嘉興市第二醫(yī)院麻醉科 譯審

要點

• 髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)（Pericapsular Nerve, PENG）阻滯是一種新穎的區(qū)域麻醉技術(shù)，被認(rèn)為是減輕髖部骨折和髖關(guān)節(jié)手術(shù)后疼痛的替代方法。

• 該技術(shù)通過超聲引導(dǎo)下注射來阻斷FN的關(guān)節(jié)分支、閉孔神經(jīng)以及可能存在的副閉孔神經(jīng)。

• 個案研究表明，PENG阻滯有潛力提供與傳統(tǒng)技術(shù)（如FN或髂筋膜筋室阻滯）相當(dāng)或更大的鎮(zhèn)痛效果。

• PENG阻滯是一種只靶向髖關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)供應(yīng)的運動保留阻滯，可能有助于術(shù)后早期康復(fù)和恢復(fù)。

介紹

髖部骨折是老年人群中最常見的嚴(yán)重損傷，也是老年人急診手術(shù)最常見的原因。在美國和英國，女性髖部骨折的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率范圍為每10萬人口260至349例，男性為每10萬人口122至140例。在大多數(shù)情況下，手術(shù)復(fù)位和固定是決定性的治療方法。與此同時，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療退行性髖關(guān)節(jié)疾病的國際標(biāo)準(zhǔn)。在經(jīng)濟合作與發(fā)展組織的38個國家中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的平均比例為每10萬人口182例。

有許多區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)可用于減輕髖部骨折和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛，盡管其中很多技術(shù)可能會產(chǎn)生不良副作用。由于其能夠減輕術(shù)后疼痛并降低阿片類藥物使用量及相關(guān)不良反應(yīng)，F(xiàn)N（FN）阻滯、髂筋膜筋室阻滯（FICB）和FN3合一阻滯等區(qū)域技術(shù)被廣泛使用。然而，最近的解剖學(xué)研究表明，F(xiàn)N和閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支，即供應(yīng)髖關(guān)節(jié)前部關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)，可能無法通過這些技術(shù)得到最佳阻滯。這些阻滯通常也會導(dǎo)致一定程度的運動阻滯，延遲術(shù)后活動能力。

髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)（PENG）阻滯是一種新穎的區(qū)域麻醉技術(shù)，在2018年首次被描述，可作為FN（FN）阻滯或髂筋膜筋室阻滯（FICB）的替代方法，用于減輕髖部手術(shù)后的疼痛。它通過一次注射靶向供應(yīng)髖部前囊的神經(jīng)，包括閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)（存在時）以及FN的關(guān)節(jié)分支。

盡管該技術(shù)仍處于初級階段，但多個個案報告表明，PENG阻滯有潛力成功減輕髖部手術(shù)后的疼痛，同時減少阿片類藥物的使用量，減少阿片類藥物引起的副作用，對于這類老年患者群體至關(guān)重要。同時，PENG阻滯也被發(fā)現(xiàn)是一種運動保留阻滯，有可能使患者能夠更早地進行術(shù)后活動。

本教程將研究有關(guān)PENG阻滯的臨床應(yīng)用的文獻資料。我們將討論該阻滯成功的解剖基礎(chǔ)，并描述技術(shù)本身，然后展望PENG阻滯的未來可能。

什么是PENG阻滯？

PENG阻滯是一種區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，2018年由Giron-Arango等首次描述，是一種減輕髖部骨折手術(shù)后疼痛和減少阿片類藥物使用的新方法。它是一種平面阻滯，通過超聲引導(dǎo)下的一次注射，將大量局部麻醉藥注入髂腰肌肌腱前方和恥骨支后方的肌筋膜間隙（見圖1）。

Giron-Arango等的第一項研究描述了這一技術(shù)及其在5例髖部骨折患者中的成功應(yīng)用。PENG阻滯顯示出與其他區(qū)域技術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床相關(guān)性的疼痛評分降低效果。與FN阻滯和FICB相比，該技術(shù)被發(fā)現(xiàn)具有潛在的運動保留效應(yīng)，在5例術(shù)后患者中沒有報告股四頭肌無力的情況。

PENG滯成功的解剖基礎(chǔ)

有效實施髖部疼痛區(qū)域鎮(zhèn)痛的主要挑戰(zhàn)是髖關(guān)節(jié)的復(fù)雜神經(jīng)供應(yīng)。最近對髖關(guān)節(jié)解剖的研究闡明了這一解剖結(jié)構(gòu)。髖關(guān)節(jié)前部關(guān)節(jié)囊被證實由FN、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)（存在時）的關(guān)節(jié)分支供應(yīng)。后囊最常由小腿四頭肌神經(jīng)供應(yīng)，而坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)的小關(guān)節(jié)分支也可能可見。髖關(guān)節(jié)前部關(guān)節(jié)囊包含了關(guān)節(jié)的大部分感覺供應(yīng)，并被確定為大多數(shù)術(shù)后髖部疼痛的主要來源，因此成為PENG阻滯的靶點。

Short等進一步證明，F(xiàn)N的“高位”感覺關(guān)節(jié)分支，起源于腹股溝韌帶的頭部位置，對髖關(guān)節(jié)前部關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)供應(yīng)起著比以往認(rèn)為更重要的作用。這些關(guān)節(jié)分支從L4-L5水平進入髂肌，深入髂腰肌肌腱髂前下棘和恥骨聯(lián)合之間，然后再供應(yīng)髖囊。副閉孔神經(jīng)在10%至30%的病例中存在。它從L5水平通過髂腰肌肌腱深入到閉孔肌，然后供應(yīng)髖關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)部分。

針對髖關(guān)節(jié)囊的腹股溝下區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)（如腹股溝下FICB和FN三合一阻滯）后局部麻醉劑的擴散已在獨立的研究中使用磁共振進行了研究。研究顯示，在這些阻滯后，局部麻醉劑的頭端擴散不太可能超過L5。因此，腹股溝下FICB和FN三合一阻滯很可能無法持續(xù)阻斷FN的關(guān)節(jié)分支或副閉孔神經(jīng)。進一步的研究還表明，這些區(qū)域技術(shù)通常也不能充分阻斷閉孔神經(jīng)。這些解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)解釋了使用腹股溝下區(qū)域技術(shù)（如FN阻滯、FICB或FN三合一阻滯）實現(xiàn)髖關(guān)節(jié)最佳鎮(zhèn)痛效果的困難。最近，提出了腹股溝上FICB的方法，并證明在髂腰筋膜下方向頭側(cè)提供更一致的局部麻醉劑擴散。與腹股溝下方法相比，腹股溝上FICB在磁共振成像中對于3個目標(biāo)神經(jīng)的解剖位置提供了更可靠的擴散。

PENG阻滯也是一種針對髖關(guān)節(jié)囊疼痛的腹股溝上方法。FN的高位關(guān)節(jié)分支和副閉孔神經(jīng)通常位于髂前下棘和恥骨聯(lián)合之間，而閉孔神經(jīng)則靠近髖臼的內(nèi)下方。利用這些解剖細節(jié)，PENG阻滯可以通過一次局部麻醉劑注射阻斷所有供應(yīng)髖關(guān)節(jié)前囊的3個神經(jīng)。

作用機制

PENG阻滯是一種筋膜間隙阻滯，靶向髂腰肌肌腱前方和恥骨支后方的筋膜間隙。深層筋膜間隙是潛在空間，可以作為局部麻醉劑在體內(nèi)傳播的“傳送帶”。筋膜間隙阻滯的有效性依賴于局部麻醉藥物被動地與筋膜間隙一起分布以達到目標(biāo)神經(jīng)。迄今為止，已有一項研究調(diào)查了PENG阻滯后局部麻醉劑的擴散。Tran等對尸體標(biāo)本進行了PENG阻滯，注射亞甲藍并觀察髖關(guān)節(jié)內(nèi)的染色模式。染料在髂腰肌和髖關(guān)節(jié)前方之間的囊腔空間中擴散，并染色整個髖關(guān)節(jié)的前方囊。盡管還需要進一步研究來驗證這些結(jié)果并確定該阻滯的最佳局部麻醉劑容量，但該研究支持了最初描述的該阻滯成功捕捉到FN、閉孔神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支。

PENG阻滯的一個局限性是該技術(shù)通常不會常規(guī)阻斷股外側(cè)皮神經(jīng)（LFCN）。由于皮膚切口和皮下解剖，后側(cè)和直接側(cè)面入路的髖關(guān)節(jié)手術(shù)后的疼痛通常包括由LFCN供應(yīng)的大腿外側(cè)皮區(qū)的皮層疼痛。因此，將PENG阻滯與LFCN阻滯（或在切口處滲透局部麻醉劑）相結(jié)合可能比僅使用PENG阻滯提供更好的鎮(zhèn)痛效果。

PENG阻滯的操作技術(shù)

PENG阻滯在患者仰臥位，操作者站在患側(cè)受累肢體旁邊進行。超聲機器應(yīng)該放置在視線直接對準(zhǔn)屏幕的位置。首先，在髂前下棘上方以橫斷面放置低頻（曲線）超聲探頭（2-5 MHz），然后通過逆時針旋轉(zhuǎn)45度使探頭與恥骨支平行（見圖1）。在這個視圖中，應(yīng)該能夠觀察到髂恥骨隆起、髂腰肌肌腱、股動脈和恥骨肌。插入在穿刺針之前，在掃描過程中應(yīng)該確定FN的位置。使用80mm的超聲引導(dǎo)針，在平面內(nèi)從外向內(nèi)插入，目的是將針尖放置在髂腰肌肌腱前方和恥骨支后方的肌筋膜間隙（見圖2和圖3）。注射局部麻醉劑進入該間隙之前，應(yīng)該觀察負吸引力，并觀察液體在所需間隙中的擴散情況。

迄今為止還沒有發(fā)表的研究調(diào)查了使用不同局部麻醉劑或使用的容量對PENG阻滯的影響。在Giron-Arango等的原始病例系列中，大部分PENG阻滯是用20 mL 0.25%布比卡因和1:400,000的腎上腺素進行的。一般來說，在描述PENG阻滯的大部分已發(fā)表的個案報告和病例系列中，通常使用高容量的局部麻醉劑，如20至30 mL的0.25%至0.5%布比卡因或左布比卡因，有時加入腎上腺素或不加入。有些作者使用地塞米松作為添加劑來延長阻滯的持續(xù)時間。

文獻報道中的PENG阻滯

自2018年底Giron-Arango等在《區(qū)域麻醉與急性疼痛》雜志上首次發(fā)表了PENG阻滯的論文以來，PENG阻滯引起了廣泛的興趣。由于PENG阻滯相對較新，目前關(guān)于該技術(shù)的可用文獻主要限于個案報告和隊列研究，并且迄今為止缺乏關(guān)于該程序有效性的隨機對照試驗。然而，大量已發(fā)表的個案研究顯示了PENG阻滯顯著改善髖關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛的潛力，目前正在進行多個更大規(guī)模的臨床試驗來調(diào)查該技術(shù)。

成功的鎮(zhèn)痛效果

與傳統(tǒng)的用于髖關(guān)節(jié)囊源性疼痛的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)相比，PENG阻滯具有許多潛在優(yōu)勢。主要的是，該阻滯有可能更廣泛地覆蓋到供應(yīng)髖關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)的區(qū)域，改善鎮(zhèn)痛效果并減少術(shù)后疼痛。這可能導(dǎo)致術(shù)后阿片類藥物消耗的減少，從而減少阿片類相關(guān)的副作用和較少的長期阿片類依賴性。

正如預(yù)期的那樣，關(guān)于PENG阻滯的大部分可用文獻涉及其在髖部骨折患者或進行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者中的應(yīng)用。對2020年針對髖部骨折和髖關(guān)節(jié)手術(shù)進行的PENG阻滯的文獻綜述強調(diào)了20份個案報告和病例系列，涵蓋了總共74名患者。在所有20項研究中，PENG阻滯均顯示提供了足夠的鎮(zhèn)痛或麻醉效果。在Giron-Arango等的第一項研究中，PENG阻滯在髖部骨折患者中降低了疼痛評分，中位數(shù)為10分評分表上的7分。最近一項單中心隨機對照試驗比較進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者接受PENG阻滯與不接受阻滯的患者，結(jié)果顯示接受PENG阻滯的患者的疼痛評分顯著降低，并且術(shù)后麻醉藥消耗量明顯減少、髖關(guān)節(jié)活動范圍更好以及術(shù)后行走時間縮短。

其他好處

PENG阻滯只靶向髖關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)支配，個案研究報告與FN阻滯和FI阻滯相比，PENG阻滯具有潛在的節(jié)約肌力的效果。在一項較大規(guī)模的隨機比較中，將PENG阻滯與髂腹下筋膜阻滯應(yīng)用于原發(fā)性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，PENG阻滯導(dǎo)致股四頭肌肌力阻滯發(fā)生率較低，髖內(nèi)收功能保留增加，而髂腹膜下筋膜阻滯則沒有達到這樣的效果，在術(shù)后疼痛評分、麻藥消耗量或住院時間方面兩組之間沒有顯著差異。PENG阻滯后沒有運動阻滯可能使患者在術(shù)后更早行動并提早進行康復(fù)，有助于早日恢復(fù)。與非保留運動的替代方案相比，保留運動的下肢阻滯還可以減少術(shù)后跌倒風(fēng)險，但值得注意的是，如果PENG阻滯后意外發(fā)生FN阻滯或FICB，則仍可能出現(xiàn)四頭肌無力（見“不良反應(yīng)和風(fēng)險”部分）。需要進一步的研究來確定可靠提供運動保留的PENG阻滯所需的最佳局部麻醉劑容量，同時比較PENG阻滯與其他運動保留策略，如關(guān)節(jié)周圍局部麻醉藥浸潤，也將非常有幫助。

PENG阻滯涉及到容易辨識的超聲結(jié)構(gòu)，包括髂前下棘、髂恥骨隆起和腰大肌肌腱，從技術(shù)難度上來看，該阻滯的操作與現(xiàn)有的神經(jīng)阻滯相當(dāng)。迄今為止，在文獻報道中尚未發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重不良事件，如永久性神經(jīng)損傷、血管損傷或局部麻醉藥全身毒性，盡管目前的文獻仍然過于有限，不能對該技術(shù)的安全性作出明確的假設(shè)。

不良反應(yīng)和風(fēng)險

迄今為止，已報告了2例PENG阻滯后四頭肌肌力減弱的病例。在每個病例中，阻滯是術(shù)后進行的，并且據(jù)報道難度較高。在這兩例中，肌力減弱是暫時的，并且被歸因于意外的FN或髂腹膜阻滯。Yu等提出的假設(shè)是，注射的局部麻醉藥比預(yù)期更淺，或者針頭插入的位置位于腰大肌肌腱的內(nèi)側(cè)而非后側(cè)，可能導(dǎo)致局部麻醉藥部分淺表擴散引起意外的FN或髂腹膜阻滯。他們還警告說，術(shù)后進行阻滯可能會導(dǎo)致局部麻醉藥在手術(shù)中破壞了正常組織平面，從而使局部麻醉藥擴散到預(yù)期之外的位置。

在進行PENG阻滯時，針道可能會穿過FN或LFCN。在針插入前的掃描階段，準(zhǔn)確識別FN對于降低風(fēng)險至關(guān)重要。LFCN直徑較小，路徑更為變化，在連結(jié)韌帶下穿越到前大腿時更難以在超聲下定位。如果針插入后出現(xiàn)任何腿側(cè)疼痛的癥狀，需要及時重新評估解剖結(jié)構(gòu)。還必須考慮到盆腔部分的輸尿管。它位于盆壁上，與閉孔神經(jīng)緊密相鄰，當(dāng)針頭向內(nèi)側(cè)推進或采用內(nèi)側(cè)向外側(cè)穿刺技術(shù)時，有可能造成損傷。

盡管存在這些擔(dān)憂，但迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)任何FN、LFCN或輸尿管的損傷與PENG阻滯有關(guān)的文獻報道。

文獻的局限性

PENG阻滯仍處于初期階段，文獻中的大部分?jǐn)?shù)據(jù)來自個案報告或病例系列。這些類型的研究存在一些局限性，包括出版偏倚和過度解讀的風(fēng)險。關(guān)于最佳麻醉劑和容量也沒有共識，使得研究之間的比較變得困難。

根據(jù)美國國家醫(yī)學(xué)圖書館的臨床試驗注冊網(wǎng)站（clinicaltrials.gov）顯示，目前有一些關(guān)于PENG阻滯療效的較大規(guī)模試驗正在進行，盡管這些在撰寫時還未公開發(fā)表。正在進行的研究包括將PENG阻滯與無阻滯比較用于原發(fā)性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、PENG阻滯與傷口浸潤比較用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及PENG阻滯與FICB阻滯在髖部骨折患者中的比較。未來可能感興趣的研究領(lǐng)域包括比較不同類型的髖關(guān)節(jié)手術(shù)（半全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與動態(tài)髖關(guān)節(jié)螺釘（DHS）等）后的PENG阻滯的療效，并比較涉及不同手術(shù)入路（前路與后路）的手術(shù)后的PENG阻滯。解剖學(xué)研究可能有助于確認(rèn)局部麻醉藥對目標(biāo)神經(jīng)的擴散范圍和可靠性，大型隊列研究可能能夠明確調(diào)查該技術(shù)的安全性。

總結(jié)

PENG阻滯是一種新穎的區(qū)域麻醉技術(shù)，可以視為治療髖關(guān)節(jié)源性疼痛的FN阻滯或FICB阻滯的替代方案。盡管迄今為止發(fā)表的文獻主要限于個案報告和病例系列，但已經(jīng)顯示出相比于現(xiàn)有的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，PENG阻滯在髖部骨折患者或進行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者中具有提供更好鎮(zhèn)痛效果的潛力。目前尚未報道該技術(shù)引起的重大不良事件，同時它還有保留下肢運動神經(jīng)支配的潛力。需要進行更大規(guī)模的研究來確定與其他區(qū)域技術(shù)相比的真正療效、安全性以及最佳局麻藥容量。

（https://resources.wfsahq.org/atotw/pericapsular-nerve-group-peng-block-an-evidence-based-discussion/）

嘉興市第二醫(yī)院麻醉科簡介

麻醉手術(shù)科建科于1979年，為浙江省醫(yī)學(xué)扶植學(xué)科，嘉興市醫(yī)學(xué)重點支撐學(xué)科，國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，嘉興市圍術(shù)期精準(zhǔn)麻醉基礎(chǔ)研究和臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室。麻醉科人才梯隊合理。麻醉科共有成員71人，其中麻醉醫(yī)生54名，麻醉護士16名，科研員1名，主任醫(yī)師10名，副主任醫(yī)師7名，博士2名，碩士33名，教授1名，副教授6名，碩士生導(dǎo)師4名。臨床上承擔(dān)嘉興地區(qū)老年危重病人麻醉聯(lián)合診療中心以及超聲可視化教學(xué)基地，推動本地區(qū)舒適化醫(yī)療和圍術(shù)期快速康復(fù)外科快速發(fā)展?？蒲猩现鞴シ较驗槔夏昊颊邍g(shù)期臟器功能保護、精準(zhǔn)麻醉與可視化技術(shù)和圍術(shù)期認(rèn)知功能障礙的預(yù)防與發(fā)病機制三個方向，近三年承擔(dān)各級科研項目27項，科研經(jīng)費500余萬元，發(fā)表論文62篇，SCI 20余篇，省市科研獲獎十余項。醫(yī)教研共同發(fā)展為手術(shù)科室提供卓越的麻醉手術(shù)平臺。

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