法律的生命在于實施。行政機關的執(zhí)法活動是一個將法律法規(guī)運用于案件事實，進而產(chǎn)生行政法律關系的過程。筆者通過梳理醫(yī)保執(zhí)法適用的法律法規(guī)，法律適用常見問題以及如何正確適用淺析如下。

一、醫(yī)保行政執(zhí)法適用的“法”主要有哪些？

目前，醫(yī)保行政執(zhí)法涉及的法律法規(guī)可以分為四級，按照法律效力從高到低依次為：憲法，法律，行政法規(guī)，地方性法規(guī)和規(guī)章（分為部門規(guī)章和地方政府規(guī)章）。

（一）憲法

《中華人民共和國憲法》第四十五條規(guī)定：中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權利。國家發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

（二）法律

《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國行政處罰法》。

（三）行政法規(guī)

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經(jīng)辦條例》。

（四）部門規(guī)章

1.《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》已經(jīng)國家醫(yī)療保障局局務會審議通過，自2020年9月1日起施行。

2.《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》已經(jīng)2020年12月24日第2次局務會議審議通過，自2021年2月1日起施行

3.《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》已經(jīng)2020年12月24日第2次局務會議審議通過，自2021年2月1日起施行。

4.《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》已經(jīng)2021年6月11日第3次局務會議審議通過，自2021年7月15日起施行。

5.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》已經(jīng)2022年1月20日第4次局務會議審議通過，自2022年3月1日起施行。

6.《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》已經(jīng)2023年2月14日第5次局務會議審議通過，自2023年5月1日起施行。

二、醫(yī)保執(zhí)法中法律適用常見問題及風險。

（一）法律適用錯誤的法律后果。

1.根據(jù)《行政訴訟法》第七十條規(guī)定，行政行為存在“適用法律、法規(guī)錯誤”的，人民法院判決撤銷或者部分撤銷，并可以判決被告重新作出行政行為。

2.根據(jù)《行政復議法》第六十三條規(guī)定，行政行為有下列情形之一的，行政復議機關決定變更該行政行為：

（二）事實清楚，證據(jù)確鑿，程序合法，但是未正確適用依據(jù)。

《行政復議法》第六十四條規(guī)定，行政行為有下列情形之一的，行政復議機關決定撤銷或者部分撤銷該行政行為，并可以責令被申請人在一定期限內(nèi)重新作出行政行為：

（三）適用的依據(jù)不合法。

由此可見，上述條款明確了行政訴訟復議機關對執(zhí)法機關錯誤適用法律的處理方式，即根據(jù)具體情況決定變更或撤銷原行政行為，并可責令重新作出行政行為。

（四）醫(yī)保執(zhí)法中法律適用常見的問題主要有：

1.法律條文理解錯誤。

行政執(zhí)法人員對法律條文的含義、適用條件或構成要件理解不準確，導致錯誤認定違法行為或適用錯誤的處罰條款。例如，引用法律條款與違法事實不對應，如當事人實施了重復收費等一般違法行為，且無證據(jù)證明其存在騙取醫(yī)保基金的故意，卻依據(jù)《社會保險法》第八十七條及《條例》第四十條按欺詐騙保予以處罰。

2.法律沖突適用不當。

當同一行為同時違反多個法律規(guī)范時，未正確適用“上位法優(yōu)于下位法”“新法優(yōu)于舊法”“特別法優(yōu)于一般法”等法律適用規(guī)則，導致法律適用錯誤。例如，地方性法規(guī)與行政法規(guī)對同一事項規(guī)定不一致時，未選擇正確的適用依據(jù)。

3.法無授權即禁止的風險。

醫(yī)保行政部門超越法定職權范圍，實施法律未明確授權的行政行為，或在沒有法律依據(jù)的情況下增設行政相對人的義務、限制其權利，構成違法執(zhí)法。如違法增加或減少處罰種類。如《社會保險法》《條例》規(guī)定的法律責任不含“警告”，卻作出了“警告”處罰。違反《條例》第十四條，未經(jīng)責令責令改正，直接按拒不改正處以罰款。

4.未依法實施自由裁量權。

未在法律法規(guī)賦予的自由裁量權范圍內(nèi)，依法實施自由裁量。如不存在減輕情節(jié)，卻給予減輕處罰；不符合不予處罰的情節(jié)，卻作出不予處罰的決定?；蛭醋裱侠硇栽瓌t，行政處罰畸輕畸重、執(zhí)法標準不統(tǒng)一、對不同行政相對人區(qū)別對待等，導致執(zhí)法行為被認定為明顯不當，面臨行政復議或行政訴訟被撤銷、變更的風險。

5.法律法規(guī)運用不夠具體。

有“漏引”、“錯引”現(xiàn)象；適用法律、法規(guī)、規(guī)章的名稱不規(guī)范、不完整，如適用法律法規(guī)未具體明確到條、款、項、目。

6.法律依據(jù)引用不充分。

制作文書時，違法行為直接引用《條例》法律責任部分，卻忽略了應履行或遵守的義務或責任部分，如“串換診療項目”，正確的表述應是違反了《條例》第十五條的規(guī)定，依據(jù)第三十八條第X項予以處罰。

三、如何正確適用法律？

第一，以法律為準繩。

在執(zhí)法過程中，并非每一項行為都需要適用法律，但對于有法律規(guī)定的行為必須適用法律。

舉例子：如對于DRG支付方式下推諉病人、醫(yī)療不足等問題目前尚未有明確法律規(guī)定，不能適用《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》進行處罰，但對此類行為可以考慮納入醫(yī)保服務協(xié)議，由醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)服務協(xié)議進行處理。

又如，對于重復收費、超標準收費等在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有明確規(guī)定的，必須適用法律，不能以協(xié)議處理代替行政處罰。

第二，適用現(xiàn)行有效的法律法規(guī)。

法律制定公布后，都會規(guī)定施行的起始時間。法律的生效時間，有的由發(fā)布令表明，有的由法律文本直接表明。近年來，醫(yī)保領域的行政法規(guī)和部門規(guī)章尚未存在頒布后被廢止的情況。行政執(zhí)法適用時，注意遵守“法不溯及既往”“從舊兼從輕”等原則的適用。

第三，注意法律位階。

法律處于不同的法律位階，是有法律效力等級的。憲法是國家的根本法，處于最高的法律位階，具有最高的法律效力，任何法律、法規(guī)和規(guī)章不得與其相抵觸，否則不具有法律效力；其次，是全國人大及其常委會制定的法律，它的法律位階和效力層次僅次于憲法，但高于行政法規(guī)、地方性法規(guī)和規(guī)章；再次是國務院制定的行政法規(guī)，它的效力低于憲法、法律，但高于地方性法規(guī)和規(guī)章。我們在適用法律時要注意到各種法律的位階、效力等級和立法權限劃分。目前，醫(yī)保執(zhí)法適用的法律法規(guī)不多，位階和權限清晰，需要注意的是地方性法規(guī)或者地方政府規(guī)章是否存在與行政法規(guī)甚至法律相沖突的地方。

第四，要考慮是否符合立法目的和原則。

適用具體的法律條文，必須準確把握該條文的原意，對法律條文的理解，要基于語義本身的涵義，并結合立法目的和立法背景作全面理解。此外，法律適用原則應在適用法律過程中必須遵循和體現(xiàn)，如處罰與教育相結合原則，過罰相當原則，一事不二罰原則，比例原則和法不溯及既往原則等等。

第五，正確援引法律條、款、項。

正確適用法律，不能僅引用了法律名稱，而應引用到具體的條、款、項。未引用具體條款，無法判斷其究竟是依據(jù)哪些有關定性和處理的條款作出的。

作者 | 一葦

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 崔秀娟 張雯卿

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