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16起因機(jī)組人員疲勞導(dǎo)致的飛機(jī)事故

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2011 年,一名加拿大航空公司飛行員在飛行途中小睡后醒來。由于剛睡醒頭腦不清醒,他把金星誤認(rèn)為是另一架飛機(jī),以為兩機(jī)即將相撞,隨后推桿俯沖。乘客被甩出座位,其中數(shù)人受重傷。

盡管航空事故很少發(fā)生,但一旦發(fā)生,80% 都是人為差錯造成的,而在這些人為差錯中,15% 至 20% 是由飛行員疲勞引起的。(BBC,2012)

英國航空公司飛行員協(xié)會的一項(xiàng)調(diào)查顯示,在 500 名受訪者中,43% 的人表示他們曾在駕駛艙內(nèi)不自覺地睡著過,其中 31% 的人表示,醒來時發(fā)現(xiàn)另一位飛行員也睡著了。(BBC,2012)

以下是 16 起疲勞成為促成因素的飛機(jī)事故:

1993 年,卡利塔國際航空, 808 航班,古巴關(guān)塔那摩灣

這架美國貨機(jī)從美國弗吉尼亞州諾??似痫w,前往古巴關(guān)塔那摩灣海軍基地,機(jī)上載有食品和郵件。當(dāng)飛機(jī)接近跑道,在離地 200 至 300 英尺(約 60-90 米)高度時,右翼失速,飛機(jī)橫滾 90 度,最終在跑道前墜毀并起火燃燒。三名機(jī)組人員均幸存。


事故原因:“機(jī)長和機(jī)組人員因疲勞影響了判斷力、決策能力和飛行能力;機(jī)長未能正確評估著陸條件,并在最后進(jìn)近過程中未能保持對飛機(jī)的警惕性態(tài)勢感知;在陡坡轉(zhuǎn)彎過程中,未能防止空速損失和避免失速;以及未能立即采取措施從失速中改出?!?(美國國家運(yùn)輸安全委員會,1994)

http://libraryonline.erau.edu/online-full-text/ntsb/aircraft-accident-reports/AAR94-04.pdf

1994 年,阿爾及利亞航空,702P 航班,英國考文垂

這架飛機(jī)無視考文垂機(jī)場的最低決斷高度,撞上一座高壓電線塔架,導(dǎo)致飛機(jī)翻滾并倒扣墜地。機(jī)上 5 名機(jī)組人員全部遇難。




事故原因:“機(jī)組人員因疲勞影響了飛行表現(xiàn)。他們在夜間連續(xù)飛行了五個航段,飛行時間超過 10 小時,其中包括六次進(jìn)近著陸。” (交通部,1994)

http://www.aaib.gov.uk/sites/aaib/publications/formal_reports/1_1996__7t_vee.cfm

1997 年,大韓航空, 801 航班,關(guān)島

這架載有 254 人的大韓航空客機(jī)在關(guān)島附近復(fù)飛后撞山墜毀,機(jī)上 228 人遇難。


事故原因:“機(jī)長未能充分簡報和執(zhí)行非精密進(jìn)近,副駕駛和飛行工程師未能有效監(jiān)控交叉檢查機(jī)長的進(jìn)近操作。造成這些失誤的因素還包括機(jī)長的疲勞以及大韓航空機(jī)組人員訓(xùn)練不足?!?(美國國家運(yùn)輸安全委員會,1997)

https://reports.aviation-safety.net/1997/19970806-0_B743_HL7468.pdf

1999 年,美國航空 1420 航班,美國小石城

從達(dá)拉斯飛往小石城的短途航班在雷暴中試圖降落時發(fā)生了悲劇,飛機(jī)滑出跑道,導(dǎo)致機(jī)上 145 人中 11 人遇難。


事故原因:“當(dāng)強(qiáng)雷暴及其對飛行運(yùn)行造成的危害已進(jìn)入機(jī)場區(qū)域時,機(jī)組人員未能中止進(jìn)近,且機(jī)組人員未能確保著陸后擾流板已完全展開。導(dǎo)致事故的因素還包括:機(jī)組人員 (1) 因疲勞和在當(dāng)時情況下仍堅持著陸而承受的情境壓力導(dǎo)致操作能力下降;(2) 在超過公司最大側(cè)風(fēng)分量限制的情況下繼續(xù)進(jìn)近著陸;(3) 著陸后反推推力發(fā)動機(jī)壓力比超過 1.3?!?(美國國家運(yùn)輸安全委員會,1999)

https://reports.aviation-safety.net/1999/19990601-0_MD82_N215AA.pdf

2001年,Crossair 航空,3597航班,瑞士蘇黎世

這架飛機(jī)從德國柏林起飛,機(jī)組人員下降到低于最低下降高度后撞上樹木后墜毀。


事故原因:“事故是由于在最后進(jìn)近階段……機(jī)組人員在儀表飛行條件下,未具備必要條件,有意在進(jìn)近最低高度以下繼續(xù)下降。機(jī)組人員起始復(fù)飛過晚……長期以來,航空公司相關(guān)負(fù)責(zé)人未能正確評估機(jī)長的飛行表現(xiàn)。即使發(fā)現(xiàn)存在不足,他們也沒有采取適當(dāng)措施。機(jī)長的專注力、做出適當(dāng)決策的能力以及分析復(fù)雜過程的能力因疲勞而受到負(fù)面影響?!?(聯(lián)邦環(huán)境、交通、能源和通信部,2001)

https://reports.aviation-safety.net/2001/20011124-0_RJ1H_HB-IXM.pdf

2002 年,AgcoCorp,挑戰(zhàn)者 604 型飛機(jī)(注冊號:N90AG),英國伯明翰

這架原定飛往緬因州班戈的飛機(jī)在伯明翰起飛后墜毀,當(dāng)時飛機(jī)向左傾斜,翼尖小翼撞擊跑道并脫落。機(jī)上 5 人全部遇難。


事故原因:“1. 機(jī)組人員未確保 N90AG 飛機(jī)機(jī)翼在起飛前無霜;2. 由于結(jié)霜導(dǎo)致機(jī)翼表面粗糙,使得失速迎角降低至失速保護(hù)系統(tǒng)有效范圍以下;3. 非處方藥、時差和疲勞的綜合影響可能影響了機(jī)組人員的操作能力?!保ㄓ煌ú?,2002)

https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5422f61940f0b61346000619/5-2004_N90AG.pdf

2004 年, MK 航空,1602 航班,加拿大哈利法克斯

這架從加拿大哈利法克斯飛往西班牙的貨運(yùn)航班起飛后不久撞上土堤墜毀。機(jī)尾脫落,飛機(jī)剩余部分在飛行約一千英尺后墜毀。


事故原因:“機(jī)組疲勞可能增加了起飛性能數(shù)據(jù)計算過程中出錯的概率,并降低了機(jī)組人員發(fā)現(xiàn)該錯誤的能力。機(jī)組疲勞加上黑暗的起飛環(huán)境,可能導(dǎo)致起飛滑跑過程中情境意識喪失。因此,直到飛機(jī)滑行超過可以安全起飛或安全中斷起飛的臨界點(diǎn),機(jī)組人員才意識到起飛性能不足?!?(加拿大運(yùn)輸安全委員會)

https://www.tsb.gc.ca/eng/rapports-reports/aviation/2004/a04h0004/a04h0004.html

2004 年,Corporate 航空,5966 航班,美國密蘇里州柯克斯維爾

飛機(jī)從密蘇里州圣路易斯起飛,在密蘇里州柯克斯維爾試圖著陸時墜毀。在下滑至跑道過程中,飛機(jī)撞上樹木、墜毀并起火。機(jī)上 15 人中有 13 人遇難。


事故原因:“造成此次事故的原因包括飛行員未能按標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行通報,以及現(xiàn)行的聯(lián)邦航空條例允許飛行員在低于最低下降高度的情況下下降至僅依靠機(jī)場進(jìn)近燈光看到的區(qū)域,而該區(qū)域無法保證凈空條件。飛行員在飛行過程中未能保持專業(yè)態(tài)度,且疲勞狀況也可能導(dǎo)致其表現(xiàn)下降?!?(美國國家運(yùn)輸安全委員會,2004)

https://reports.aviation-safety.net/2004/20041019-0_JS32_N875JX.pdf

2004 年,Med Air,里爾 35A 型飛機(jī),美國加利福尼亞州圣貝納迪諾

這架飛機(jī)從圣地亞哥起飛,目的地是新墨西哥州阿爾伯克基,在飛經(jīng)云層時撞上奧泰山脈。

事故原因:“機(jī)組人員在目視飛行規(guī)則(VFR)離場過程中未能保持地形間隔,導(dǎo)致可控飛行撞地;以及空中交通管制員發(fā)出了一項(xiàng)將地形間隔責(zé)任從飛行機(jī)組轉(zhuǎn)移給管制員的許可,未能向飛行機(jī)組提供地形間隔指令,也未能向飛行機(jī)組通報最低安全高度警告(MSAW)。導(dǎo)致事故的因素還包括飛行員的疲勞,這可能導(dǎo)致了他們決策能力的下降?!?(美國國家運(yùn)輸安全委員會,2006)

http://www.smartcockpit.com/docs/Bombardier_Learjet_35-CFIT_After_Takeoff.pdf

2005 年,洛根航空, BN“島民”型飛機(jī), 英國馬赫里漢尼什

該機(jī)執(zhí)行醫(yī)療救護(hù)任務(wù),搭載一名乘客,在下降至最低高度以下后墜入海中并沉沒。機(jī)上兩名人員全部遇難。


事故原因:“飛行員允許飛機(jī)下降到低于進(jìn)近程序中飛機(jī)所在位置的最低高度,并且下降可能持續(xù)且未受檢查,直至飛機(jī)墜入海中。疲勞、工作負(fù)荷以及近期缺乏飛行實(shí)踐等因素可能導(dǎo)致飛行員操作能力下降。飛行員還可能受到某種不確定因素的影響,例如定向障礙、分心或輕微失能,影響了飛行員安全控制飛機(jī)航跡的能力?!?(交通部,2006)

https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5422fabbe5274a131700080f/G-BOMG.pdf

2006 年,康姆航空,5191 航班,美國肯塔基州列克星頓

飛機(jī)在肯塔基州列克星敦試圖起飛時,進(jìn)入了一條過短的跑道,撞上金屬圍欄,墜入樹林,并在附近的農(nóng)場起火燃燒。機(jī)上 50 人中有 49 人遇難。


事故原因:管制員和飛行員疲勞均被認(rèn)定是導(dǎo)致事故的因素。“機(jī)組人員在滑行過程中未能利用可用提示和輔助設(shè)備來識別飛機(jī)在機(jī)場道面上的位置,并且在起飛前未能交叉檢查并確認(rèn)飛機(jī)位于正確的跑道上。此外,機(jī)組人員在滑行過程中進(jìn)行無關(guān)的交談,導(dǎo)致其失去位置感知,以及 FAA 未能要求所有跑道穿越都必須獲得空中交通管制的特定許可,也是造成事故的原因?!?(美國國家運(yùn)輸安全委員會,2006)

https://reports.aviation-safety.net/2006/20060827-0_CRJ1_N431CA.pdf

2007 年,國泰航空,747F 貨機(jī),瑞典斯德哥爾摩

這架原定從斯德哥爾摩飛往迪拜的飛機(jī)在未獲許可的情況下開始滑行,撞上了一輛牽引車,并繼續(xù)滑行了 150 米。除牽引車工作人員受到驚嚇外,沒有其他人員傷亡。機(jī)組人員已保持清醒 18-20 小時,事故發(fā)生在凌晨 3 點(diǎn) 30 分。


事故原因:“飛行員使用的檢查單在檢查是否已收到‘一切就緒’信號方面存在不足;一個可能的促成因素是壓力和疲勞因素限制了飛行員的注意力集中能力?!?(瑞典事故調(diào)查委員會,2008)

https://www.skybrary.aero/bookshelf/books/1369.pdf

2007 年,JetX 航空,AEU804 航班,冰島凱夫拉維克

這架載有 200 名乘客的飛機(jī)從土耳其安塔利亞飛往冰島凱夫拉維克,機(jī)組人員在著陸前未能充分減速,滑出滑行道。無人員傷亡。

事故原因:“休息設(shè)施和駕駛艙環(huán)境不利于睡眠,降低了休息時間對減少疲勞相關(guān)錯誤風(fēng)險的可能性。機(jī)組人員可能已經(jīng)疲勞,這對他們的操作能力產(chǎn)生了負(fù)面影響。航班從愛丁堡繼續(xù)飛往凱夫拉維克以及由此導(dǎo)致的飛行執(zhí)勤期延長,使機(jī)組人員面臨產(chǎn)生疲勞相關(guān)錯誤的風(fēng)險?!?(航空事故調(diào)查委員會,2009)

http://rnsa.is/media/1395/2009-01-29_m-03707_aig-19_incident_tf-jxf_final_report.pdf

2009 年,科爾根航空,3407 航班,美國布法羅

在飛往布法羅國際機(jī)場的途中,飛機(jī)失速,飛行員反應(yīng)錯誤,拉桿而非推桿。飛機(jī)隨后撞入一棟房屋,造成屋內(nèi)一名男子和機(jī)上 49 人全部遇難。兩名飛行員均未意識到飛機(jī)減速過快,也未做出正確反應(yīng)。


事故原因:訓(xùn)練不足,機(jī)組人員在起飛和降落期間進(jìn)行不必要的交談,飛行員在熟練檢查未通過的情況下仍在執(zhí)飛,疲勞。兩名飛行員的通勤時間都很長,并且在飛行前沒有入住酒店,而是睡在機(jī)組休息室。(美國國家運(yùn)輸安全委員會,2009)

https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR1001.pdf

2010 年,印度快運(yùn)航空,812 航班,印度芒格洛爾

飛機(jī)在芒格洛爾機(jī)場降落時沖出跑道,斷成兩截。機(jī)上 166 人中 158 人遇難。

事故原因:“機(jī)長未能中止‘不穩(wěn)定進(jìn)近’,并堅持繼續(xù)著陸……盡管飛行前有充足的休息時間,但機(jī)長在飛行過程中長時間處于睡眠狀態(tài),這可能導(dǎo)致睡眠慣性。由于從醒來到進(jìn)近的時間間隔相對較短,這可能導(dǎo)致判斷力下降。在晝夜節(jié)律低谷期(WOCL)飛行時,這種情況可能更加嚴(yán)重?!?(民航部,2010)

https://www.skybrary.aero/bookshelf/books/1680.pdf

2016 年,迪拜航空,981 航班,俄羅斯頓河畔羅斯托夫

這架從迪拜起飛的航班在試圖降落俄羅斯頓河畔羅斯托夫時偏離跑道,機(jī)上 55 名乘客和 7名機(jī)組人員全部遇難。


事故原因:“飛機(jī)配置錯誤和機(jī)組人員操作失誤,隨后機(jī)長在夜間失去情境意識……最終導(dǎo)致飛機(jī)失控并墜毀。其他促成因素包括湍流和陣風(fēng);飛行員對二次復(fù)飛感到困惑且心理準(zhǔn)備不足;機(jī)組人員可能因疲勞而操作失誤;在晝夜節(jié)律最糟糕的時刻,此時人的表現(xiàn)嚴(yán)重下降,處于最低水平,犯錯風(fēng)險也相應(yīng)增加?!保ㄖ蓦H航空委員會,2016)

https://mak-iac.org/upload/iblock/1e8/report_a6-fdn_eng.pdf

來源:16 Plane Crashes Caused By Fatigued Aircrew. Predictive Safety, April 05 2023. 略有修改,非原文配圖及視頻來源于網(wǎng)絡(luò)。

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