，體重管理系統(tǒng)能夠?qū)颊邔?shí)時進(jìn)行智能化隨訪，并通過物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備對數(shù)據(jù)實(shí)時上傳。通過整合多方面數(shù)據(jù)，形成標(biāo)準(zhǔn)化的管理路徑，實(shí)現(xiàn)篩查、評估、干預(yù)、隨訪多個環(huán)節(jié)的閉環(huán)化管理。

何燕萍坦言，這種兼具及時性和互動性的管理模式讓患者更有參與感，也提高了患者的依從性。

從精準(zhǔn)用藥到團(tuán)隊(duì)賦能，建立糖尿病與肥胖管理的“北蔡模式”

在代謝性疾病的管理中，糖尿病患者常常面臨胰島素治療與體重控制的雙重挑戰(zhàn)。何燕萍介紹：“北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取“精準(zhǔn)用藥+綜合管理”的策略，通過動態(tài)血糖監(jiān)測，線下糖尿病護(hù)理門診的營養(yǎng)、運(yùn)動健康宣教，線上的微信群及MMC app的健康知識分享，實(shí)現(xiàn)了血糖穩(wěn)定與體重控制的雙目標(biāo)。”

她指出，在制定干預(yù)方案時，團(tuán)隊(duì)特別重視個體差異?！袄?，對于體重偏輕且存在肌少癥的糖尿病患者，我們會聯(lián)合使用胰島素制劑，幫助患者在穩(wěn)定血糖的同時維護(hù)肌肉質(zhì)量?！?/p>

而對于合并肥胖或心腦血管疾病的糖尿病患者，團(tuán)隊(duì)在排除禁忌癥的情況下，則多采用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑等藥物，通過生活方式干預(yù)與藥物治療雙軌并行，實(shí)現(xiàn)血糖與體重的雙重控制。

何燕萍介紹，在培訓(xùn)基層醫(yī)生規(guī)范使用胰島素方面，團(tuán)隊(duì)也建立了系統(tǒng)化的機(jī)制：

其一，“師帶徒”機(jī)制。定期組織全專聯(lián)合團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)，并依托上級醫(yī)院馮波主任專家工作室等內(nèi)分泌專家的定期現(xiàn)場指導(dǎo)，幫助醫(yī)生掌握胰島素劑量調(diào)控與個體化調(diào)整尺度；

其二，標(biāo)準(zhǔn)化路徑制定。在國家指南基礎(chǔ)上，糖尿病護(hù)理門診的護(hù)士會錄制社區(qū)的糖尿病胰島素使用路徑標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，讓醫(yī)生、患者都可以在診療中“有章可循”；

其三，線上學(xué)習(xí)與健康宣教。利用MMC平臺定期錄制視頻、開展直播并進(jìn)行線上推送，提升醫(yī)生和患者對胰島素科學(xué)使用的認(rèn)知；

其四，“西學(xué)中”培訓(xùn)。通過培訓(xùn)西醫(yī)主診醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)理念，增強(qiáng)醫(yī)生的整體代謝管理與中西醫(yī)融合思維，全面提升基層醫(yī)生的綜合診療能力。

五大舉措深化實(shí)踐，打造體系化健康管理新模式

“體重管理不僅僅是關(guān)乎體重數(shù)值的下降，更是一種對健康生活方式的重塑。我們希望通過中西醫(yī)結(jié)合與智慧醫(yī)療，讓每一位居民都能以更科學(xué)、更溫和、更可持續(xù)的方式獲得健康與自信。”

何燕萍表示，未來，北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還將持續(xù)優(yōu)化中西醫(yī)結(jié)合體重管理的體系建設(shè)，并從五個方面深化實(shí)踐：

一是流程規(guī)范，通過制定社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合體重管理路徑標(biāo)準(zhǔn)，推動診療實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化發(fā)展；

二是管理智能，引入AI輔助分級分類診療、AI智能隨訪與風(fēng)險預(yù)測模型，實(shí)現(xiàn)早期預(yù)警與干預(yù)；

三是技術(shù)融合，拓展智能手環(huán)、智能指環(huán)等可穿戴設(shè)備的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)對患者的遠(yuǎn)程監(jiān)測與康復(fù)指導(dǎo)；

四是服務(wù)延伸，持續(xù)推進(jìn)浦東“輕體薈”品牌走進(jìn)學(xué)校、企業(yè)與社區(qū)，構(gòu)建全人群、全流程的健康管理生態(tài)；

五是科研驅(qū)動，以浦東新區(qū)特色專病建設(shè)為契機(jī)，北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將持續(xù)開展肥胖與體重管理相關(guān)的臨床研究與成果轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步提升中心的科研與服務(wù)能力，進(jìn)一步去探索基層慢病管理的更多可能性。

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺立場”