硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)增加產(chǎn)時(shí)發(fā)熱（核心體溫超過(guò)38°C）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而產(chǎn)時(shí)發(fā)熱與一系列母嬰不良結(jié)局緊密相關(guān)，例如抗生素使用增多、剖宮產(chǎn)率上升、新生兒需轉(zhuǎn)入ICU以及可能出現(xiàn)新生兒腦損傷等[1]。目前，硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)母體發(fā)熱（ERMH）的具體機(jī)制尚未完全明晰，不過(guò)主流理論認(rèn)為與皮膚交感神經(jīng)阻滯存在關(guān)聯(lián)[2]。皮膚交感神經(jīng)系統(tǒng)在體溫調(diào)節(jié)過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，它通過(guò)主動(dòng)的血管收縮、舒張以及出汗等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)體溫的精準(zhǔn)調(diào)控[3]?；诖?，當(dāng)部分體表區(qū)域的交感神經(jīng)受到阻滯時(shí)，產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中散熱的能力可能會(huì)被削弱，進(jìn)而導(dǎo)致體溫升高。

人類(lèi)皮膚受雙重交感神經(jīng)支配：去甲腎上腺素能通路調(diào)控主動(dòng)血管收縮，在冷應(yīng)激及熱中性環(huán)境中發(fā)揮作用；而膽堿能通路則負(fù)責(zé)主動(dòng)血管舒張與出汗，在熱應(yīng)激時(shí)激活。分娩期間，胎兒代謝活動(dòng)以及子宮和骨骼肌的收縮均會(huì)產(chǎn)熱[4]，因此，分娩本質(zhì)上構(gòu)成一種熱應(yīng)激狀態(tài)。當(dāng)環(huán)境溫度升至25-28°C時(shí)，可能需要膽堿能交感神經(jīng)活動(dòng)的參與，以維持熱平衡并預(yù)防高熱發(fā)生。

目前，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)皮膚交感神經(jīng)功能的具體影響機(jī)制尚不明確。近期，一項(xiàng)發(fā)表在《British Journal of Anaesthesia》上的單中心研究[5]，評(píng)估了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)上下肢皮膚交感神經(jīng)功能的影響。

方法

由于缺乏對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)的先驗(yàn)生物學(xué)相關(guān)性標(biāo)準(zhǔn)，該研究借鑒了已有研究[6]（樣本量8-20人）的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將樣本量設(shè)定為20人。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥18歲且已建立有效硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦；排除標(biāo)準(zhǔn)包括：患有心血管或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、正在服用α-腎上腺素受體阻斷藥以及無(wú)法用英語(yǔ)溝通的產(chǎn)婦。

產(chǎn)婦在以下兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)接受實(shí)驗(yàn)方案：產(chǎn)時(shí)（硬膜外訪視）與產(chǎn)后（對(duì)照訪視）。硬膜外訪視于第一產(chǎn)程或第二產(chǎn)程的非主動(dòng)屏氣期（即規(guī)律性、疼痛性宮縮并導(dǎo)致宮口擴(kuò)張時(shí)）且有效的硬膜外鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間>3 小時(shí)（以確保阻滯范圍穩(wěn)定）時(shí)進(jìn)行。鎮(zhèn)痛方案為左布比卡因 0.1%復(fù)合芬太尼2μg/ ml。對(duì)照訪視在分娩后48小時(shí)內(nèi)、硬膜外導(dǎo)管拔除且椎管內(nèi)阻滯效應(yīng)完全消退（產(chǎn)婦可自主行走、拔除導(dǎo)尿管后可自行排尿）后進(jìn)行。每次訪視均遵循標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程：首先評(píng)估感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分布，隨后安裝研究裝置（圖 1）并通過(guò)耳機(jī)給予聽(tīng)覺(jué)刺激誘發(fā)皮膚交感神經(jīng)反應(yīng)，分別于分娩期間（硬膜外訪視）與產(chǎn)后（對(duì)照訪視）評(píng)估其上肢與下肢的皮膚交感神經(jīng)反應(yīng)。采用Ag/AgCl電極記錄手掌與足底的發(fā)汗運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)（膽堿能功能，以中位數(shù) [范圍]表示）；采用激光多普勒血流儀記錄手指與足趾的血管運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)（去甲腎上腺素能功能，以中位數(shù) [范圍] 表示）。在每次評(píng)估過(guò)程中，參與者會(huì)接收到 10 個(gè)聽(tīng)覺(jué)刺激（0.1 ms, 120 Hz, 100~120 dB）。記錄的數(shù)據(jù)包括刺激前 25 秒和刺激后 35 秒的內(nèi)容。刺激間隔時(shí)間大于 60 秒，以避免產(chǎn)生習(xí)慣化現(xiàn)象。測(cè)試過(guò)程中盡量減少環(huán)境噪音干擾。

主要結(jié)局指標(biāo)為發(fā)汗運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)幅度，次要結(jié)局指標(biāo)包括血管運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)降低率、發(fā)汗運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)潛伏期、出現(xiàn)發(fā)汗運(yùn)動(dòng)與血管運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)缺失的參與者人數(shù)，以及記錄到的交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)同側(cè)的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯分布范圍。

結(jié)果

該研究于2022年3月23日至5月25日期間，選取20例接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦（平均年齡[范圍]：33歲[21-48歲]），母嬰的臨床數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表2：在硬膜外鎮(zhèn)痛狀態(tài)下，手部（硬膜外0.05mV[0.00-1.87] vs對(duì)照0.69mV[0.02-3.73]; P=0.016）和足部（硬膜外0.00mV[0.00-0.92] vs對(duì)照0.53mV[0.05-2.79]；P=0.026）的發(fā)汗運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)幅度均較小，足趾的血管運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)下降速率較低（硬膜外6.3%[0.0-41.8] vs對(duì)照18.2%[0.0-53.3]；P<0.001）；手指的血管運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)在兩組間無(wú)顯著差異（硬膜外7.9%[0.0-29.9] vs對(duì)照5.0%[0.0-29.8]；P=0.242）。

圖2中紅色曲線代表硬膜外訪視，灰色曲線為對(duì)照訪視。聽(tīng)覺(jué)刺激在0秒時(shí)啟動(dòng)，單向箭頭標(biāo)記發(fā)汗運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)的起始時(shí)間，虛線表示刺激前皮膚血流量的平均值。雙向箭頭分別指示發(fā)汗運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)的峰-峰值幅度和血管運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)的下降速率。

圖3展示了硬膜外訪視和對(duì)照訪視的發(fā)汗運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)幅度及血管運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)降低率的箱線圖。

硬膜外訪視的核心體溫高于對(duì)照訪視，而手指與足趾的溫度在兩次訪視間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。共有3名（15%）產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)最高核心體溫 >38°C，且在硬膜外訪視時(shí)，其手部與足部的發(fā)汗運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)均減弱（見(jiàn)圖4）。圖4反映了每個(gè)受試者的數(shù)據(jù)，圖3和圖4以不同的形式表示相同的數(shù)據(jù)。而兩次訪視間的體溫變化與發(fā)汗運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)幅度或血管運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)降低率的變化均無(wú)相關(guān)性。

結(jié)論

分娩時(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛可抑制膽堿能交感神經(jīng)輸出到體表的90%。這種阻滯作用可能妨礙產(chǎn)婦有效散發(fā)分娩過(guò)程中產(chǎn)生的熱量。值得注意的是，皮膚交感神經(jīng)阻滯的分布范圍在不同個(gè)體間存在差異。因此，膽堿能交感神經(jīng)阻滯的分布范圍可能是導(dǎo)致硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)婦發(fā)熱的一個(gè)潛在影響因素。

產(chǎn)麻新譚·點(diǎn)評(píng)

這是首項(xiàng)借助誘發(fā)皮膚反應(yīng)來(lái)量化各類(lèi)椎管內(nèi)阻滯所致皮膚交感神經(jīng)阻滯的研究，聚焦于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中交感神經(jīng)阻滯的分布狀況。最終結(jié)果顯示，下肢的膽堿能與去甲腎上腺素能交感神經(jīng)功能均遭抑制，而出人意料的是，上肢膽堿能功能亦受到抑制。支配上肢的皮膚交感神經(jīng)纖維從 T2 至 T8 之間穿過(guò)椎管，而來(lái)自子宮的感覺(jué)神經(jīng)纖維則從 T10 至 L2 之間穿過(guò)椎管。通過(guò)間斷推注給藥實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，T10 是產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛效果的最低上部感覺(jué)水平。 硬膜外訪視的一個(gè)前提條件是參與者無(wú)疼痛感，但硬膜外推注給藥到訪視的間隔并未標(biāo)準(zhǔn)化。因此，上部冷感覺(jué)阻滯水平在 T4 至 T10 之間有所變化。由于冷感覺(jué)神經(jīng)纖維（Aδ型）和節(jié)前交感神經(jīng)纖維（B型）的特性不同，冷感覺(jué)阻滯的分布要么與交感神經(jīng)阻滯的分布相同，要么略超出其分布范圍。因此，可以合理推測(cè)，85%的研究參與者手部膽堿能交感神經(jīng)功能受到了抑制。

發(fā)生與未發(fā)生硬膜外相關(guān)母體高熱（ERMH）的產(chǎn)婦，在膽堿能交感神經(jīng)阻滯分布上存在的異質(zhì)性，為我們提供了一個(gè)可驗(yàn)證的假說(shuō)。然而，由于該研究樣本量小，無(wú)法進(jìn)行正式的亞組分析。值得注意的是，一部分產(chǎn)婦手部和足部發(fā)汗運(yùn)動(dòng)皮膚反應(yīng)幅度減弱但并未出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)體溫升高，這提示我們，其他因素如基礎(chǔ)體溫和硬膜外持續(xù)時(shí)間[6]等，也可能共同參與了ERMH的發(fā)生。因此，有必要在更大樣本量的研究中重復(fù)這一實(shí)驗(yàn)，以明確膽堿能交感阻滯的分布范圍是否為ERMH的危險(xiǎn)因素。未來(lái)的研究也應(yīng)致力于闡明膽堿能交感神經(jīng)阻滯的范圍、體表散熱以及ERMH風(fēng)險(xiǎn)三者之間的關(guān)系。

此研究的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在其精巧的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與高度的生態(tài)效度上。采用聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)的皮膚反應(yīng)作為量化產(chǎn)程中皮膚交感神經(jīng)功能的標(biāo)準(zhǔn)方法[7]，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室神經(jīng)生理學(xué)技術(shù)，有效增強(qiáng)了研究結(jié)果的生態(tài)效度。然而，該研究也存在一些局限性，包括樣本量小、缺乏非硬膜外鎮(zhèn)痛的對(duì)照組等，此外，也難以完全排除記錄過(guò)程中情緒因素的干擾，因?yàn)榻桓猩窠?jīng)皮膚反應(yīng)的中樞處理機(jī)制深受大腦中負(fù)責(zé)認(rèn)知與情緒的結(jié)構(gòu)影響。

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魏曉永 教授

編譯

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院河南醫(yī)院

黃紹強(qiáng) 教授

審校

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院河南醫(yī)院