腹部手術(shù)后中重度急性疼痛發(fā)生率高達40%，不僅影響患者主觀體驗，還會增加圍手術(shù)期并發(fā)癥、延長住院時間、提升醫(yī)療成本，甚至誘發(fā)慢性疼痛，嚴(yán)重阻礙術(shù)后康復(fù)。

疼痛管理的核心矛盾已從體表切口的軀體痛，轉(zhuǎn)向更難控制的內(nèi)臟痛（如臟器牽拉、缺血引發(fā)）和炎性痛（組織損傷及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致），這是本指南的核心聚焦方向。

術(shù)前管理

1.術(shù)前宣教（強推薦，高證據(jù)）：通過標(biāo)準(zhǔn)化視聽教育、心理干預(yù)等方式，可降低患者焦慮、減少術(shù)后阿片類藥物用量，虛擬現(xiàn)實技術(shù)的沉浸式體驗也被證實能輔助改善鎮(zhèn)痛效果。

2.預(yù)防性鎮(zhèn)痛（弱推薦）：術(shù)前使用加巴噴丁或普瑞巴林可減少阿片類藥物用量及不良反應(yīng)（高證據(jù)）；術(shù)前給予阿片類藥物和NSAIDs的效果仍需進一步驗證（中證據(jù)）。

區(qū)域阻滯與局部浸潤：核心鎮(zhèn)痛技術(shù)

技術(shù)類型

推薦級別

核心適用場景

關(guān)鍵優(yōu)勢

腹橫肌平面阻滯（TAP）

強推薦（中證據(jù)）

肝膽、胰脾及胃上腹部手術(shù)（肋緣下入路）、闌尾、疝、結(jié)直腸等下腹部手術(shù)（腋中線入路）

顯著降低術(shù)后疼痛評分，減少阿片類藥物用量

髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯

強推薦（中證據(jù)）

腹股溝疝修補術(shù)

鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于部分其他阻滯方式，針對性強

傷口局部浸潤

強推薦（高證據(jù)）

各類腹部手術(shù)，開放手術(shù)更具優(yōu)勢

促進早期活動、縮短住院時間，佐劑（右美托咪定等）可延長鎮(zhèn)痛時長

腹直肌鞘阻滯

弱推薦（中證據(jù)）

正中切口開放手術(shù)（包括開腹胃、結(jié)腸、腸系膜血栓等手術(shù)）

降低疼痛評分，減少阿片類藥物使用

腰方肌阻滯（QLB）

弱推薦（中證據(jù)）

各類腹部手術(shù)

阻滯范圍廣，不同入路適配不同切口，可縮短康復(fù)時間

椎旁阻滯（PVB）

弱推薦（中證據(jù)）

開放腹股溝疝、腹腔鏡膽囊切除、開放肝臟手術(shù)

鎮(zhèn)痛效果良好，但需警惕并發(fā)癥風(fēng)險

鎮(zhèn)痛藥物：精準(zhǔn)選擇與安全用藥

1.κ受體激動劑（強推薦，高證據(jù)）：在緩解內(nèi)臟痛方面優(yōu)于μ受體激動劑，非選擇性藥物（羥考酮、納布啡）和選擇性藥物（安瑞克芬）均有效，且選擇性藥物中樞不良反應(yīng)（呼吸抑制、鎮(zhèn)靜）更少。

2.NSAIDs（強推薦，高證據(jù)）：多模式鎮(zhèn)痛核心組成，可減少15%-50%阿片類藥物用量，降低惡心嘔吐、腸梗阻等不良反應(yīng)；需警惕高危人群出血、急性腎損傷及吻合口瘺風(fēng)險，選擇性COX-2抑制劑安全性更優(yōu)。

3.右美托咪定（強推薦，中證據(jù)）：減少術(shù)后24小時阿片類藥物用量，改善鎮(zhèn)痛效果；需警惕心動過緩、低血壓、過度鎮(zhèn)靜等風(fēng)險。

4.艾司氯胺酮（強推薦，高證據(jù)）：降低術(shù)后24小時疼痛評分及阿片類藥物用量，不增加中樞不良反應(yīng)和惡心嘔吐風(fēng)險，常與阿片類藥物聯(lián)用。

5.利多卡因靜脈輸注（弱推薦，中證據(jù)）：輕微降低術(shù)后早期疼痛評分，常規(guī)治療窗內(nèi)安全，需嚴(yán)格控制劑量（負荷劑量≤1.5mg/kg，輸注速率≤1.5mg·kg?1·h?1）。

特殊人群與安全調(diào)整

肝腎功能不全患者：單次區(qū)域阻滯可使用常規(guī)劑量局部麻醉藥；重復(fù)給藥或連續(xù)阻滯時，需減少10%-50%用量（弱推薦，極低證據(jù)）。

核心原則與實踐要點

1.多模式鎮(zhèn)痛理念：聯(lián)合區(qū)域阻滯、NSAIDs、κ受體激動劑等，分別針對軀體痛、炎性痛、內(nèi)臟痛精準(zhǔn)干預(yù)，減少單一藥物依賴。

2.疼痛評估工具：單維度工具（VAS、NRS）適用于常規(guī)評估，多維度工具（BPI、SF-MPQ）可全面評估疼痛對情緒、睡眠的影響，F(xiàn)PS適用于語言或認(rèn)知障礙人群。

3.個體化決策：需結(jié)合患者術(shù)前心理狀態(tài)、疼痛敏感性、基因多態(tài)性、手術(shù)類型等因素，制定專屬鎮(zhèn)痛方案，避免“一刀切”。

未解決的挑戰(zhàn)

目前內(nèi)臟痛的有效控制仍缺乏充足高質(zhì)量證據(jù)，硬膜外阻滯、自主神經(jīng)阻滯等措施對內(nèi)臟痛的療效尚未形成推薦意見；認(rèn)知功能障礙、老年癡呆等特殊人群的疼痛評估與鎮(zhèn)痛方案，仍需更多循證支持。