本網(wǎng)訊（彭婷 通訊員 鄭鐿慧子 楊丹）家住湘潭市岳塘區(qū)的重度殘疾人陳先生，住院治療產(chǎn)生醫(yī)療總費(fèi)用10.23萬元，通過“基本醫(yī)保+醫(yī)療救助”雙重制度無縫銜接與協(xié)同保障，個(gè)人僅支付1.44萬元。

在雨湖區(qū)，患有糖尿病需長期服藥的王女士，通過申請門特待遇，在醫(yī)院和藥店開藥時(shí)，直接刷臉就能按門診慢特病政策結(jié)算，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大減輕。

在蓮城大地，醫(yī)療保障不再僅是醫(yī)療費(fèi)用的支付憑證，更成為串聯(lián)起健康促進(jìn)、服務(wù)優(yōu)化與產(chǎn)業(yè)協(xié)同的關(guān)鍵紐帶。從失能老人的專業(yè)照護(hù)到生育津貼的快速直達(dá)，從住院費(fèi)用的“一站式”結(jié)算到慢病政策的主動(dòng)推送……一系列變革正編織成一張精密而有溫度的保障網(wǎng)絡(luò)。

這背后，是湘潭醫(yī)保系統(tǒng)以黨建為引領(lǐng)，推動(dòng)支付方式、服務(wù)模式與治理理念系統(tǒng)性重塑的生動(dòng)實(shí)踐，為全國醫(yī)保改革貢獻(xiàn)了一個(gè)可復(fù)制、可推廣的地方樣本。

湖南省市際聯(lián)盟（湘潭）創(chuàng)口敷料類醫(yī)用耗材集中帶量采購落地執(zhí)行會(huì)現(xiàn)場

支付革新——價(jià)值引領(lǐng)重塑醫(yī)保新格局

醫(yī)保支付方式改革，是醫(yī)改“深水區(qū)”的核心戰(zhàn)場。作為國家按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革首批試點(diǎn)城市，湘潭自2021年起穩(wěn)步推進(jìn)，目前已實(shí)現(xiàn)全市住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)全覆蓋。此項(xiàng)改革成效顯著：參保群眾平均住院日從9天降至7.4天，住院次均費(fèi)用下降約20%，個(gè)人負(fù)擔(dān)切實(shí)減輕。同時(shí)，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例疑難程度的病例組合指數(shù)（CMI）也穩(wěn)步提升，標(biāo)志著醫(yī)療服務(wù)能力正向高質(zhì)量邁進(jìn)。

湘潭的探索不止于擴(kuò)面，更重在提質(zhì)與創(chuàng)新。湘潭在全國率先將精神障礙、康復(fù)等特殊病例納入按床日付費(fèi)，對中醫(yī)優(yōu)勢病組探索按療效價(jià)值付費(fèi)，并試點(diǎn)城市醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算下的支付改革。這些舉措，使醫(yī)保支付從單一的“控費(fèi)杠桿”轉(zhuǎn)型為引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置、激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提升內(nèi)涵的“價(jià)值指揮棒”。

在藥品與醫(yī)用耗材領(lǐng)域，支付革命同樣深入。2024年，湘潭成立省內(nèi)唯一的醫(yī)藥集采和數(shù)據(jù)中心，并牽頭組建“湘潭聯(lián)盟”，聯(lián)合省部屬醫(yī)院及13個(gè)市州，開展低值醫(yī)用耗材集采。其中，創(chuàng)口敷料集采平均降幅達(dá)70%，高頻電刀類耗材集采項(xiàng)目升級(jí)為覆蓋29個(gè)省份的省際聯(lián)盟采購。這些創(chuàng)新之舉，不僅大幅減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，更讓湘潭從醫(yī)保政策執(zhí)行者，躍升為醫(yī)藥采購新規(guī)則的積極參與者、塑造者。

湘潭醫(yī)保 DRG 智能監(jiān)管應(yīng)用案例在 2025 年全國智慧醫(yī)保大賽中榮獲二等獎(jiǎng)

服務(wù)升級(jí)——智慧賦能驅(qū)動(dòng)體驗(yàn)新躍遷

當(dāng)許多地區(qū)仍在優(yōu)化傳統(tǒng)經(jīng)辦流程時(shí)，湘潭醫(yī)保已邁進(jìn)“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、智能推送、無感辦理”的智慧服務(wù)新階段。

以門診慢特病管理為例，系統(tǒng)通過對接電子病歷，自動(dòng)篩選疑似符合待遇條件的患者，并通過短信等方式主動(dòng)告知、引導(dǎo)申報(bào)。2024年，這一“政策找人”創(chuàng)新模式，榮獲全國智慧醫(yī)保大賽三等獎(jiǎng)，并在全國層面推介。這不僅是技術(shù)驅(qū)動(dòng)的服務(wù)升級(jí)，更是“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)的成果轉(zhuǎn)化，體現(xiàn)該市醫(yī)保工作從“管理”到“服務(wù)”的理念之變。

在就醫(yī)結(jié)算前端，湘潭完成了從“持卡”到“掃碼”再到“刷臉”的三級(jí)跨越。今年，全市醫(yī)保碼激活率與結(jié)算率位居全省前列，在全省率先實(shí)現(xiàn)全流程“刷臉就醫(yī)”，日均刷臉結(jié)算量超千筆?！八⒛槨辈粌H帶來無接觸的便捷體驗(yàn)，更通過實(shí)名實(shí)人認(rèn)證強(qiáng)化基金安全防線。此外，該市生育津貼辦結(jié)時(shí)限從20天壓縮至7天、醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷時(shí)限大幅縮短、異地就醫(yī)“免備案”等一項(xiàng)項(xiàng)“減法”改革，累計(jì)為群眾減少數(shù)十萬次跑腿與等待。

服務(wù)的人性化延伸至生命全周期。在人生起點(diǎn)，湘潭在全省率先推行生育津貼從申領(lǐng)到發(fā)放7日辦結(jié)并直接發(fā)放至個(gè)人賬戶，同時(shí)將申領(lǐng)時(shí)間從產(chǎn)假期滿大幅提前至分娩后，有效緩解家庭生育初期經(jīng)濟(jì)壓力；配套的“出生一件事”，讓新生兒參保等多項(xiàng)事務(wù)實(shí)現(xiàn)“一站式”聯(lián)辦。

在人生晚年，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度已成熟運(yùn)行，截至今年10月累計(jì)惠及近5000名重度失能人員。此舉不僅解決“照護(hù)難”，也催生了銀發(fā)產(chǎn)業(yè)，新增就業(yè)崗位800余個(gè)，實(shí)現(xiàn)從保障“生存”到守護(hù)“尊嚴(yán)”的升級(jí)。

湘潭市“醫(yī)保+紀(jì)檢”協(xié)同監(jiān)督，筑牢藥品價(jià)格“防火墻”

系統(tǒng)協(xié)同——“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”激發(fā)改革新動(dòng)能

湘潭醫(yī)保改革的深層邏輯，在于跳出醫(yī)保“單兵突進(jìn)”的局限，深度融入并驅(qū)動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”系統(tǒng)變革。

在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)保通過價(jià)格杠桿引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值回歸。2022年以來累計(jì)新增試行項(xiàng)目69個(gè)，美容縫合、免陪護(hù)照護(hù)等一大批新項(xiàng)目進(jìn)入臨床使用。2025年，充分運(yùn)用價(jià)格治理拓寬空間，有升有降地實(shí)施了護(hù)理類、放射檢查類等9個(gè)批次的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格專項(xiàng)調(diào)整。有效解決長期以來技術(shù)性、服務(wù)性項(xiàng)目價(jià)格偏低矛盾。去年底，全市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比達(dá)36.36%，超額完成改革目標(biāo)，標(biāo)志著醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”健康轉(zhuǎn)型。

在基金安全層面，智慧監(jiān)管筑起“防火墻”。湘潭將大數(shù)據(jù)、人工智能等深度應(yīng)用于基金監(jiān)管，構(gòu)建智能反欺詐監(jiān)測模型。今年，該市“基于醫(yī)?？尚艛?shù)據(jù)空間的DRG智能監(jiān)管應(yīng)用”，獲全國智慧醫(yī)保大賽二等獎(jiǎng)。該系統(tǒng)能自動(dòng)精準(zhǔn)識(shí)別結(jié)算異常、死亡人員參保等風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管從“人海戰(zhàn)術(shù)”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)制導(dǎo)”，在“清廉醫(yī)保”建設(shè)同步保障下，牢牢守護(hù)群眾“救命錢”。

更有前瞻性的是，湘潭醫(yī)保主動(dòng)將自身工作嵌入地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展大局。通過精準(zhǔn)對接醫(yī)療器械“國產(chǎn)替代”趨勢，積極赴外招商，成功引入重大產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目。同時(shí)，在湖南省醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)園設(shè)立專門服務(wù)窗口，為企業(yè)提供從產(chǎn)品注冊到入院采購的全鏈條政策支持，探索“醫(yī)保賦能產(chǎn)業(yè)，產(chǎn)業(yè)反哺民生”的協(xié)同發(fā)展新路徑。

“十四五”期間，湘潭基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，困難群眾參保率達(dá)100%，住院實(shí)際報(bào)銷比例穩(wěn)步提高，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)顯著下降。湘潭的實(shí)踐表明，醫(yī)療保障可以超越傳統(tǒng)意義上的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，通過系統(tǒng)的制度創(chuàng)新、智慧的技術(shù)賦能、協(xié)同的治理格局，成長為健康生活的“促進(jìn)器”、醫(yī)療價(jià)值的“引導(dǎo)者”、經(jīng)濟(jì)社會(huì)的“參與者”，讓民生保障擁有持續(xù)的溫度與堅(jiān)實(shí)的基石。

來源：湖南日報(bào)