“三重保障”減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)、門診費用納入醫(yī)保報銷、醫(yī)保結(jié)算進(jìn)入“刷臉時代”、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算……醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排?！笆奈濉逼陂g，大同市緊緊圍繞讓群眾“看好病、少花錢、少跑腿”，持續(xù)深化醫(yī)保制度改革，越來越多的醫(yī)保政策相繼落地，越來越多的難點堵點痛點問題相繼破解，一張?；尽⒎来蟛?、兜底線的醫(yī)療保障網(wǎng)讓百姓看病就醫(yī)更有“醫(yī)”靠。

持續(xù)提升醫(yī)保待遇

不斷為群眾幸福再“加碼”

實現(xiàn)全民醫(yī)保、守護人民健康，既是目標(biāo)任務(wù)，也是現(xiàn)實需要。公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求，穩(wěn)健可持續(xù)的參保機制更是待遇保障的前提。數(shù)據(jù)顯示：“十四五”期間，全市基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上，基本醫(yī)保參保長效機制不斷健全完善，醫(yī)?；鸾Y(jié)余逐年遞增，基金運行持續(xù)穩(wěn)健。

“以前生病只有住院才能用醫(yī)保報銷，現(xiàn)在不僅醫(yī)院門診看病能報銷，‘家門口’的藥店也能，而且比例還不低，真是省心又省錢?！奔易∑匠菂^(qū)興和路的高師傅，患有糖尿病、高血壓多年，近年來的醫(yī)保變化讓他真切感受到醫(yī)保政策的暖意與民生溫度。

“十四五”以來，大同市基本醫(yī)保待遇穩(wěn)步提高，將職工門診多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍；健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，把職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍從家庭成員擴展到近親屬；擴大職工基本醫(yī)保門診慢特病病種范圍，由原來的17種調(diào)整增加到46種，將“取卵術(shù)”等13項治療性輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。同時，全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險政策、居民門診保障政策落地落實，普通門診統(tǒng)籌由原只限轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算擴大到所有定點醫(yī)療機構(gòu)，待遇享受人數(shù)、基金支付金額也逐年提高。全市職工和居民住院報銷比例分別穩(wěn)定在80%、70%左右，1398.39萬人次享受職工門診統(tǒng)籌待遇，394.17萬人次享受居民普通門診統(tǒng)籌待遇，較“十三五”時期增長145.31%；高血壓、糖尿病門診“兩病”擴展到目錄內(nèi)全部藥品，17.38萬人享受門診“兩病”待遇。為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險制度，將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用籌資標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每年192元，同步將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險年度最高支付限額提高至50萬元。執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險政策，同步調(diào)整大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，2024年，大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為145元，居民大病保險最高報銷比例保持在75%，最高支付限額達(dá)40萬元。

筑牢醫(yī)療救助網(wǎng)底

防范因病致貧返貧風(fēng)險

如果說全民參保是“保基本”，那么醫(yī)療救助就是“兜底線”，是為困難群體撐起的“保護傘”?！笆奈濉逼陂g，大同市醫(yī)保部門堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線，確保困難群眾應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡保。

為了鞏固參保成果，確保脫貧人口和監(jiān)測對象等農(nóng)村低收入人口參保動態(tài)全覆蓋，大同市全額資助特困人員、定額資助低保對象等其他符合資助參保條件的困難群眾參保?！笆奈濉币詠恚撌袑Ψ蠀⒈l件脫貧人口99.05萬人次、監(jiān)測對象8.72萬人次、低保對象73.65萬人次、特困供養(yǎng)5.54萬人次全部納入醫(yī)保覆蓋范圍，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率始終穩(wěn)定在99%以上，實現(xiàn)了應(yīng)保盡保。

為了守牢不發(fā)生規(guī)模性因病返貧致貧底線，大同市精準(zhǔn)落實醫(yī)保幫扶政策。自2022年起，醫(yī)療保障由集中資源支持脫貧攻堅平穩(wěn)過渡到了統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障，全面銜接鄉(xiāng)村振興。同時，出臺《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》，夯實醫(yī)療救助托底保障功能，三重制度減負(fù)成效顯著。“十四五”期間，全市農(nóng)村低收入人口等困難群體19.57萬人次住院，合規(guī)綜合報銷比例平均達(dá)到89.16%。門診慢特病病種范圍調(diào)整為全省統(tǒng)一的46種，特困人員、低保對象和返貧致貧人口、門診慢特病費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險按規(guī)定報銷后，剩余部分給予醫(yī)療救助，困難參保群眾多發(fā)病、常見病的用藥負(fù)擔(dān)得到有效緩解。全市符合條件的脫貧人口29132人、農(nóng)村低收入人口46872人全部納入門診慢特病保障范圍，實現(xiàn)應(yīng)納盡納。

此外，還建立了因病返貧致貧風(fēng)險動態(tài)監(jiān)測預(yù)警機制和月推送制度，把特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防返貧監(jiān)測對象納入監(jiān)測范圍，對監(jiān)測人群參加居民醫(yī)保、醫(yī)療總費用、待遇享受、醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)等情況進(jìn)行監(jiān)測，并把《防范因病返貧致貧監(jiān)測預(yù)警反饋清單》推送給民政、鄉(xiāng)村振興部門，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早幫扶，以提高監(jiān)測的主動性、精準(zhǔn)性、及時性，防范因病返貧致貧風(fēng)險?！笆奈濉币詠?，市醫(yī)保局主動推送同級民政、鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測預(yù)警信息共計30396條。

推進(jìn)支付方式改革

提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量

隨著人民群眾生活水平的不斷提高，傳統(tǒng)支付方式的弊端也越來越明顯，容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，這不僅造成醫(yī)療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫(yī)?；鸲嘀С?。近年來，大同市持續(xù)推進(jìn)符合不同醫(yī)療服務(wù)特點的支付方式改革，建立以DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費改革為主的多元化醫(yī)保支付模式，讓醫(yī)院主動調(diào)整優(yōu)化結(jié)構(gòu)，激發(fā)高質(zhì)量發(fā)展內(nèi)生動力。

市醫(yī)保局相關(guān)工作人員告訴記者，醫(yī)保支付方式作為醫(yī)保購買醫(yī)藥服務(wù)的重要經(jīng)濟杠桿，其改革旨在通過優(yōu)化支付模式來提升醫(yī)?；鸬氖褂眯屎歪t(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。隨著改革深入推進(jìn)，我市把DRG（疾病診斷相關(guān)分組）作為普通住院支付改革核心，全力推進(jìn)“四個全覆蓋”（有住院服務(wù)符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)、所有縣區(qū)、病種覆蓋率90%、占住院醫(yī)?；鹬Ц侗?0%以上）。同時，定期發(fā)布醫(yī)保數(shù)據(jù)，推動醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)水平。今年1至8月，市直公立醫(yī)院結(jié)算病例95055人次，醫(yī)?；鹬Ц?.985億元，相比按項目付費順差1.263億元，同比2024年增加59.39%；覆蓋DRG病組數(shù)714個，同比2024年增加1%；平均住院日8.1天，同比2024年降幅5.04%；例均費用8660元，同比降幅2.44%。

針對?？茖嵤┨厣顿M，以“差異化政策”保障?？品?wù)。其中，精神類?？瓢创踩崭顿M可平均降低參?；颊咦愿顿M用15%左右。在中醫(yī)?？漆t(yī)院實施針灸、推拿等20項中醫(yī)適宜技術(shù)門診治療納入醫(yī)保支付范圍。為推動優(yōu)質(zhì)中醫(yī)服務(wù)下沉基層，該市還把23家基層醫(yī)療機構(gòu)納入中醫(yī)適宜技術(shù)門診治療醫(yī)保支付實施范圍，參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)即可接受針刺、灸法、拔罐等5大類71項中醫(yī)適宜技術(shù)進(jìn)行20種疾病治療，今年1至7月，全市共開展中醫(yī)適宜技術(shù)門診治療納入醫(yī)保支付5451人，同比增幅67%。

此外，大同市還以“便捷化改革”激活基層服務(wù)，引導(dǎo)群眾“看小病在基層”，開展日間治療按病種付費，面向城鄉(xiāng)參保居民，病種涉及呼吸道、心腦血管、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、五官科、婦科等疾病共7類40個。

深化醫(yī)藥價格治理

讓群眾看病賬單變薄變輕

“減輕人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，是醫(yī)保的‘必答題’，而醫(yī)藥價格關(guān)系群眾切身利益，社會各界廣泛關(guān)注?！笔嗅t(yī)保局相關(guān)工作人員告訴記者，當(dāng)前我國醫(yī)藥價格形成機制已逐步市場化，除麻醉藥品和第一類精神藥品執(zhí)行政府指導(dǎo)價外，其余藥品及醫(yī)用耗材均由企業(yè)自主定價；公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目執(zhí)行政府指導(dǎo)價，民營醫(yī)療機構(gòu)實行市場調(diào)節(jié)價，充分體現(xiàn)“市場決定、政府調(diào)控”的改革方向。近年來，該市嚴(yán)格按照國家、省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，在尊重企業(yè)自主定價權(quán)基礎(chǔ)上強化政府調(diào)控，提升價格治理能力。

“以前集采藥只能在醫(yī)院買到，現(xiàn)在進(jìn)了藥店，對于我這樣的慢性病患者來說，真是省時又省錢?！边@只是市醫(yī)保局積極推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作的一個縮影。集采作為破解醫(yī)藥價格虛高的關(guān)鍵，“十四五”以來，大同市累計執(zhí)行國家藥品集采10批、省級27批，覆蓋1682個品種，涵蓋慢性病及重大疾病用藥，實現(xiàn)臨床常用、高價藥品集采全覆蓋；耗材集采面執(zhí)行國家6批、省級36批、涉及96大類，包括骨科人工關(guān)節(jié)、心血管血管支架等臨床用量大、價格高的高值耗材，牽頭參與市際聯(lián)盟低值耗材6批，填補低值耗材空白。今年10月，該市還啟動集采藥品“三進(jìn)”活動，民營醫(yī)院、零售藥店藥品清單分別有171種、236種集采藥品，并實行動態(tài)調(diào)整。

為了深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，近年來，大同市同步跟進(jìn)全省價格改革步伐，重點治理檢查檢驗類項目，壓縮虛高成本，推動價格合理下調(diào)，對血栓彈圖、糖化血紅蛋白測定、腫瘤標(biāo)志物檢驗、中心靜脈穿刺置管術(shù)等21個臨床常用項目進(jìn)行價格調(diào)整，平均降價幅度達(dá)50%，切實降低了群眾檢查治療費用。同時積極落實國家放射檢查類項目立項指南，規(guī)范治理X線攝影成像、計算機體層成像（CT）平掃、磁共振（MR）增加等7類放射檢查項目價格，促進(jìn)地區(qū)間價格水平相對均衡，方便群眾跨區(qū)域就醫(yī)。

為提升零售藥店藥品價格透明度，大同市上線“藥品公開比價小程序”及“定點零售藥店醫(yī)保藥品量價比較監(jiān)測模塊”，方便群眾比價。群眾可通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕摹氨忝襻t(yī)藥服務(wù)——藥品比價”欄目，查詢周邊藥店價格，實現(xiàn)“一鍵比價、就近購藥”。此外，針對藥店“陰陽價格”的問題，市醫(yī)保局開展專項監(jiān)測治理，通過篩查數(shù)據(jù)、核查線索等方式嚴(yán)肅查處不正當(dāng)價格行為，切實維護參保群眾的合法權(quán)益。

（來源：大同日報）

（責(zé)編 黃晶 編輯 蘭亞丹）