翻譯 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 麻醉科 俞立奇

學(xué)習(xí)目標(biāo)——通過閱讀本文，您應(yīng)該能夠：

1、討論成人和兒童術(shù)后惡心和嘔吐（PONV）、術(shù)后嘔吐（POV）和出院后惡心嘔吐（PDNV）的病因和病理生理學(xué)。

2、描述與成人和兒童PONV、POV和PDNV的患者、手術(shù)和麻醉相關(guān)的風(fēng)險因素。

3、比較成人和兒童的PONV差異。

4、說明成人和兒童可用的PONV風(fēng)險評分系統(tǒng)。

要點

1、成人和兒童術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、出院后惡心嘔吐和術(shù)后嘔吐（PDNV）的原因和發(fā)生率可能不同。

2、盡管特定的手術(shù)和患者相關(guān)的風(fēng)險因素通常無法改變，但麻醉和藥物相關(guān)的因素可以最小化、消除或兩者兼而有之。

3、圍手術(shù)期使用一氧化二氮、揮發(fā)性麻醉劑和阿片類藥物是PONV的一些最重要的危險因素。

4、風(fēng)險評估和評分方法可以幫助降低成人和兒童的PONV。

關(guān)鍵詞

麻醉；術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后惡心嘔吐

引言

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）會影響患者的滿意度、醫(yī)療費用、不良事件、接受手術(shù)和麻醉的成人和兒童的發(fā)病率和死亡率。預(yù)防和治療PONV的正確方法是基于對影響PONV風(fēng)險的病理生理學(xué)、刺激因素和發(fā)生機制的理解。

表1描述了中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）與由此產(chǎn)生的生理效應(yīng)之間的聯(lián)系。惡心和嘔吐涉及的中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域和受體如圖1和圖2所示。這些包括嘔吐中心、第四腦室、最后區(qū)、化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）和孤束核。當(dāng)外周胃腸道、內(nèi)耳和前庭系統(tǒng)的受體受到刺激時，會出現(xiàn)惡心、干嘔和嘔吐。對于自發(fā)輸出事件的順序，如面色蒼白、流涎、出汗和低血壓，是由局部整合部位（嘔吐中樞）還是局部綜合中樞模式發(fā)生器控制，尚存在爭議。

表1 ：中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)通路、整合和生理效應(yīng)。CTZ，化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)。

引起PONV的各種受體和刺激物位于外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。鑒于PONV的發(fā)生涉及大量受體和觸發(fā)因素，應(yīng)考慮采用多模式的預(yù)防和治療方法。阿片受體存在于外周胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。組胺（H1）和膽堿能毒蕈堿（M1）受體存在于內(nèi)耳和前庭系統(tǒng)中。大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)是嘔吐中心、最后區(qū)、CTZ和孤束核的位置。5-羥色胺-3（5-HT3）、多巴胺（D2）、阿片樣物質(zhì)（m）、膽堿能（M1）和神經(jīng)激肽（NK1）受體存在于腦CNS區(qū)域中的嘔吐中樞、最后區(qū)和CTZ。血清素（5-HT3）、神經(jīng)激肽（NK1）和阿片受體位于孤束核區(qū)域。

圖1 ：中樞神經(jīng)系統(tǒng)中與惡心和嘔吐有關(guān)的大腦區(qū)域。

圖2 ：與惡心和嘔吐相關(guān)的外周和中樞位置的受體和刺激。

為了從預(yù)防中獲得最大益處，應(yīng)評估患者發(fā)生PONV、術(shù)后嘔吐（POV）或出院后惡心嘔吐（PDNV）的風(fēng)險。成人（表2）和兒童（表3）的具體危險因素與：（i）手術(shù)類型；（ii）患者的特征；（iii）麻醉；以及（iv）患者可能接受的術(shù)后藥物。

表2 ： Apfel成人術(shù)后惡心嘔吐（PONV）風(fēng)險簡化評分。PONV的發(fā)病率隨著危險因素總數(shù)的增加而增加。每增加一個風(fēng)險因素，PONV風(fēng)險就會增加約20%。

表3 ： 兒童術(shù)后嘔吐（POV）風(fēng)險評分。PONV，術(shù)后惡心嘔吐。

手術(shù)相關(guān)因素

手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險因素包括手術(shù)的持續(xù)時間和類型，以及對胃腸道的間接力學(xué)效應(yīng)、直接力學(xué)效應(yīng)或兩者兼而有之。在成人中，與30分鐘以下的手術(shù)相比，手術(shù)時間超過3小時的PONV發(fā)病率分別從2.8%增加到27.7%。兒童在接受手術(shù)時間超過30分鐘時患PONV的風(fēng)險更大。婦科、泌尿科、耳鼻喉科、胃腸道和神經(jīng)外科手術(shù)后，PONV風(fēng)險增加。稀釋的血液也是一種強烈的致吐刺激。導(dǎo)致氣道或胃腸道出血的手術(shù)，如整形、牙科、食道和胃部手術(shù)，可能會增加PONV的發(fā)病率。氣道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和耳鼻喉科手術(shù)可以刺激中樞和外周嘔吐中樞受體以及迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)。脊髓或硬膜外麻醉后，失血、補液不足或血管舒張可能導(dǎo)致低血壓。由此導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流減少會刺激嘔吐中樞受體，引起惡心和嘔吐。

食管、胃、腹部、結(jié)腸手術(shù)和特定手術(shù)，如腹腔鏡子宮切除術(shù)和膽囊切除術(shù)（成人），斜視矯治術(shù)或腺樣體/扁桃體切除術(shù)（兒童），可能與PONV的風(fēng)險較高有關(guān)。斜視手術(shù)可能會因外科醫(yī)生對眼外肌的牽引而導(dǎo)致PONV。扁桃體切除術(shù)期間，吞咽的血液可能是PONV的原因。與PONV或POV風(fēng)險增加相關(guān)的其他兒科手術(shù)是胃腸道手術(shù)和開顱術(shù)。據(jù)報道，PONV可能發(fā)生在接受腹腔鏡腹部手術(shù)的患者身上，這是由于腹部吹入二氧化碳?xì)怏w和頭低位的特倫德倫堡體位引起的腹部壓力增加造成。

患者相關(guān)因素

患者相關(guān)危險因素（表2和表3）包括年齡<50歲、女性、非吸煙者、PONV病史、暈動病或兩者兼有以及術(shù)后使用阿片類藥物。與非妊娠患者相比，在全身麻醉下接受非產(chǎn)科手術(shù)的孕婦PONV發(fā)病率相似。前庭系統(tǒng)是PONV的重要原因，因為暈動病病史是患者相關(guān)的危險因素。身體姿勢和運動的變化可以刺激前庭系統(tǒng)中的組胺（H1）和毒蕈堿（M2）受體。隨著時間的推移，有吸煙史的患者逐漸適應(yīng)包括焦油、尼古丁和其他煙草煙霧致癌物在內(nèi)的有毒化合物，導(dǎo)致吸煙者的PONV發(fā)病率低于非吸煙者。吸煙還會誘導(dǎo)肝酶，如細(xì)胞色素P450系統(tǒng)。這會導(dǎo)致麻醉藥物代謝加快，從而降低其致吐作用。肥胖、BMI、焦慮、術(shù)前禁食、術(shù)中使用鼻胃管和補充氧氣已被證明與PONV的臨床相關(guān)性有限或沒有臨床相關(guān)性。此外，有爭議的PONV原因包括ASA身體狀況和月經(jīng)周期時間。

社會決定因素可能導(dǎo)致醫(yī)療保健的可及性、治療和結(jié)果方面的差異。性別、種族和社會經(jīng)濟因素的影響和相互作用最近得到了討論和評估。與白人患者相比，西班牙裔和黑人/非裔美國人患者是否沒有得到足夠的治療，這引起了人們的質(zhì)疑。通過規(guī)范治療，可以避免圍手術(shù)期管理中的種族差異。兒童PONV的發(fā)病率約為40-45%。青春期前，3歲以上的女孩和男孩患PONV的幾率相等。青春期后，女孩的PONV發(fā)病率大約是男孩的三倍。

麻醉相關(guān)因素

導(dǎo)致成人和兒童PONV的麻醉相關(guān)危險因素包括氧化亞氮、揮發(fā)性麻醉劑（異氟烷、七氟烷、地氟醚）和術(shù)后使用阿片類藥物。氧化亞氮擴散到封閉的含氣空間，如內(nèi)耳和腸道。由此產(chǎn)生的壓力增加導(dǎo)致前庭系統(tǒng)中樞效應(yīng)引起的頭暈和胃腸道小腸擴張的內(nèi)臟效應(yīng)引起的惡心。揮發(fā)性物質(zhì)通過刺激胃腸道中血清素的釋放、增加前庭敏感性和刺激大腦中的CTZ來引起PONV。

與區(qū)域麻醉相比，接受全身麻醉的患者PONV的發(fā)病率增加。PACU中發(fā)生的直立性低血壓可導(dǎo)致惡心和嘔吐。腦血流和腦灌注壓的減少會刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)嘔吐中樞受體。接觸麻醉藥物超過45分鐘會增加PONV的風(fēng)險，因為麻醉藥物吸收到體內(nèi)的時間更長。區(qū)域麻醉可以通過減少對阿片類藥物和揮發(fā)性藥物的需求來幫助最大限度地減少PONV的發(fā)生。丙泊酚具有止吐作用。使用丙泊酚進(jìn)行全靜脈麻醉（TIVA）可以避免使用氣體和揮發(fā)性藥物（氧化亞氮、異氟烷、七氟烷、地氟醚），有助于降低PONV的發(fā)生率。丙泊酚已被證明具有止吐作用，在TIVA期間連續(xù)輸注時有助于減少PONV的風(fēng)險。丙泊酚被認(rèn)為（i）增強γ-氨基丁酸（GABA）的活性；（ii）抑制血清素5-HT3受體；（iii）降低多巴胺能活性和（4）具有可能的抗炎作用。據(jù)報道，與使用舒更葡糖相比，使用新斯的明拮抗神經(jīng)肌肉阻滯會增加PONV的風(fēng)險。

外源性阿片類藥物刺激前庭系統(tǒng)和CTZ中的u受體，導(dǎo)致PONV。在外周，阿片類物質(zhì)導(dǎo)致結(jié)腸縱向肌肉松弛，降低胃腸蠕動和運動能力。這會增加腸的膨脹并導(dǎo)致腸梗阻，這兩者都會引起惡心、嘔吐或兩者兼而有之。阿片類藥物還通過延遲胃排空和腸道活動來導(dǎo)致胃腸道功能障礙，分別導(dǎo)致胃脹和便秘。它們還刺激迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)上5-HT3受體釋放血清素。

PONV的風(fēng)險評分

成人和兒童的評分方法已被提出用于預(yù)測PONV、PDNV和POV（表3和表4）。Van den Bosch及其同事通過評估多種因素提出了一個相對復(fù)雜的風(fēng)險評分，如：（i）性別；（ii）PONV、暈動病或兩者兼有的病史；（iii）吸煙史；（iv）手術(shù)類型；（v）患者年齡和（vi）麻醉技術(shù)。Koivuranta及其同事提出了一種更簡單的評分系統(tǒng)，他們評估了：（i）性別；（ii）PONV、暈動病或兩者兼有的病史；（iii）吸煙狀況和（d）手術(shù)時間（不少于60分鐘）。通過剔除手術(shù)時間，Apfel及其同事提出了一個更簡單的評分方法，評估四個因素：（i）性別；（ii）吸煙情況；（iii）PONV/暈動病病史和（iv）術(shù)后使用阿片類藥物。簡化的PONV Apfel評分（表2）可能是研究和臨床實踐中估計PONV風(fēng)險最廣泛使用的評分。

表4 ：成人Apfel出院后惡心嘔吐（PDNV）風(fēng)險評分。

Eberhart及其同事描述了兒童術(shù)后嘔吐（POVOC）評分。他們得出結(jié)論：（i）斜視手術(shù)；（ii）手術(shù)時間>30分鐘；（iii）3歲和（iv）兒童既往有POV病史或父母或兄弟姐妹有PONV病史會增加PONV或POV的風(fēng)險。根據(jù)是否存在一個、兩個、三個或四個風(fēng)險因素，POV的估計發(fā)病率分別為9%、10%、30%、55%和70%（表3）。

最近，Bourdaud及其同事開發(fā)并驗證了術(shù)后嘔吐（VPOP）風(fēng)險評分，以預(yù)測高危兒科患者發(fā)生POV的概率。確定了五個獨立的風(fēng)險因素：（i）分層年齡（>3和<6；>6和<13；或>13歲）；（ii）麻醉時間；（iii）有風(fēng)險的手術(shù)；（iv）PONV易感性和（v）多種阿片類藥物劑量。使用0到6的評分，POV的發(fā)生率分別為5%、6%、13%、21%、36%、48%和52%。Douville及其同事使用回顧性推導(dǎo)和驗證隊列研究評估了預(yù)測PONV的多基因評分。用全基因組關(guān)聯(lián)，他們確定了遺傳變異和PONV多基因風(fēng)險評分。然而，當(dāng)與傳統(tǒng)的PONV風(fēng)險因素相加時，使用該風(fēng)險評分并沒有導(dǎo)致PONV預(yù)測的臨床意義的改善。

PONV評分在臨床實踐中的應(yīng)用

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，由于人們對實現(xiàn)更精確的醫(yī)學(xué)治療和結(jié)果的興趣日益濃厚，風(fēng)險預(yù)測得分和模型在過去十年中似乎有所增加。然而，在不了解外部有效性是否存在局限性的情況下應(yīng)用風(fēng)險預(yù)測方法可能會導(dǎo)致治療效果不佳。使用簡化的PONV流程來幫助指導(dǎo)抗嘔吐預(yù)防和治療治療，以降低PONV的發(fā)生率，據(jù)信會為更多患者帶來更好的術(shù)后結(jié)果。Eberhart和Morin確定，兒童PONV/POV風(fēng)險評分是有用的，應(yīng)在臨床實踐中使用。然而，在全世界范圍內(nèi)，PONV指南的實施情況各不相同。

Pierre及其同事建議，應(yīng)將注意力集中在PONV流程和排序提醒的臨床實用性上。使用簡化的PONV風(fēng)險評分，428名計劃在全身麻醉下進(jìn)行喉部、甲狀腺、乳腺或婦科手術(shù)的成年住院患者被分為低、中或高風(fēng)險。低風(fēng)險患者沒有接受止吐預(yù)防。中等風(fēng)險患者接受氟哌利多+揮發(fā)性麻醉或靜脈注射丙泊酚麻醉，不使用氟哌利多。高?；颊呓邮莒o脈注射麻醉，輔以地塞米松和氟哌利多。與作者之前在其機構(gòu)進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果相比，在實施風(fēng)險適應(yīng)預(yù)防措施后，PONV的總體發(fā)病率從49.5%降至14.3%，其中中等風(fēng)險組從34%降至13.2%，高危組從64.3%降至15.5%。作者得出結(jié)論，使用簡化的風(fēng)險評分依賴性預(yù)防性止吐策略可以顯著降低PONV的總體住院率，縮短在PACU的住院時間。

Apfel及其同事得出結(jié)論，風(fēng)險評分可以通過幫助臨床醫(yī)生預(yù)測哪些患者有較高的PONV風(fēng)險來幫助降低惡心和嘔吐的發(fā)生率。他們得出結(jié)論，對于存在兩個以上Apfel PONV風(fēng)險因素的PONV高風(fēng)險患者，PONV預(yù)防更具成本效益。Frenzel及其同事認(rèn)為，持續(xù)收集和報告?zhèn)€人臨床表現(xiàn)數(shù)據(jù)有助于改善實踐行為。這些研究人員回顧性地審查了23279例麻醉對PONV指南的依從性，比較了：（i）單獨使用繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（CME）的效果；（ii）CME提供單一的實施者依從性報告，以及（iii）實施者持續(xù)提供依從性數(shù)據(jù)的績效反饋，無需進(jìn)一步CME。依從性被定義為患者有一個PONV風(fēng)險因素，接受至少一種止吐藥，有兩個風(fēng)險因素的患者接受至少兩種止吐藥，有三個風(fēng)險因素者接受至少三種止吐藥。指南依從性的最大改善發(fā)生在持續(xù)的個人表現(xiàn)反饋上。

Kooij及其同事研究了電子決策支持系統(tǒng)對實現(xiàn)患者特異性自動提醒的影響。使用該系統(tǒng)顯著提高了PONV高?；颊邔χ雇骂A(yù)防處方的依從性。然而，作者表示，盡管強制輸入PONV風(fēng)險因素的數(shù)據(jù)改善了對高?；颊叩淖R別，但在停用決策支持系統(tǒng)后，對遵守指南的影響完全消失了。為了幫助降低醫(yī)院中PONV的發(fā)病率，可以使用PONV風(fēng)險評估來實施預(yù)防計劃。在繁忙的門診手術(shù)實踐中，惡心等癥狀可能會被遺漏和未被發(fā)現(xiàn)。盡管這些患者患PONV的風(fēng)險較低，但在某些實踐中，是否應(yīng)將單一止吐藥作為一種通用方法給予幾乎所有患者，可能存在爭議。

Kranke及其同事討論了與PONV預(yù)防的“通用多模式方法”相比，“風(fēng)險適應(yīng)策略”的優(yōu)缺點。這些研究人員表示，與其使用“風(fēng)險適應(yīng)策略”，不如使用更自由的多模式預(yù)防策略，以最大限度地降低接受欠佳的預(yù)防措施的中高?；颊叩娘L(fēng)險。一種通用的方法還可以最大限度地降低接受單一無效治療的低風(fēng)險患者的風(fēng)險。Dewinter及其同事評估了一種預(yù)防PONV的簡化流程。45名女性患者接受了地塞米松、昂丹司瓊和靶控輸注丙泊酚或氟哌利多的三重止吐預(yù)防。男性患者接受地塞米松和昂丹司瓊雙重預(yù)防。他們的結(jié)果顯示，在實施該流程后，PONV發(fā)病率顯著降低。

結(jié)論

由于特定的患者、手術(shù)和麻醉相關(guān)風(fēng)險因素，成人和兒科門診和住院患者可能會出現(xiàn)惡心和嘔吐。兒童和成人PONV、PDNV或POV的病因和發(fā)病率不同。盡管特定的患者和手術(shù)相關(guān)風(fēng)險因素通常無法改變，但麻醉和藥物相關(guān)因素可能會被最小化甚至消除；TIVA和區(qū)域麻醉技術(shù)在這方面有所幫助。在圍手術(shù)期，氧化亞氮氣體、揮發(fā)性麻醉劑和阿片類藥物是常見的麻醉相關(guān)易感因素。PONV風(fēng)險評估有助于降低醫(yī)院層面的PONV發(fā)病率。使用PONV方案和流程、關(guān)于術(shù)后指示的電子病歷提醒以及向麻醉提供者的反饋可以幫助標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防和治療方法，從而有助于改善患者的治療。

原文地址：doi: 10.1016/j.bjae.2025.02.003.

出處：金水麻談