本網(wǎng)訊（鄭鐿慧子 楊丹）在湘潭，一條條數(shù)據(jù)流正悄然改變著人們就醫(yī)的體驗(yàn)：當(dāng)劉大爺因中風(fēng)失能后，長期護(hù)理保險(xiǎn)每月為他提供16次專業(yè)照護(hù)，家庭負(fù)擔(dān)大幅減輕；當(dāng)張大爺因動(dòng)脈瘤住院時(shí)，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療的“一站式”結(jié)算讓他免于墊資奔波；當(dāng)王女士生育后，7個(gè)工作日內(nèi)到賬的津貼直接匯入她的個(gè)人賬戶……這些看似獨(dú)立的場景，共同編織成一張更為精密、更具溫度的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。這張網(wǎng)的背后，是湘潭醫(yī)保系統(tǒng)堅(jiān)持以黨建為引領(lǐng)，將黨的政治優(yōu)勢、組織優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為發(fā)展優(yōu)勢的生動(dòng)實(shí)踐。

“十四五”期間，湘潭醫(yī)保經(jīng)歷了一場靜默而深刻的系統(tǒng)性重塑——它不再僅僅是醫(yī)療費(fèi)用的支付者，更成為健康生活的促進(jìn)者、醫(yī)療價(jià)值的引導(dǎo)者和產(chǎn)業(yè)生態(tài)的參與者。從按項(xiàng)目付費(fèi)到按價(jià)值付費(fèi)的支付革命，從“人找政策”到“政策找人”的服務(wù)躍遷，從單一風(fēng)險(xiǎn)保障到全生命周期守護(hù)的理念升級，湘潭以一系列可復(fù)制、可推廣的制度創(chuàng)新，為中國醫(yī)保改革貢獻(xiàn)了一個(gè)鮮活的地方樣板。

支付革命：從“控費(fèi)工具”到“價(jià)值指揮棒”

如果醫(yī)保改革有一場“深水區(qū)”攻堅(jiān)戰(zhàn)，支付方式改革無疑是核心戰(zhàn)場。湘潭作為國家DRG付費(fèi)改革首批試點(diǎn)城市，其探索之路頗具啟示意義。2021年至2025年，湘潭DRG改革從8家試點(diǎn)醫(yī)院擴(kuò)展至全市所有住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。

湖南省市際聯(lián)盟（湘潭）創(chuàng)口敷料類醫(yī)用耗材集中帶量采購落地執(zhí)行會(huì)現(xiàn)場

數(shù)據(jù)揭示改革成效：2025年，參保群眾平均住院日從9天降至7.4天，住院次均費(fèi)用下降20%，個(gè)人負(fù)擔(dān)顯著減輕。與此同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI值（病例組合指數(shù)）提升，意味著醫(yī)院收治的疑難重癥比例增加，醫(yī)療服務(wù)能力增強(qiáng)。

在改革中，湘潭創(chuàng)造了多個(gè)“率先”：率先將精神障礙疾病、康復(fù)病組等特殊病例納入按床日付費(fèi)；率先對中醫(yī)優(yōu)勢病組實(shí)行按療效價(jià)值付費(fèi)；率先探索城市醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算下的支付管理模式。這些創(chuàng)新，使醫(yī)保支付從簡單的“控費(fèi)工具”轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)醫(yī)療資源配置的“指揮棒”。創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)的背后，是“黨建+業(yè)務(wù)”深度融合模式的有效實(shí)踐，通過設(shè)立“黨員示范崗”“黨員責(zé)任區(qū)”，將改革任務(wù)落實(shí)到支部、責(zé)任明確到黨員。

湘潭市舉行首場醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布會(huì)，標(biāo)志著湘潭市正式開啟醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布新篇章

另一項(xiàng)支付創(chuàng)新同樣引人注目。2024年，湘潭成立了省內(nèi)唯一的專業(yè)機(jī)構(gòu)——醫(yī)藥集采和數(shù)據(jù)中心，并牽頭組建“湘潭聯(lián)盟”，聯(lián)合省部屬醫(yī)院及13個(gè)市州開展低值醫(yī)用耗材集采。創(chuàng)口敷料集采平均降幅70%，高頻電刀類耗材集采更上升為省際聯(lián)盟（29省參與）項(xiàng)目?！度嗣袢請?bào)》對人工晶體集采在湘潭落地的報(bào)道，正是對這一創(chuàng)新的肯定。這些舉措不僅減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，更讓湘潭在醫(yī)藥采購領(lǐng)域從“政策執(zhí)行者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙?guī)則參與者”。

服務(wù)躍遷：從“柜臺(tái)排隊(duì)”到“智慧主動(dòng)”

當(dāng)大多數(shù)地區(qū)仍在優(yōu)化“申請—審核”流程時(shí)，湘潭已悄然進(jìn)入“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、智能推送、精準(zhǔn)服務(wù)”的新階段。雨湖區(qū)紅旗社區(qū)居民黃亞男罹患冠心病后，每月藥費(fèi)數(shù)百元。2025年4月，他收到一條醫(yī)保部門的短信，提示他符合門診慢特病待遇條件。提交簡單申請后，次月即開始享受報(bào)銷政策。這背后是湘潭“門診慢特病全流程閉環(huán)管理機(jī)制”的支撐。系統(tǒng)通過電子健康檔案數(shù)據(jù)分析，自動(dòng)識(shí)別潛在符合條件的患者，變“人找政策”為“政策找人”。2024年，這一創(chuàng)新模式獲全國智慧醫(yī)保大賽三等獎(jiǎng)，并在國家醫(yī)保局內(nèi)刊推介。這既是技術(shù)賦能，更是“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)常態(tài)化的成果體現(xiàn)，是黨員干部深入基層調(diào)研、傾聽群眾呼聲后推動(dòng)的服務(wù)流程再造。

湘潭醫(yī)保 DRG 智能監(jiān)管應(yīng)用案例在 2025 年全國智慧醫(yī)保大賽中榮獲二等獎(jiǎng)

在服務(wù)前端，湘潭醫(yī)保結(jié)算方式完成了“持卡→掃碼→刷臉”的三級跨越。2025年，全市醫(yī)保碼激活率86.33%，結(jié)算率66.06%，位居全省前列。更關(guān)鍵的是，湘潭在全省率先實(shí)現(xiàn)全流程“刷臉就醫(yī)”，全市投放369臺(tái)刷臉終端，日均結(jié)算量達(dá)1200筆?！八⒛槨辈恢褂诒憬?，更強(qiáng)化了實(shí)名實(shí)人就醫(yī)，成為基金安全的有力保障。與此同時(shí)，湘潭35家定點(diǎn)醫(yī)院開通移動(dòng)支付，市中心醫(yī)院率先上線親情賬戶代付功能，讓“指尖上的醫(yī)?！背蔀楝F(xiàn)實(shí)。

經(jīng)辦服務(wù)的“減法哲學(xué)”同樣體現(xiàn)改革智慧。生育津貼辦結(jié)時(shí)限從20天壓縮至7天；醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷從30天縮短至10天；長護(hù)險(xiǎn)失能評估全流程控制在20個(gè)工作日內(nèi)——每一項(xiàng)時(shí)間壓縮，背后都是流程再造和系統(tǒng)優(yōu)化。異地就醫(yī)“免備案”、門診慢特病待遇線上復(fù)審、生育津貼直發(fā)個(gè)人賬戶……這些看似微小的創(chuàng)新，累計(jì)減少了群眾數(shù)十萬次的跑腿和等待。市醫(yī)療保障事務(wù)中心獲評2023年度湘潭市“地方敢闖”先進(jìn)典型單位，正是對這種創(chuàng)新精神的肯定。

理念升級：從“疾病保險(xiǎn)”到“健康守護(hù)”

曾經(jīng)，醫(yī)保的重點(diǎn)在“病有所醫(yī)”；如今，湘潭醫(yī)保正將重心向“健康維護(hù)”前移。王女士休完產(chǎn)假后驚喜地發(fā)現(xiàn)，生育津貼7天就到賬了，直接發(fā)放到個(gè)人賬戶。這一創(chuàng)新源自2023年湘潭在全省率先推出的生育津貼7日辦結(jié)改革。更關(guān)鍵的是，申領(lǐng)時(shí)間從產(chǎn)假期滿提前至分娩完成，產(chǎn)婦可提前半年領(lǐng)取津貼，有效緩解生育期間的經(jīng)濟(jì)壓力。與此配套的“出生一件事”集成服務(wù)，讓新生兒父母一次性聯(lián)辦出生醫(yī)學(xué)證明、戶口登記和醫(yī)保參保，將傳統(tǒng)需要跑多個(gè)部門、耗時(shí)數(shù)周的事項(xiàng)壓縮至一次辦理。這項(xiàng)改革，不僅提升了行政效率，更在生命起點(diǎn)筑牢健康保障的第一道防線。這正是黨建引領(lǐng)下，踐行以人民為中心發(fā)展思想的具體行動(dòng)，通過設(shè)立“黨員先鋒崗”、開展“心連心走基層、面對面解難題”活動(dòng)，將服務(wù)送到群眾心坎上。

湘潭市醫(yī)保局組織人員到晉江市華僑醫(yī)院調(diào)研長護(hù)險(xiǎn)工作

在另一端的人生階段，長期護(hù)理保險(xiǎn)已從試點(diǎn)探索發(fā)展為成熟制度。岳塘區(qū)劉大爺因中風(fēng)失能后，通過長護(hù)險(xiǎn)每月享受16次專業(yè)護(hù)理，家庭僅承擔(dān)少量費(fèi)用。截至2025年10月，這項(xiàng)制度已惠及4730名重度失能人員，基金累計(jì)支出約1.01億元。更值得關(guān)注的是，長護(hù)險(xiǎn)不僅解決了“照護(hù)難”，更催生了養(yǎng)老護(hù)理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，新增就業(yè)崗位800余個(gè)。國家醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)調(diào)研后評價(jià)：“湘潭的長護(hù)險(xiǎn)模式，為全國提供了可復(fù)制的樣板。”這一制度創(chuàng)新，讓失能老人的晚年生活從“生存”走向“生活”，從“照護(hù)”走向“尊嚴(yán)”。

治理創(chuàng)新：從“單兵突進(jìn)”到“系統(tǒng)協(xié)同”

改革過程中，局黨組深刻領(lǐng)會(huì)國家醫(yī)改政策精神，確保改革方向與國家戰(zhàn)略同頻共振。湘潭醫(yī)保改革的深層價(jià)值，正是在于打破了醫(yī)保“單兵突進(jìn)”的局限，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革撬動(dòng)醫(yī)療價(jià)值轉(zhuǎn)型。2022年以來累計(jì)新增試行項(xiàng)目69個(gè)，美容縫合、免陪護(hù)照護(hù)等一大批新項(xiàng)目進(jìn)入臨床使用。2025年，充分運(yùn)用價(jià)格治理拓寬空間，有升有降地實(shí)施了護(hù)理類、放射檢查類等9個(gè)批次的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格專項(xiàng)調(diào)整，有效解決長期以來技術(shù)性、服務(wù)性項(xiàng)目價(jià)格偏低矛盾。這種改革不是簡單“漲價(jià)”，而是通過價(jià)格信號(hào)引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。全市醫(yī)療服務(wù)收入占比已達(dá)36.36%，超額完成公立醫(yī)院改革任務(wù)，標(biāo)志著醫(yī)療價(jià)值從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”的回歸。

湘潭市“醫(yī)保+紀(jì)檢”協(xié)同監(jiān)督，筑牢藥品價(jià)格“防火墻”

基金安全是醫(yī)保的生命線。湘潭將大數(shù)據(jù)、人工智能深度融入基金監(jiān)管，構(gòu)建了反欺詐監(jiān)測模型。2025年，通過“基于醫(yī)?？尚艛?shù)據(jù)空間高價(jià)值數(shù)據(jù)集的DRG智能監(jiān)管應(yīng)用”，湘潭獲全國智慧醫(yī)保大賽二等獎(jiǎng)，成為全省唯一獲獎(jiǎng)市州。系統(tǒng)可自動(dòng)篩查“已死亡人員發(fā)生醫(yī)保業(yè)務(wù)”“藥品銷售價(jià)格異?！钡蕊L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，這種“智能預(yù)警—精準(zhǔn)核查”模式，讓基金監(jiān)管從“大海撈針”變?yōu)椤熬珳?zhǔn)制導(dǎo)”。2021年以來，追回違法違規(guī)資金2.11億元，暫停醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議277家，解除協(xié)議171家，醫(yī)保支付資格計(jì)分119人，曝光典型案例123起。2024年，湘潭市醫(yī)保基金基層綜合監(jiān)管試點(diǎn)工作被評為“優(yōu)秀”。在此過程中，“清廉醫(yī)?！苯ㄔO(shè)同步深化，通過建立健全內(nèi)控制度、開展廉政風(fēng)險(xiǎn)排查、強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保了監(jiān)管工作在陽光下運(yùn)行，守護(hù)了基金安全。

醫(yī)保不僅是民生部門，也能成為經(jīng)濟(jì)建設(shè)的參與者。湘潭醫(yī)保主動(dòng)對接醫(yī)療器械“國產(chǎn)替代”機(jī)遇，多次赴上海、武漢等地招商，成功引進(jìn)半陀醫(yī)療生產(chǎn)基地項(xiàng)目（投資超2億元），促成駝人集團(tuán)與湘潭經(jīng)開區(qū)戰(zhàn)略合作。在湖南省醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)園設(shè)立的“服務(wù)產(chǎn)業(yè)辦公室”，定期為企業(yè)提供政策咨詢，解決產(chǎn)品入院采購難題。這種“醫(yī)保+產(chǎn)業(yè)”的協(xié)同模式，讓醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同頻共振。

5年來，湘潭基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率持續(xù)保持在95%以上，困難群眾參保率連續(xù)實(shí)現(xiàn)100%；住院實(shí)際報(bào)銷比例穩(wěn)步提升；群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)顯著下降。醫(yī)療保障不僅是疾病風(fēng)險(xiǎn)的“減震器”，更是健康生活的“促進(jìn)器”；不僅是醫(yī)療費(fèi)用的“支付者”，更是醫(yī)療價(jià)值的“引導(dǎo)者”。

從DRG改革到長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，從智慧監(jiān)管到“政策找人”，湘潭醫(yī)?！笆奈濉钡奶剿鳎瑸橹袊t(yī)保制度改革貢獻(xiàn)了一個(gè)鮮活的“地方樣本”。這個(gè)樣本的核心價(jià)值在于：始終堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)保事業(yè)沿著正確方向前進(jìn)；始終堅(jiān)持以人民為中心，將黨建引領(lǐng)貫穿于改革發(fā)展的全過程、各方面；始終堅(jiān)持全面從嚴(yán)治黨，為醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)保障。當(dāng)制度擁有了人性的溫度，保障便超越了風(fēng)險(xiǎn)的防范，成為美好生活的堅(jiān)實(shí)基石。在湘潭，這已不是愿景，而是正在發(fā)生的現(xiàn)實(shí)。

來源：湘潭日報(bào)·新湘潭客戶端