前言

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最有效方法，是目前退行性膝關(guān)節(jié)病變治療的國際標準，能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、改善關(guān)節(jié)功能。然而TKA術(shù)后疼痛劇烈，影響患者早期功能鍛煉。在加速康復(fù)外科（ERAS）理念的指導(dǎo)下，臨床上關(guān)于TKA術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的方案不斷優(yōu)化。近年來，腘動脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙（IPACK）阻滯【1】作為新的膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛方式，因其對于膝關(guān)節(jié)后方疼痛鎮(zhèn)痛效果確切、且不影響肌力的優(yōu)秀表現(xiàn)，引起廣泛關(guān)注，與其他阻滯聯(lián)合應(yīng)用能有效改善TKA術(shù)后疼痛、促進患者術(shù)后康復(fù)。

解剖基礎(chǔ)

膝關(guān)節(jié)前部的神經(jīng)支配主要由股神經(jīng)的分支介導(dǎo)，膝關(guān)節(jié)前方由隱神經(jīng)、腓返神經(jīng)、腓總神經(jīng)、膝內(nèi)上神經(jīng)、膝內(nèi)下神經(jīng)、膝外上神經(jīng)和膝外下神經(jīng)以及股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌和股中間肌神經(jīng)支配。股神經(jīng)起于腰叢，位于髂筋膜深面，主干粗短，隨即發(fā)出眾多肌支、皮支和關(guān)節(jié)支。肌支分布至股四頭肌、縫匠肌和恥骨??；關(guān)節(jié)支至髖和膝關(guān)節(jié)；皮支有股中間皮神經(jīng)和股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，其最長的皮神經(jīng)為隱神經(jīng)，在股三角內(nèi)伴股動脈外側(cè)，下行入收肌管，在收肌管下端穿大收肌腱板行于縫匠肌和股薄肌之間，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿深筋膜，伴大隱靜脈下行，沿途分布于髕下、小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。針對膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)鎮(zhèn)痛，股神經(jīng)阻滯曾是TKA術(shù)后常用的疼痛控制措施，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但由于同時阻斷運動神經(jīng)纖維，可能引起股四頭肌無力，對患者自主功能鍛煉和早期關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生限制，術(shù)后跌倒風險增加、運動遲緩【2】。股三角阻滯、收肌管阻滯由于能在不影響股四頭肌肌力的情況下阻滯隱神經(jīng)和股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，已逐漸取代股神經(jīng)阻滯作為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)鎮(zhèn)痛的主要阻滯方式【3、4】。

圖1 膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配圖[5]

神經(jīng)支配

膝關(guān)節(jié)后部的神經(jīng)支配主要由坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)和閉孔神經(jīng)后支介導(dǎo)。坐骨神經(jīng)起于骶叢，在股后區(qū)行于大收肌和股二頭肌長頭之間，發(fā)出肌支支配股后區(qū)大部分肌肉。坐骨神經(jīng)下降至腘窩上角后，分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩終末支，在腘窩發(fā)出肌支、關(guān)節(jié)支至附近肌肉和膝關(guān)節(jié)。針對膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛，常用的區(qū)域麻醉方式有坐骨神經(jīng)阻滯、脛神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)周圍注射。坐骨神經(jīng)阻滯對膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛效果確切，但是會導(dǎo)致膝以下肌力下降，影響患者術(shù)后早期康復(fù)運動【6】。 關(guān)節(jié)周圍注射操作簡單，常采用多種藥物組成的混合物（包括長效麻醉藥物、非甾體類抗炎藥、腎上腺素等），俗稱“雞尾酒”，主要注射部位包括膝關(guān)節(jié)后囊、關(guān)節(jié)囊切口處、側(cè)副韌帶、皮下軟組織等。但藥物可能無法擴散到位置較深的膝關(guān)節(jié)后方，也可能損傷關(guān)節(jié)周圍組織，并存在關(guān)節(jié)感染風險【7】。

膝關(guān)節(jié)后部感覺主要由腘窩神經(jīng)叢支配，但由于人體解剖差異等各種因素的影響，腘窩神經(jīng)叢的組成還沒有統(tǒng)一意見。有研究認為，腘窩神經(jīng)叢以脛神經(jīng)分支和閉孔神經(jīng)后支為主【8】。Tran等人【9】研究表明，分布于膝關(guān)節(jié)后囊的感覺神經(jīng)來源于脛神經(jīng)上下支、腓總神經(jīng)或者坐骨神經(jīng)前后支及閉孔神經(jīng)后支。IPACK阻滯是指對腘動脈、膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊之間的間隙進行阻滯，它能夠阻滯該間隙里走行的絕大部分神經(jīng)，如腓神經(jīng)前支、閉孔神經(jīng)膝關(guān)節(jié)后支、脛神經(jīng)下支、股中間神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支、膝上外側(cè)神經(jīng)、膝上內(nèi)側(cè)神經(jīng)等【10】。

IPACK阻滯目標位置在脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)深部，主要作用于膝關(guān)節(jié)后囊來自坐骨神經(jīng)的終末支。超聲引導(dǎo)下于腘動脈及膝關(guān)節(jié)后囊之間注射局部麻醉藥，可見藥物在此部位擴散，包繞腘窩神經(jīng)叢，對膝關(guān)節(jié)后方起到鎮(zhèn)痛作用。IPACK阻滯遠離重要的神經(jīng)及血管組織，臨床操作安全性較高。