2025年12月23日，成渝金融法院發(fā)布2025年度十大保險糾紛典型案例。此次發(fā)布的案例聚焦保險糾紛中的常見法律適用難點與市場新型爭議，從涉川渝兩地保險案件中精心遴選，涵蓋意外傷害、健康保險、責(zé)任保險、財產(chǎn)損失等多個領(lǐng)域。

據(jù)了解，此次案例的發(fā)布旨在明確裁判規(guī)則，引導(dǎo)市場主體誠信履約，助力保險行業(yè)健康穩(wěn)健發(fā)展，營造公正透明的法治化營商環(huán)境。

案例一：平臺責(zé)任與用戶權(quán)益——共享經(jīng)濟(jì)下保險合同的實質(zhì)認(rèn)定

在“劉甲、朱某與某保險公司意外傷害保險合同糾紛案”中，法院并未拘泥于電子保單載明的姓名形式，而是堅持“實質(zhì)重于形式”原則，認(rèn)定實際使用共享助力車并支付費(fèi)用的用戶為真實被保險人。本案判決厘清了互聯(lián)網(wǎng)平臺嵌入式商業(yè)保險的復(fù)雜法律關(guān)系，強(qiáng)調(diào)應(yīng)穿透形式，探求當(dāng)事人真實意思與實質(zhì)權(quán)利義務(wù)，有力保障了新業(yè)態(tài)下廣大平臺用戶的合法權(quán)益，對規(guī)范平臺經(jīng)濟(jì)相關(guān)保險業(yè)務(wù)具有重要示范意義。

案例二：誠信原則的底線——帶病投保與保險欺詐的司法甄別

“寧某與某保險公司健康保險合同糾紛案”涉及重大疾病保險中的誠信原則邊界。投保人寧某在投保前已確診冠心病并具備明確手術(shù)指征，其隱瞞病史投保并在兩年后實施約定手術(shù)索賠。法院明確指出，保險承保的是“未來不確定的風(fēng)險”，而投保前已確定發(fā)生的治療事項不屬于可保危險，依法駁回其訴請。本案旗幟鮮明地否定了“帶病投保、擇機(jī)理賠”的不誠信行為，為遏制保險欺詐、維護(hù)保險市場公平誠信的基石提供了清晰的司法指引。

案例三：填補(bǔ)損失而非增益——雇主責(zé)任險的賠償范圍厘定

“某冶業(yè)公司與某保險公司責(zé)任保險合同糾紛案”明確了雇主責(zé)任保險遵循損失填補(bǔ)原則。法院判決，雇主在工傷保險基金已足額賠付法定項目后，自愿額外支付給雇員家屬的款項，不屬于其依法應(yīng)負(fù)的民事賠償責(zé)任，因而也不在雇主責(zé)任險的賠償范圍內(nèi)。這一裁判明確了保險責(zé)任與法定責(zé)任、自愿給付的界限，對于引導(dǎo)投保人正確理解保險功能、規(guī)范保險市場承保理賠秩序具有積極意義。

案例四：最大誠信雙向約束——格式條款解釋與保險人義務(wù)

“某汽車服務(wù)公司與某保險公司財產(chǎn)損失保險合同糾紛案”體現(xiàn)了最大誠信原則對保險人的約束。保險公司在承保時未要求明確車輛使用性質(zhì)并自行在保單中確定為“非營業(yè)車輛”，出險后卻以“改變使用性質(zhì)”為由拒賠。法院認(rèn)為，保險人的承保行為即表明其認(rèn)可相關(guān)風(fēng)險狀況，事后拒賠理由不成立。本案的典型意義在于適用最大誠信原則審理保險法律關(guān)系，既維護(hù)被保險人的合法權(quán)益，也引導(dǎo)保險公司誠信展業(yè)、合理控制風(fēng)險。

案例五：特別約定優(yōu)先——保單與條款沖突時的解釋規(guī)則

“某勞務(wù)公司與某保險公司意外傷害保險合同糾紛案”確立了保險單特別約定優(yōu)先于格式條款的一般規(guī)則。盡管保險條款將被保險人限定為與總包方有直接勞動關(guān)系的人員，但保險單明確將被保險人范圍擴(kuò)展至項目施工區(qū)域內(nèi)所有施工人員。法院認(rèn)定保險單的特別約定效力優(yōu)先，實際施工人員周某屬于被保險人，保險公司應(yīng)予賠付。本案明確了保險合同個性化約定的優(yōu)先效力，保護(hù)了處于信息不對稱弱勢地位的被保險人的合理信賴。

案例六：國際視野與程序正義——涉“一帶一路”貨運(yùn)保險理賠

“某機(jī)場地面服務(wù)公司與某保險公司責(zé)任保險合同糾紛案”是一起典型的涉“一帶一路”國際運(yùn)輸連環(huán)賠償糾紛。保險公司在接到跨境貨損報案后放棄參與聯(lián)合檢驗，后續(xù)又對依據(jù)《蒙特利爾公約》及國際慣例協(xié)商確定的責(zé)任劃分與賠償金額提出異議。法院支持了被保險人依據(jù)國際物流多方確認(rèn)的定損結(jié)果提出的理賠請求。本案體現(xiàn)了中國司法對國際商事規(guī)則與慣例的尊重，也為處理涉外商事保險糾紛、保障國際物流暢通提供了司法范本。

案例七：成本自擔(dān)與訴源治理——保險人代位求償權(quán)的合理邊

“黃某甲等與某保險公司保險人代位求償權(quán)糾紛案”明確了保險人行使代位求償權(quán)的范圍限制。法院判決，保險公司在處理自身保險合同糾紛時產(chǎn)生的案件受理費(fèi)、鑒定費(fèi)等，屬于其正常的經(jīng)營成本或訴訟風(fēng)險，無權(quán)向最終責(zé)任方（侵權(quán)人）追償。這一裁判防止了保險公司將自身業(yè)務(wù)成本不當(dāng)轉(zhuǎn)嫁，避免了因保險理賠引發(fā)的連環(huán)訴訟，有效減輕當(dāng)事人訴累，是司法推動訴源治理、保障實質(zhì)公平的體現(xiàn)。

案例八：防止權(quán)利濫用——專利保險中的侵權(quán)事實前提

“某科技公司與某保險公司財產(chǎn)損失保險合同糾紛案”涉及專利執(zhí)行保險的理賠條件。保險公司條款約定賠償?shù)氖轻槍Α暗谌角謾?quán)”進(jìn)行調(diào)查、訴訟產(chǎn)生的費(fèi)用。被保險人提起的專利侵權(quán)訴訟最終被法院裁定駁回，意味著其指控的侵權(quán)事實基礎(chǔ)不成立。法院據(jù)此駁回了被保險人要求賠償相關(guān)法律費(fèi)用的請求。本案明確了此類保險以存在實質(zhì)侵權(quán)為前提，防止專利權(quán)人利用保險機(jī)制為缺乏事實基礎(chǔ)的訴訟“兜底”，引導(dǎo)知識產(chǎn)權(quán)維權(quán)回歸理性與法治軌道。

案例九：危險顯著增加——被保險人通知義務(wù)的司法認(rèn)定

“譚某與某保險公司財產(chǎn)損失保險合同糾紛案”直觀詮釋了“危險程度顯著增加”規(guī)則的適用。被保險人駕駛家庭自用汽車，無視警示牌，多次主動涉水行駛至非道路河灘，該行為遠(yuǎn)超正常用車范圍，極大增加了事故風(fēng)險，且未通知保險公司。法院認(rèn)定其行為構(gòu)成保險法上的“危險程度顯著增加”且未履行通知義務(wù)，保險公司免責(zé)。本案通過具體情境，向社會普及了保險契約中的權(quán)利義務(wù)對等原則，倡導(dǎo)建立健康理性的保險消費(fèi)觀。

案例十：格式條款規(guī)制——兜底免責(zé)條款的效力否定

“葛某與某保險公司健康保險合同糾紛案”直指保險合同中的不公平格式條款。保險公司設(shè)置的免責(zé)條款，將被保險人投保前任何“異常身體狀況”均籠統(tǒng)地作為免責(zé)事由。法院認(rèn)為，這種“兜底式”條款無限擴(kuò)大了保險人免責(zé)范圍，變相免除了其依法應(yīng)承擔(dān)的詢問和審核義務(wù)，加重了被保險人責(zé)任，顯失公平，應(yīng)認(rèn)定為無效。本案彰顯了司法對格式化保險條款的主動審查與規(guī)制，有力保護(hù)了保險消費(fèi)者的合法權(quán)益，督促保險公司秉持誠信公平原則設(shè)計產(chǎn)品。

據(jù)悉，成渝金融法院通過對新型、疑難、典型案件的梳理與規(guī)則提煉，不僅為同類糾紛的公正高效化解提供了明確指引，也為保險機(jī)構(gòu)合規(guī)經(jīng)營、保險消費(fèi)者理性維權(quán)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)完善規(guī)則提供了鮮活的司法參考。