一份保險(xiǎn)合同，承載著危難時(shí)刻對(duì)生命的鄭重承諾。然而當(dāng)意外真正降臨，理賠之路卻往往充滿波折。保險(xiǎn)公司一句"死因無(wú)法明確"，就足以讓尚在悲痛中的家庭陷入更深的無(wú)助。

購(gòu)買(mǎi)人身意外險(xiǎn)，本是為生活增添一份安心。然而當(dāng)被保險(xiǎn)人不幸溺水身故，家屬在悲痛中申請(qǐng)理賠時(shí)，卻可能遭遇保險(xiǎn)公司以各種理由拒賠的困境。

保險(xiǎn)公司往往會(huì)對(duì)死亡原因提出質(zhì)疑，主張事故不符合理賠條件。此時(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任的界定與關(guān)鍵證據(jù)的完整性，就成為能否獲得賠付的決定性因素。

今天，我將通過(guò)真實(shí)案例，為你解析溺水事故理賠的法律焦點(diǎn)與維權(quán)路徑。

案情簡(jiǎn)介

2015年7月，馮先生因購(gòu)房需求在銀行貸款18萬(wàn)元。為保障貸款期間的風(fēng)險(xiǎn)，他在同一天向保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了一份人身意外險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為18萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限為兩年。保險(xiǎn)合同特別約定，第一受益人為銀行。

兩個(gè)月后的9月27號(hào)，馮先生于江蘇某河橋下莫名溺水身亡，事發(fā)后尸體被打撈起并火化，馮先生離世后，其家屬向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，想要獲得保險(xiǎn)賠償金，不過(guò)保險(xiǎn)公司以馮先生死因不明為由拒絕賠付，無(wú)奈之下，家屬將保險(xiǎn)公司起訴至法院，希望通過(guò)法律途徑獲得應(yīng)得賠償。

何帆律師解析

從這個(gè)案例可以看出，保險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議往往圍繞著幾個(gè)核心法律問(wèn)題展開(kāi)。

首先是對(duì)“意外”的認(rèn)定與舉證責(zé)任。根據(jù)保險(xiǎn)原理，意外傷害是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。溺水事故通常符合這一定義，但保險(xiǎn)公司通常對(duì)“意外”的定義進(jìn)行限縮解釋。

保險(xiǎn)事故出現(xiàn)之后，舉證責(zé)任的分配常是案件爭(zhēng)議的關(guān)鍵所在。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十二條規(guī)定，當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或給付保險(xiǎn)金的，應(yīng)向保險(xiǎn)人提供所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

這就意味著，被保人或者受益人需提供初步的證據(jù)來(lái)證明保險(xiǎn)事故的發(fā)生以及它的性質(zhì)?？稍谀缢@類(lèi)意外致人死亡的案件中，因?yàn)槭芎φ咭呀?jīng)故去，讓家屬提供能直接證明意外發(fā)生過(guò)程的證據(jù)，通常比較困難。

所以法院一般會(huì)將家屬的舉證責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)降低，只要家屬提供的證據(jù)能形成完整的證據(jù)鏈，證明意外發(fā)生的可能性較高，初步舉證責(zé)任便算完成。

根據(jù)我以往辦理保險(xiǎn)糾紛案件的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，法院審理這類(lèi)案子時(shí)，一般會(huì)綜合考量：公安機(jī)關(guān)的證明、醫(yī)院診斷記錄、目擊證人證言這類(lèi)證據(jù)，從普通投保人的合理期許出發(fā)，并不是機(jī)械地去套用保險(xiǎn)公司的內(nèi)部解釋規(guī)范。

還有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是保險(xiǎn)公司免責(zé)條款的效力認(rèn)定，保險(xiǎn)公司經(jīng)常用免責(zé)條款拒絕賠付，像“受酒精影響” “從事高度危險(xiǎn)職業(yè)” “擅自進(jìn)入非游泳區(qū)域”此類(lèi)情況就是常見(jiàn)的理由。但這些免責(zé)條款的效力不是絕對(duì)的，需要符合法定條件才能生效。

《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“對(duì)于保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?/p>

這條規(guī)定顯示，保險(xiǎn)公司需對(duì)免責(zé)條款履行提醒以及明確義務(wù)。如果保險(xiǎn)公司無(wú)法證明自己已經(jīng)切實(shí)履行了義務(wù)，即便事故情況與免責(zé)條款的表述相符，則該免責(zé)條款很可能會(huì)被判定為無(wú)效。

在溺水理賠這此類(lèi)案件中，保險(xiǎn)公司經(jīng)常以“受酒精影響”當(dāng)作借口不予賠付。但實(shí)際上，保險(xiǎn)公司一般無(wú)法拿出證據(jù)，證明被保險(xiǎn)人血液里的酒精含量達(dá)到了合同里寫(xiě)明的“受酒精影響”程度。即便合同將“受酒精影響”列為免責(zé)條款類(lèi)型，如果保險(xiǎn)公司未給對(duì)方明確說(shuō)明此條款的含義、標(biāo)準(zhǔn)以及可能產(chǎn)生的法律后果等，則條款有可能會(huì)被法院判定為無(wú)效。

類(lèi)似案例

司法實(shí)踐中每個(gè)類(lèi)似的案子可能完全不同的裁判結(jié)果，重點(diǎn)在于證據(jù)是否充分以及條款是否明確。

在許多案例當(dāng)中，法院認(rèn)為猝死屬于一種臨床的表現(xiàn)，而不是具體的死因。老年人猝死通常是由如跌倒這類(lèi)意外情況引發(fā)的。如果保險(xiǎn)公司無(wú)法拿出證據(jù)來(lái)排除意外因素，并且猝死免責(zé)條款過(guò)分寬泛，根據(jù)優(yōu)勢(shì)證據(jù)原則，如果沒(méi)法排除是意外導(dǎo)致人死亡的可能性，保險(xiǎn)公司需承擔(dān)賠付的責(zé)任。在另外一些案例中，法院采用突發(fā)性標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定猝死發(fā)作的不可預(yù)見(jiàn)性符合意外的特征，并將舉證責(zé)任顛倒，讓保險(xiǎn)公司去證明疾病是直接導(dǎo)致死亡的原因。

同樣是意外溺水身亡引發(fā)的理賠糾紛，不同案子的結(jié)局或許會(huì)天差地別。

在某一案例中，保險(xiǎn)公司以"從事高度危險(xiǎn)職業(yè)"為由拒賠。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，被保險(xiǎn)人安裝抽水機(jī)的行為屬于井下作業(yè)，即5類(lèi)高度危險(xiǎn)職業(yè)工作，而意外險(xiǎn)只承保1-4類(lèi)職業(yè)類(lèi)別。

如果遇到這類(lèi)情況，保險(xiǎn)公司能證實(shí)自己在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，已盡到了提示和明確說(shuō)明的義務(wù)，且對(duì)特別約定里的承保范圍用了加粗加黑這類(lèi)合理的提示辦法，法院會(huì)支持保險(xiǎn)公司的拒賠決定。

從這些案例中可以清晰看到，看似相似的案情，卻可能因條款表述、說(shuō)明義務(wù)履行程度、舉證質(zhì)量等細(xì)節(jié)差異，最終導(dǎo)致截然不同的判決結(jié)果。其中，保險(xiǎn)公司是否充分履行提示說(shuō)明義務(wù)、免責(zé)條款是否明確具體、證據(jù)鏈條是否完整扎實(shí)，這些因素都將直接左右案件的最終走向。

結(jié)語(yǔ)

保險(xiǎn)，本是為風(fēng)險(xiǎn)撐起的一把保護(hù)傘?？涩F(xiàn)實(shí)中，許多人在最需要保障的時(shí)刻，卻不得不獨(dú)自面對(duì)冗雜的條款、繁瑣的流程，甚至突如其來(lái)的拒賠通知。你是否也曾困惑：為什么明明買(mǎi)了保險(xiǎn)，理賠卻如此艱難？其實(shí)，理賠成功的關(guān)鍵，往往藏在細(xì)節(jié)里。清楚哪些情形可能導(dǎo)致拒賠、提前備齊哪些憑證、懂得如何用法律捍衛(wèi)應(yīng)得的權(quán)益。這些看似瑣碎的準(zhǔn)備，在危急時(shí)刻，或許正是理賠維權(quán)的關(guān)鍵。

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