我方當事人吳女士于2022年3月投保了一份住院費用醫(yī)療保險。2023年5月，她因體檢發(fā)現甲狀腺異常進一步檢查，被確診為“甲狀腺乳頭狀癌”，隨后接受了甲狀腺切除術。術后，吳女士向保險公司申請理賠本次住院治療產生的1.5萬元醫(yī)療費用。

保險公司啟動理賠調查后，調取了吳女士投保前一年的單位體檢報告。報告顯示，其甲狀腺超聲檢查提示“雙側葉結節(jié)樣改變，TI-RADS 3類，建議定期復查”。保險公司認為，吳女士在投保前已知曉自己存在“甲狀腺結節(jié)”，而本次所患的甲狀腺癌正是由該結節(jié)發(fā)展而來，因此屬于保險合同中約定的“既往癥”。根據合同條款，“被保險人在本合同生效前已患有的疾病或癥狀，本公司不承擔保險責任”?；诖?，保險公司作出了拒賠決定。

爭議焦點

本案的核心爭議在于兩個層面：1. 投保前體檢發(fā)現的“TI-RADS 3類結節(jié)”是否等同于本次確診的“甲狀腺癌”？2. 在未明確診斷的情況下，能否將此類常見的影像學發(fā)現直接認定為合同免責的“既往癥”？

法理與實務分析

1. “既往癥”的認定需以“明確診斷”為前提：保險條款中的“既往癥”，通常指投保前已被醫(yī)生明確診斷且知曉的疾病。它強調的是被保險人已知的、確定的健康問題。吳女士投保前的體檢報告僅提示“結節(jié)樣改變，建議復查”，這是一個影像學發(fā)現和觀察建議，而非明確的疾病診斷。TI-RADS 3類結節(jié)在臨床上意味著“可能良性”，惡性風險極低（<5%），醫(yī)生通常的處理意見就是“定期隨訪”，這恰恰說明在投保時，該結節(jié)的性質是不確定的、未被確診的。將一次性質待查的體檢發(fā)現直接定性為“甲狀腺癌”這一特定疾病的“既往癥”，屬于事實認定的重大錯誤。
2. “結節(jié)”與“癌”的醫(yī)學關聯性不等于法律因果性：保險公司主張“癌由結節(jié)發(fā)展而來”，試圖建立兩者之間的因果聯系。然而，從醫(yī)學統計上看，絕大多數甲狀腺結節(jié)為良性，不會進展為癌。更重要的是，在法律上，證明“投保前的結節(jié)就是后來癌癥的唯一或直接來源”的舉證責任在保險公司。其無法提供病理學上的連續(xù)證據（例如證明癌細胞就起源于當初那個結節(jié)），因此這種關聯性主張僅僅是推測，無法構成有效拒賠的法律事實基礎。
3. 對免責條款的嚴格解釋原則：“既往癥免責”條款屬于免除保險人責任的格式條款。根據《中華人民共和國保險法》第十七條及第三十條，對于此類條款，保險人應盡明確說明義務，且當存在兩種以上解釋時，應作出有利于被保險人的解釋。本案中，對“已患有的疾病”的解釋存在爭議：是嚴格指已被確診的疾病，還是寬泛到包含所有影像學異常？依法應采納嚴格解釋，即只有在投保前已明確診斷為“甲狀腺癌”或具有高度惡性風險（如TI-RADS 4C類以上）并經醫(yī)生告知需要治療的情況下，才可能構成此處的“疾病”。吳女士的情況顯然不符合。

君審律所代理策略與結果

我們代理吳女士后，精準地抓住了保險公司論證中的兩大漏洞進行反擊：

• 第一，固定“未確診”的關鍵事實：我們強調，投保前的體檢報告在法律上僅構成一份“健康提醒”或“醫(yī)學建議”，其結論是“復查”而非“治療”。吳女士在投保時主觀上并不知曉自己患有任何需要治療的甲狀腺疾病，更無從知曉會發(fā)展為癌癥。
• 第二，擊破“必然發(fā)展”的偽邏輯：我們向法庭提供甲狀腺疾病診療指南，闡明TI-RADS 3類結節(jié)的性質與處理原則，從醫(yī)學上駁斥了“結節(jié)必然癌變”的錯誤觀念。我們指出，保險公司的邏輯是典型的“事后歸因”，用已經發(fā)生的結果去倒推并不確定的起因，這不符合科學和法理。
• 第三，主張保險公司未盡到對“既往癥”定義的明確說明義務：我們提出，保險公司在銷售時，并未向吳女士清晰說明像“甲狀腺結節(jié)TI-RADS 3類”這樣普遍的、未確診的發(fā)現會被歸類為“既往癥”并導致未來癌癥不賠，這侵害了消費者的知情權與合理期待。

上海市某區(qū)人民法院經審理，采納了我方觀點。法院認為，被告保險公司將投保前性質未定、僅需隨訪觀察的甲狀腺結節(jié)直接認定為“既往癥”，并以此拒賠后續(xù)確診的甲狀腺癌醫(yī)療費，該解釋過于寬泛，加重了被保險人的責任，依據不足。判決保險公司向吳女士支付醫(yī)療保險金1.5萬元。