前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)：從適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、技術(shù)、影像評(píng)估、報(bào)告及并發(fā)癥，系統(tǒng)梳理了前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）作為治療良性前列腺增生（BPH）相關(guān)下尿路癥狀（LUTS）的微創(chuàng)手段。內(nèi)容涵蓋BPH的病理背景、PAE的臨床適應(yīng)證和技術(shù)演進(jìn)，重點(diǎn)詳述術(shù)前評(píng)估（包括MRI、CTA、超聲彈性成像等多模態(tài)影像）、術(shù)中10步“PERFECTED”操作流程（從近端到遠(yuǎn)端精準(zhǔn)栓塞）、術(shù)后影像隨訪（評(píng)估前列腺體積、彈性、壞死區(qū)等變化）及療效判定標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)IPSS、QoL評(píng)分和排尿流率等指標(biāo)）。同時(shí)也詳盡分析了PAE的安全性與并發(fā)癥，包括誤栓、感染、栓塞綜合征等，并介紹了CBCT導(dǎo)航、血管分型、術(shù)者培訓(xùn)等策略以提高手術(shù)成功率與安全性。最終，肯定PAE在高齡、不能手術(shù)、希望保性功能等患者中的應(yīng)用價(jià)值，展望其在全球范圍的推廣前景及更優(yōu)患者篩選標(biāo)準(zhǔn)的建立。供泌尿外科、放射科、介入科、醫(yī)學(xué)影像治療相關(guān)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、探討

良性前列腺增生（BPH）是前列腺移行帶（圍繞前列腺尿道部分）的非癌性生長(zhǎng)。因此，它可引起下尿路癥狀和膀胱出口梗阻癥狀，可能顯著降低患者的生活質(zhì)量（圖1）。BPH有多種治療方法，包括藥物治療（如α-受體阻滯劑和5α-還原酶抑制劑）以及手術(shù)選擇（如經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和前列腺切除術(shù)）。近年來(lái)，前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）已成為一種微創(chuàng)治療選擇，適用于選定的伴有中度至重度下尿路癥狀的BPH患者。充分的術(shù)前和術(shù)后評(píng)估，包括臨床檢查和問(wèn)卷、實(shí)驗(yàn)室檢查、尿動(dòng)力學(xué)和影像學(xué)檢查（特別是超聲、MRI和CT），對(duì)于成功治療至關(guān)重要?？紤]到PAE在三級(jí)醫(yī)院中的應(yīng)用日益增多，放射科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生應(yīng)了解PAE的主要技術(shù)要點(diǎn)以及在術(shù)前和術(shù)后影像報(bào)告中需要關(guān)注的關(guān)鍵特征。

圖1. 插圖顯示了因良性前列腺增生（BPH）導(dǎo)致的前列腺增大，其特征是移行區(qū)的非腫瘤性生長(zhǎng)，以及其對(duì)膀胱和尿道造成的主要后果。

要點(diǎn)

（1）PAE的適應(yīng)證包括：良性前列腺增生（BPH）伴有難治性下尿路癥狀（LUTS）或?qū)λ幬镏委煵荒褪?；?jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）或開放手術(shù)等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；存在手術(shù)禁忌癥或患者拒絕手術(shù)；尿潴留并留置導(dǎo)尿管；以及源自前列腺的血尿。

（2）超聲彈性成像是一種用于PAE術(shù)前和術(shù)后評(píng)估的新工具，可提供關(guān)于BPH的重要解剖和功能信息。前列腺?gòu)椥酝ㄟ^(guò)剪切波速度測(cè)量確定，移行區(qū)的彈性模量與膀胱出口梗阻的嚴(yán)重程度有強(qiáng)相關(guān)性。

（3）PAE術(shù)前使用MR血管造影，結(jié)合解剖和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)血管造影序列，可進(jìn)行后處理的最大強(qiáng)度投影和三維容積重建。

（4）為便于理解PAE技術(shù)，我們將該手術(shù)分為10個(gè)步驟和兩大主要步驟組：近端栓塞（步驟1-7）和遠(yuǎn)端栓塞（步驟8-10）。

（5）影像工作流程的優(yōu)化，包括常規(guī)使用錐形束CT（CBCT）進(jìn)行PAE規(guī)劃、利用CBCT-熒光透視疊加技術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)三維增強(qiáng)導(dǎo)航引導(dǎo)，以及我們所使用的心血管介入成像系統(tǒng)，均顯示出有希望的輻射劑量降低效果。數(shù)字縮放和脈沖透視等附加功能是進(jìn)一步降低輻射劑量的機(jī)會(huì)。

引言

LUTS的治療選項(xiàng)包括藥物療法和手術(shù)。一線療法是α-受體阻滯劑藥物，最常見的手術(shù)選項(xiàng)是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）和前列腺切除術(shù)。目前，TURP仍被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理手術(shù)治療。然而，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括經(jīng)尿道切除綜合征、出血、術(shù)后早期刺激性尿癥狀以及長(zhǎng)期射精功能障礙。

現(xiàn)在有多種微創(chuàng)技術(shù)可用，如前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）、經(jīng)尿道微波熱療、間質(zhì)激光熱消融、經(jīng)尿道針消融和水誘導(dǎo)熱療。近年來(lái)，PAE已成為一種有前途的微創(chuàng)治療選擇，適用于選定的BPH和中重度LUTS男性患者。PAE是一種安全的手術(shù)，可減少前列腺體積、改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，并發(fā)癥發(fā)生率低。

多學(xué)科方法涉及泌尿科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生的參與，對(duì)于評(píng)估臨床結(jié)果、指導(dǎo)藥物或手術(shù)療法、優(yōu)化治療效果和避免并發(fā)癥至關(guān)重要。PAE的適應(yīng)癥包括BPH伴難治性LUTS或?qū)λ幬镏委煵荒褪?、TURP或開放手術(shù)等待時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)禁忌癥或患者拒絕手術(shù)、尿潴留和留置 Foley 導(dǎo)管、以及源自前列腺的血尿。2019年，介入放射學(xué)會(huì)發(fā)布了“關(guān)于前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療歸因于良性前列腺增生的下尿路癥狀的多學(xué)會(huì)共識(shí)立場(chǎng)聲明”（表1）。

建議證據(jù)級(jí)別推薦強(qiáng)度

1. 對(duì)于經(jīng)適當(dāng)選擇的、伴有中重度下尿路癥狀的良性前列腺增生患者，前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)是可接受的微創(chuàng)治療選擇。

B

2. 對(duì)于前列腺較大（>80 cm3，無(wú)前列腺尺寸上限）且伴有中重度下尿路癥狀的良性前列腺增生患者，可作為治療選擇。

C

3. 對(duì)于伴有急性或慢性尿潴留并希望保留膀胱功能以期擺脫導(dǎo)尿管依賴的良性前列腺增生患者，可作為治療選擇。

C

4. 對(duì)于希望保留勃起和/或射精功能且伴有中重度下尿路癥狀的良性前列腺增生患者，可作為治療選擇。

C

5. 對(duì)于因前列腺問(wèn)題導(dǎo)致血尿的患者，可作為實(shí)現(xiàn)止血的治療方法。

D

6. 對(duì)于因以下任何原因被認(rèn)為不適合手術(shù)的、伴有中重度下尿路癥狀的良性前列腺增生患者，可作為治療選擇：高齡、合并多種疾病、凝血功能障礙、或無(wú)法停用抗凝或抗血小板治療。

E

7. 在針對(duì)伴有下尿路癥狀的良性前列腺增生治療方案進(jìn)行以患者為中心的個(gè)體化討論時(shí)，應(yīng)將前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)納入考慮。

E

8. 鑒于介入放射科醫(yī)生對(duì)動(dòng)脈解剖、先進(jìn)微導(dǎo)管技術(shù)及栓塞手術(shù)的專業(yè)知識(shí)，他們是最適合執(zhí)行前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)的?？漆t(yī)生。

E

表1：基于介入放射學(xué)會(huì)指南的前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)建議

注：LUTS = 下尿路癥狀，PAE = 前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)。

前列腺 解剖學(xué)概念

前列腺是最大的附屬性腺，健康成年男性重量約為20克。它分為四個(gè)組織學(xué)區(qū)：中央?yún)^(qū)、移行區(qū)、纖維肌基質(zhì)和外周區(qū)。移行區(qū)環(huán)繞前列腺尿道，是BPH發(fā)生的地方（圖2）。

圖2. 插圖展示了前列腺及其四個(gè)組織學(xué)分區(qū)。

前列腺位于腹膜外，由薄而堅(jiān)韌的包膜覆蓋，通過(guò)恥骨前列腺韌帶與恥骨聯(lián)合相連。它有多個(gè)重要的解剖關(guān)系，在PAE規(guī)劃中需注意以避免并發(fā)癥。前列腺動(dòng)脈可能有共同起源和與男性骨盆重要結(jié)構(gòu)及器官供血?jiǎng)用}的吻合，使非靶向栓塞風(fēng)險(xiǎn)成為潛在問(wèn)題（圖3）。

圖3. 插圖展示了前列腺的解剖關(guān)系以及存在非靶點(diǎn)栓塞風(fēng)險(xiǎn)的主要結(jié)構(gòu)，包括膀胱 (a)、精囊 (b)、直腸 (c)、恥骨聯(lián)合 (d) 和陰莖 (e)。

評(píng)估前列腺血管解剖對(duì)于PAE的規(guī)劃和成功至關(guān)重要。表2總結(jié)了前列腺動(dòng)脈（也稱為膀胱下動(dòng)脈，IVA）起源的解剖分類（表2）（圖4）。

分類

解剖描述

發(fā)生率 (%)

I 型

IVA 起源于IIA，與SVA共干

28.7

II 型

IVA起源于IIA的前部，位于SVA下方

14.7

III 型

IVA 起源于閉孔動(dòng)脈

18.9

IV 型

IVA 起源于IPA

31.1

V 型（其他）

較少見的起源

5.6

表2：前列腺動(dòng)脈（IVA）起源的血管造影解剖學(xué)分類

注：IIA = 髂內(nèi)動(dòng)脈，IPA = 陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，IVA = 膀胱下動(dòng)脈，SVA = 膀胱上動(dòng)脈。

圖4. 插圖顯示膀胱下動(dòng)脈起源的常見解剖變異。

圖注說(shuō)明：

IPA=陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，MR=直腸中動(dòng)脈，OBT=閉孔動(dòng)脈，SVA=膀胱上動(dòng)脈。

(a) I型：膀胱下動(dòng)脈起源于髂內(nèi)動(dòng)脈前干，與膀胱上動(dòng)脈共干。

(b) II型：膀胱下動(dòng)脈起源于髂內(nèi)動(dòng)脈前干，起點(diǎn)位于膀胱上動(dòng)脈下方。

(c) III型：膀胱下動(dòng)脈起源于閉孔動(dòng)脈。

(d) IV型：膀胱下動(dòng)脈起源于陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）術(shù)前評(píng)估

術(shù)前評(píng)估應(yīng)排除導(dǎo)致膀胱流出道梗阻和/或LUTS的其他條件，如膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、逼尿肌和尿道功能障礙、神經(jīng)異常、前列腺癌、前列腺炎、膀胱癌、尿道狹窄和尿路感染。此外，評(píng)估前列腺和局部血管解剖很重要。

圖5 總結(jié)了PAE術(shù)前應(yīng)完成的全面評(píng)估流程，涵蓋癥狀量表、性功能及生活質(zhì)量問(wèn)卷、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室+內(nèi)分泌+尿檢、尿流動(dòng)力學(xué)檢查，以及經(jīng)超聲、CT與MRI評(píng)估前列腺解剖結(jié)構(gòu)與血供，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療和篩選適合人群的關(guān)鍵步驟。

圖5. 流程圖總結(jié)了前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）術(shù)前評(píng)估流程。

圖注說(shuō)明：Angio CT = CT血管成像，BUN = 血尿素氮，MRA = MR血管成像，PSA = 前列腺特異性抗原。

前列腺超聲和超聲彈性成像

超聲提供關(guān)于前列腺、腎臟和膀胱的重要信息，如大小、體積、形狀和排尿后殘余尿量。超聲可經(jīng)腹或經(jīng)直腸進(jìn)行，后者是最準(zhǔn)確的評(píng)估方式。評(píng)估前列腺形狀時(shí)，外周區(qū)相對(duì)于移行區(qū)均勻且高回聲。中央?yún)^(qū)和移行區(qū)可能不易區(qū)分，統(tǒng)稱為中央腺。老年患者中，移行區(qū)可能變得更不均勻。前列腺包膜是 parenchyma 和相鄰脂肪之間的細(xì)線。經(jīng)腹超聲檢查時(shí)，前列腺體積測(cè)量在體積大于50 mL時(shí)更準(zhǔn)確。使用排尿后殘余尿量評(píng)估膀胱出口梗阻程度存在觀察者間變異，因此使用其他參數(shù)提高準(zhǔn)確性，如殘余分?jǐn)?shù)，計(jì)算公式為（排尿后殘余尿量 × 100）/排尿前體積。

超聲彈性成像是PAE前后評(píng)估的新工具，提供關(guān)于BPH的重要解剖和功能信息。前列腺?gòu)椥酝ㄟ^(guò)剪切波速度測(cè)量確定，移行區(qū)彈性模量與膀胱出口梗阻嚴(yán)重程度有強(qiáng)相關(guān)性。獲取前列腺中三分之一處整個(gè)移行區(qū)的平均剪切波速度。樣本剪切波速度值在右側(cè)尿道周圍移行區(qū)和相鄰?fù)庵軈^(qū)以0.5 cm2感興趣區(qū)獲取，并計(jì)算它們之間的比率。彈性成像終點(diǎn)包括以米/秒為單位的剪切波速度和以千帕為單位的彈性模量（圖6a）。

圖6.一位63歲男性患者的軸向經(jīng)直腸超聲彈性成像圖，圖像采集于前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）前(a)和術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)(b)，顯示腺體體積縮小且前列腺?gòu)椥阅Ａ拷档汀WV = 剪切波速度。

CT和CT血管成像

MRI和超聲是PAE前最常用的影像模態(tài)，CT有時(shí)使用。CT血管成像可能通過(guò)術(shù)前表征IVA起源來(lái)改善手術(shù)規(guī)劃。它還在評(píng)估小前列腺動(dòng)脈、識(shí)別麻煩的吻合和檢測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化方面有用（圖7）。Maclean等人分析了110例PAE患者的術(shù)前CT血管成像檢查，在220例盆腔側(cè)中識(shí)別出214例前列腺動(dòng)脈供血，準(zhǔn)確率為97.3%。該研究還顯示檢測(cè)吻合的敏感性為59.0%，特異性為94.2%。然而，CT血管成像有缺點(diǎn)，包括對(duì)前列腺實(shí)質(zhì)的有限評(píng)估、需要靜脈對(duì)比劑和輻射暴露。PAE前錐形束CT（CBCT）是一種選項(xiàng)，允許以比傳統(tǒng)CT血管成像更低的輻射劑量識(shí)別IVA（并改善信噪比和對(duì)比噪聲比）。

圖7. 一位60歲男性患者的CT血管造影圖像。

(a) 左側(cè)斜位三維（3D）視頻渲染CT血管造影圖像顯示左側(cè)髂內(nèi)靜脈（箭頭指示），該靜脈起源于左髂內(nèi)動(dòng)脈前支。同時(shí)可見因良性前列腺增生導(dǎo)致的前列腺增大（箭頭指示）。

(b) 最大密度投影重建CT圖像顯示左側(cè)髂內(nèi)靜脈的起源（箭頭指示）。

MRI和MR血管成像

MRI提供優(yōu)異的前列腺解剖評(píng)估，因其對(duì)軟組織的表征。術(shù)前測(cè)量如中央腺體積、全腺體積、前列腺分區(qū)體積指數(shù)（即中央腺體積除以全前列腺體積）和前列腺膀胱內(nèi)突出（IPP）通過(guò)MRI更好評(píng)估。

基線中央腺和全前列腺體積及分區(qū)體積指數(shù)與PAE患者臨床結(jié)果有強(qiáng)相關(guān)性。de Assis等人比較基線體積與臨床結(jié)果，顯示較高的PAE前全前列腺和中央腺體積與PAE后臨床改善程度正相關(guān)。分區(qū)體積指數(shù)也與臨床改善程度相關(guān)。基線分區(qū)體積指數(shù)大于0.45與更好的臨床結(jié)果相關(guān)，敏感性85%，特異性75%。因此，建議在所有影像模態(tài)的預(yù)處理評(píng)估中包含這些測(cè)量（圖8）。

圖8. 一位70歲男性患者的軸向（a, c）和矢狀面（b, d）T2加權(quán)磁共振成像圖，展示了整個(gè)前列腺體積和中央腺體體積（中央?yún)^(qū)加移行區(qū)）的計(jì)算方法。該患者前列腺尺寸為6.7 × 4.7 × 5.6 厘米，整個(gè)前列腺體積為92立方厘米，中央腺體體積（中央?yún)^(qū)加移行區(qū)）為45立方厘米，區(qū)域體積指數(shù)為0.49。

IPP是通過(guò)在矢狀面測(cè)量前列腺?gòu)募舛说交缀桶螂字荛L(zhǎng)獲得的參數(shù)（圖9）。IPP可能與多種BPH治療替代方案的結(jié)果相關(guān)。研究顯示，膀胱出口梗阻和較高IPP的男性對(duì)藥物治療反應(yīng)差。當(dāng)前關(guān)于PAE的研究仍較少，但一些作者建議較高IPP不是PAE結(jié)果的有害因素。最近一項(xiàng)研究顯示IPP不影響PAE療效。

圖9. 一位70歲男性患者的矢狀位T2加權(quán)磁共振圖像，顯示了前列腺向膀胱內(nèi)突出的長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果為2.2厘米。

MRI還可以識(shí)別患者癥狀的其他原因，特別是前列腺癌。PAE前使用MR血管成像，結(jié)合解剖和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)血管成像序列，允許后處理最大強(qiáng)度投影和體積渲染重建。最佳融合序列是冠狀面大視野的容積三維（3D）T2加權(quán)MRI（解剖序列），帶有主髂動(dòng)脈分支研究（“流空”），以及高時(shí)空分辨率冠狀動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)血管成像序列，與T2加權(quán)MRI相同的視野和角度（圖10；視頻1）。這種“路線圖”協(xié)議允許術(shù)前準(zhǔn)確識(shí)別IVA起源，可能減少數(shù)字減影血管造影（DSA）采集次數(shù)，從而減少時(shí)間和輻射劑量。表3總結(jié)了PAE前評(píng)估使用的MRI參數(shù)。表4包含一個(gè)建議的MRI報(bào)告模板，總結(jié)了PAE需要解決的關(guān)鍵影像特征。表中圖像的更大版本見圖4。

圖10.(a) 一位72歲男性患者的容積再現(xiàn)CT后處理重建圖像，顯示為IV型右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈（箭頭所示）。(b) 同一患者的近端（左圖）和遠(yuǎn)端（右圖）數(shù)字減影血管造影圖像，分別顯示IV型右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈（左圖箭頭）和前列腺內(nèi)分支（右圖箭頭）。

視頻1：在一名77歲男性患者中，采用相同視野（320毫米）的三維T2加權(quán)序列與動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像序列進(jìn)行冠狀位電影式最大強(qiáng)度投影融合重建，顯示了腹腔動(dòng)脈及其分支。

表3：本機(jī)構(gòu)使用的PAE術(shù)前MRI參數(shù)

注： DCE = 動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)，EPI = 平面回波成像，ETL = 回波鏈長(zhǎng)度；FRFSE = 快速恢復(fù)快速自旋回波；LAVA Flex = 采用兩點(diǎn)Dixon水脂分離技術(shù)的肝臟加速容積采集序列；Min = 最小可能值；3D = 三維。

*回波鏈長(zhǎng)度 XL。

?Cube 是通用電氣醫(yī)療的專有三維快速自旋回波序列。

?LAVA Flex 是通用電氣醫(yī)療的專有序列。

表4：PAE術(shù)前MRI和MR血管造影關(guān)鍵影像特征報(bào)告模板

PERFECTED PAE技術(shù)的10個(gè)步驟

使用PERFECTED技術(shù)（先近端栓塞，然后遠(yuǎn)端栓塞）比先前描述的方法產(chǎn)生更大的前列腺缺血和梗死，更好的LUTS臨床改善和更低的復(fù)發(fā)率。

為了更好地理解PAE技術(shù)，我們將手術(shù)分為10個(gè)步驟和兩個(gè)主要組：近端栓塞（步驟1-7）（圖11-14）和遠(yuǎn)端栓塞（步驟8-10）（圖15-17）。

近端栓塞

步驟1 - 進(jìn)行初始盆腔血管造影以評(píng)估髂血管及其分支（即髂內(nèi)動(dòng)脈前干）（圖11）；根據(jù)術(shù)前CT或MR血管成像結(jié)果，可跳過(guò)此步驟。

步驟2 - 將導(dǎo)引導(dǎo)管置于髂內(nèi)動(dòng)脈總干，進(jìn)行CBCT以研究其分支，使用縮寫PROVISO描述（即陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、膀胱下和上動(dòng)脈，在同側(cè)斜位視圖下），評(píng)估前列腺供血，并在CBCT熒光透視疊加指示的最佳角度下導(dǎo)管插入IVA，通常為40°-55°同側(cè)斜位視圖。DSA是此步驟中使用的標(biāo)準(zhǔn)模態(tài)，以45°同側(cè)斜角代替或補(bǔ)充CBCT。然而，DSA顯示的解剖信息比CBCT少。因此，我們推薦CBCT作為支持PAE規(guī)劃和導(dǎo)航進(jìn)入前列腺動(dòng)脈的標(biāo)準(zhǔn)影像模態(tài)。識(shí)別和栓塞所有前列腺分支對(duì)于降低LUTS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很重要（圖12）。

圖11、12. 圖示顯示前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）的步驟1和步驟2。IIA = 髂內(nèi)動(dòng)脈。

(圖11) 步驟1：識(shí)別髂血管及其分支（髂內(nèi)動(dòng)脈前干）。

(圖12) 步驟2：進(jìn)行錐形束CT（CBCT）以研究髂血管的分支。這些分支在同側(cè)斜位投照下，使用縮寫PROVISO來(lái)描述：P（陰部神經(jīng)）、R（直腸）、O（閉孔）、VI（膀胱下動(dòng)脈）和SV（膀胱上動(dòng)脈）。

其他解剖學(xué)術(shù)語(yǔ)縮寫：

ig = 臀下動(dòng)脈；il = 髂腰動(dòng)脈；iP = 陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈；is = 外側(cè)骶動(dòng)脈；mR = 直腸中動(dòng)脈；sg = 臀上動(dòng)脈

步驟3 - 使用2.4F或更小的微導(dǎo)管進(jìn)入前列腺動(dòng)脈后，注射一種血管擴(kuò)張劑（例如，硝酸甘油或異山梨醇單硝酸酯）以防止血管痙攣，從而促進(jìn)微導(dǎo)管的導(dǎo)航和遠(yuǎn)端定位（圖13，左）。

步驟4 - 微導(dǎo)管應(yīng)跨越任何到膀胱、直腸、海綿體、生殖器或陰莖的側(cè)支分支，并置于IVA遠(yuǎn)端，在其分為中央腺分支（前內(nèi)側(cè)）和外周區(qū)分支（后外側(cè)）之前（圖13）。CBCT也可在此時(shí)使用以確認(rèn)前列腺實(shí)質(zhì)灌注和識(shí)別可能非靶向栓塞的分支。作為替代，可進(jìn)行非靶動(dòng)脈保護(hù)性栓塞或創(chuàng)建高流量吻合，通常使用線圈或明膠海綿，以重定向血流到前列腺并避免并發(fā)癥。

步驟5 - 此時(shí)，注射額外劑量的血管擴(kuò)張劑以增加前列腺內(nèi)血管化，從而接收更大體積的栓塞劑（圖14，左）。

步驟6（栓塞注射） - 高稀釋和緩慢注射微顆粒（優(yōu)選微球）使用1 mL注射器對(duì)于避免早期閉塞和獲得前列腺實(shí)質(zhì)彌漫性缺血至關(guān)重要。栓塞應(yīng)緩慢進(jìn)行，并盡可能減少熒光透視曝光和準(zhǔn)直（圖14，右）。

圖13、14. 圖示顯示前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）的步驟3至步驟6。

(圖13)：

步驟3 (左側(cè))：注射血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油或單硝酸異山梨酯）以預(yù)防血管痙攣，從而便于微導(dǎo)管導(dǎo)航及其遠(yuǎn)端定位。

步驟4 (右側(cè))：放置微導(dǎo)管。

(圖14)：

步驟5 (左側(cè))：注射血管擴(kuò)張劑。

步驟6 (右側(cè))：注射栓塞微球。

步驟7 - 當(dāng)接近停滯時(shí)，使用1 mL注射器注射對(duì)比劑，然后進(jìn)行第二步以觀察任何側(cè)支分流。應(yīng)注意避免栓塞劑反流。

遠(yuǎn)端栓塞

步驟8 - 微導(dǎo)管應(yīng)在微導(dǎo)絲（如0.014或0.016英寸）上向遠(yuǎn)端推進(jìn)到前列腺實(shí)質(zhì)分支中進(jìn)行前列腺內(nèi)栓塞。應(yīng)先栓塞前內(nèi)側(cè)分支，因?yàn)锽PH主要發(fā)生在此區(qū)域。前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)分支應(yīng)分開栓塞。推進(jìn)到前列腺內(nèi)分支后，進(jìn)行慢速手動(dòng)注射DSA，并可輸送更多栓塞材料（圖15, 16）。

步驟9（栓塞注射） - 栓塞應(yīng)緩慢進(jìn)行，并盡可能減少熒光透視曝光。目標(biāo)區(qū)域準(zhǔn)直對(duì)于減少工作人員和患者輻射暴露也很重要。在此注射步驟中，醫(yī)生必須謹(jǐn)慎，因?yàn)楫?dāng)微導(dǎo)管楔入腺體時(shí)，可能打開分流和/或發(fā)生外滲。使用此技術(shù)，可向前列腺輸送額外30%-100%的栓塞材料（圖15, 16）。

圖15-17 展示了前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）中遠(yuǎn)端前列腺內(nèi)栓塞的步驟，旨在輸送更多栓塞材料并實(shí)現(xiàn)更廣泛的組織缺血。

圖15：

步驟8（左圖）：在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管向遠(yuǎn)端推進(jìn)至前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)（針對(duì)中央腺體前列腺內(nèi)動(dòng)脈組）。

步驟9（右圖）：將栓塞材料輸送到中央腺體。

圖 1 6：

圖示同樣展示了PAE的步驟8（左圖）和步驟9（右圖），此次是將栓塞材料輸送到外周區(qū)前列腺內(nèi)動(dòng)脈組。

步驟10 - 在此最后步驟中，必須看到真正的流動(dòng)停滯。然后緩慢撤回微導(dǎo)管，同時(shí)注射額外栓塞劑以“回填”整個(gè)IVA至其起源，并進(jìn)行手動(dòng)對(duì)比劑注射DSA進(jìn)行最終控制和搜索額外前列腺分支（圖17）。此回填步驟旨在避免主要IVA早期再通。所有步驟必須在每個(gè)盆腔側(cè)進(jìn)行。

圖15-17 展示了前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）中遠(yuǎn)端前列腺內(nèi)栓塞的步驟，旨在輸送更多栓塞材料并實(shí)現(xiàn)更廣泛的組織缺血。

圖17：

步驟10：在完成中央腺體和外周區(qū)分支的栓塞后，實(shí)現(xiàn)血流停滯。

CBCT有多種用途。首先，它可幫助識(shí)別IVA起源、研究附屬前列腺分支和側(cè)支循環(huán)、避免非靶向栓塞，并可顯示特定IVA填充的前列腺百分比。因此，CBCT提高手術(shù)的安全性和有效性（圖18,視頻2-7）。

圖18. 一位66歲男性患者的（a）最大強(qiáng)度投影、（b）體渲染CBCT重建和（c）數(shù)字減影血管造影圖像。圖像顯示一條直腸分支（白箭頭）起源于前列腺后外側(cè)外周區(qū)分支（b和c中的黑箭頭）。

視頻2：對(duì)一名74歲男性患者進(jìn)行的術(shù)中三維體積再現(xiàn)重建動(dòng)態(tài)錐形束CT血管成像圖示，清晰顯示了前列腺動(dòng)脈的開口、副前列腺分支以及側(cè)支血管循環(huán)，這有助于避免非靶向栓塞。

視頻3：在一名69歲男性中，動(dòng)態(tài)數(shù)字減影血管造影顯示一條起源于前列腺動(dòng)脈的直腸分支。

視頻4：在一名75歲男性中，動(dòng)態(tài)錐形束CT顯示一條起源于腹腔動(dòng)脈的直腸分支，并伴有直腸下段的造影強(qiáng)化。

視頻5：在一名72歲男性患者中，左斜位動(dòng)態(tài)透視成像顯示導(dǎo)管誤入非目標(biāo)分支，并采用了彈簧圈進(jìn)行保護(hù)性栓塞。

視頻6：在一名70歲男性患者中，動(dòng)態(tài)數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示了保護(hù)性栓塞后的直腸分支情況。

視頻7： 在一名68歲男性患者中，前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）后的動(dòng)態(tài)數(shù)字血管造影圖像顯示了真正的血流停滯。

微球的大小很重要。較小顆粒具有更大的遠(yuǎn)端穿透力，導(dǎo)致更大的腺體缺血；然而，它們有更高的非靶向栓塞風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究顯示，不同大小栓塞劑（即三丙烯酸明膠微球，100-300μm和300-500μm）的組合比單獨(dú)使用300-500μm微球可獲得更好的結(jié)果。其他研究比較了不同顆粒大小，但顯示它們之間無(wú)顯著差異。

傳統(tǒng)栓塞技術(shù)是PERFECTED技術(shù)的替代方案，包括動(dòng)脈進(jìn)入髂內(nèi)動(dòng)脈以識(shí)別和栓塞前和后分支。微導(dǎo)管置于主要IVA在其分為中央腺和外周區(qū)分支之前，進(jìn)行DSA以定位前列腺血管及其側(cè)支分支。緩慢注射栓塞材料直至完全停滯。

PAE可通過(guò)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路進(jìn)行。兩種方法的安全性和技術(shù)結(jié)果相似。然而，一些中心顯示橈動(dòng)脈入路可能縮短手術(shù)時(shí)間，從而降低輻射劑量、減少對(duì)比劑注射體積和縮短恢復(fù)時(shí)間。

術(shù)中 輻射劑量減少

PAE技術(shù)復(fù)雜性可能導(dǎo)致長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和患者及工作人員高輻射劑量，尤其是對(duì)于經(jīng)驗(yàn)較少的技術(shù)人員。目前正在研究劑量減少措施。雖然Schott等人顯示DSA負(fù)責(zé)43.3%、CBCT負(fù)責(zé)30.3%、熒光透視負(fù)責(zé)26.4%的PAE期間劑量面積乘積，但Andrade等人報(bào)告DSA負(fù)責(zé)總劑量面積乘積的71.5%，并且影像設(shè)置優(yōu)化可減少工作人員輻射暴露達(dá)83%。

雖然影像設(shè)置和工作人員經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格應(yīng)用ALARA（合理可行盡量低）原則，對(duì)于減少輻射暴露至關(guān)重要，但影像工作流程的優(yōu)化和標(biāo)準(zhǔn)化，以及先進(jìn)引導(dǎo)，也可幫助減少對(duì)比劑負(fù)荷和患者及工作人員輻射暴露，同時(shí)使PAE更有效。在我們機(jī)構(gòu)，影像工作流程優(yōu)化和常規(guī)使用CBCT進(jìn)行PAE規(guī)劃、CBCT-熒光透視疊加用于實(shí)時(shí)三維增強(qiáng)導(dǎo)航引導(dǎo)、以及我們的心血管介入成像系統(tǒng)（Innova 4100，帶Vessel ASSIST；GE Healthcare）顯示出有希望的輻射劑量減少。其他功能如數(shù)字縮放和脈沖熒光透視是進(jìn)一步降低劑量水平的機(jī)會(huì)。

在栓塞前執(zhí)行MR血管成像“路線圖”協(xié)議也可通過(guò)提供血管解剖信息來(lái)幫助減少輻射曝光時(shí)間。

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）術(shù)后評(píng)估

PAE后影像分析基于超聲、超聲彈性成像和MRI的發(fā)現(xiàn)解釋。

PAE后超聲彈性成像

BPH的病理生理特征有兩個(gè)主要組成部分：靜態(tài)和動(dòng)態(tài)組成部分。PAE對(duì)兩個(gè)組成部分都顯示結(jié)果。微血管閉塞引起的缺血導(dǎo)致結(jié)節(jié)凝固性壞死和前列腺體積減少，從而減少BPH的靜態(tài)組成部分。動(dòng)態(tài)組成部分，代表基質(zhì)平滑肌張力增加，導(dǎo)致剛度增加，也受手術(shù)影響。前列腺?gòu)椥燥@著改變，超聲彈性成像剪切波速度顯示彈性模量降低。

此動(dòng)態(tài)組成部分與前列腺內(nèi)和膀胱頸的α受體激活相關(guān)，導(dǎo)致腺體整體剛度增加，在前列腺尿道產(chǎn)生功能性障礙。PAE導(dǎo)致移行區(qū)組織缺血性壞死，減少局部受體密度和整體前列腺α活性。

超聲彈性成像是PAE前后評(píng)估的工具。de Assis等人進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性試點(diǎn)研究，顯示PAE后移行區(qū)剪切波速度和彈性模量顯著降低（分別為-19.0%，P<.001和-29.8%，P=.02），以及移行區(qū)與外周區(qū)比率降低（-45.35%，P<.05）（圖6b）。

PAE后MRI

MRI在隨訪中識(shí)別PAE成功具有關(guān)鍵作用。MRI應(yīng)主要用于評(píng)估PAE后前列腺體積、評(píng)估梗死信號(hào)強(qiáng)度和表觀擴(kuò)散系數(shù)的變化、以及評(píng)估非靶向栓塞引起的病變（圖19, 20）。

圖19. （a）一位73歲男性患者前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）前的磁共振（MR）圖像，顯示因良性前列腺增生（BPH）不同組織成分導(dǎo)致的中央腺體不均勻明顯強(qiáng)化。（b）同一患者PAE術(shù)后的MR圖像，顯示梗死區(qū)域（箭頭所示）的演變，這些區(qū)域被稱為"黑洞"。

圖20. 一位74歲男性患者的前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）前后影像。(a-c) PAE術(shù)前圖像：軸位T2加權(quán)(a)、T1加權(quán)(b)和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(c) MR圖像顯示一個(gè)BPH結(jié)節(jié)，其信號(hào)強(qiáng)度不均勻（a中所示）、呈等信號(hào)（b中所示）及高信號(hào)（c中*所示）。(d-f) PAE術(shù)后3個(gè)月獲取的軸位T2加權(quán)(d)、T1加權(quán)(e)和彌散加權(quán)(f) MR圖像顯示中央腺體梗死區(qū)域，主要表現(xiàn)為d中的顯著低信號(hào)，中央腺體新出現(xiàn)的高信號(hào)區(qū)代表梗死灶（e中箭頭所示），以及典型的"黑洞"（f中箭頭所示）。f中的虛線橢圓代表整個(gè)前列腺。

Ali等人的研究顯示，隨訪6個(gè)月后，100%患者中葉大小減小，93%全前列腺體積減小，100%中央腺體積減小，33%有梗死影像特征，79% T2加權(quán)MRI信號(hào)強(qiáng)度降低，51%增強(qiáng)減少。無(wú)患者（0%）有感染或炎癥、水腫或前列腺周圍脂肪變化。

Frenk等人證明使用傳統(tǒng)技術(shù)PAE后70.6%病例有中央腺梗死。梗死特征包括T1加權(quán)MRI高信號(hào)和T2加權(quán)MRI主要低信號(hào)，隨時(shí)間變小并與剩余中央腺等信號(hào)。Zhang等人評(píng)估PAE后10天和1、3、6、12個(gè)月的MR圖像，顯示非常高b值的擴(kuò)散加權(quán)MRI比低b值能更好顯示早期梗死。

應(yīng)系統(tǒng)審查前列腺，與先前檢查比較，并盡可能將影像發(fā)現(xiàn)與臨床發(fā)現(xiàn)相關(guān)聯(lián)。MRI必須包括動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)序列和擴(kuò)散加權(quán)序列或表觀擴(kuò)散系數(shù)圖。表5是MRI報(bào)告模板示例，總結(jié)了PAE后需要解決的關(guān)鍵影像特征。

表5：PAE術(shù)后關(guān)鍵影像特征的MRI報(bào)告模板

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）術(shù)后療效

至少一半前列腺的栓塞在幾乎所有發(fā)表的文章中從90%到98%不等。然而，PAE的目標(biāo)應(yīng)始終是實(shí)現(xiàn)雙側(cè)栓塞，因?yàn)樗@得更好的臨床結(jié)果、更高的初級(jí)治療成功率、更少的癥狀復(fù)發(fā)和更少的再栓塞需求。PAE后臨床成功和失敗標(biāo)準(zhǔn)由歐洲心血管和介入放射學(xué)會(huì)（CIRSE）于2019年12月建立。癥狀改善標(biāo)準(zhǔn)定義為國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）小于18，評(píng)分降低至少25%，生活質(zhì)量評(píng)分小于或等于3，且與基線相比至少降低一分。另一方面，手術(shù)臨床失敗定義為持續(xù)嚴(yán)重癥狀（即IPSS評(píng)分降低≤25%、IPSS評(píng)分≥18、生活質(zhì)量評(píng)分降低≤1、生活質(zhì)量評(píng)分≥4）或峰值尿流率降低。

PAE顯示治療后6個(gè)月成功率為78%，12個(gè)月為75%。PAE還顯示前列腺特異性抗原水平平均降低24%，前列腺體積減少20%-30%。然而，前列腺體積減少與臨床改善之間無(wú)統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)。

在留置膀胱導(dǎo)管患者中，PAE已顯示有效且安全，尤其是對(duì)于高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者。研究顯示手術(shù)后類似結(jié)果，導(dǎo)管拔除率高達(dá)86.7%。PAE對(duì)難治性血尿治療有效，隨訪18個(gè)月高達(dá)92%患者獲得良好結(jié)果。

Carnevale等人顯示僅1.9%早期臨床失敗和23%男性LUTS復(fù)發(fā)，中位治療后時(shí)間72個(gè)月。單側(cè)PAE與較高復(fù)發(fā)率相關(guān)。基線前列腺特異性抗原水平與復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)。無(wú)患者出現(xiàn)尿失禁或勃起功能障礙。

Pisco等人也證明了PAE在BPH患者中的良好結(jié)果。中期隨訪（1-3年）的累積臨床成功率為81.9%，長(zhǎng)期隨訪（>3-6.5年）為76.3%。該研究中無(wú)患者出現(xiàn)尿失禁或勃起功能障礙。

在PAE與傳統(tǒng)治療（TURP或前列腺切除術(shù)）的比較中，可以考慮五個(gè)重要方面：(a) TURP和PAE之間的臨床失敗率無(wú)顯著差異；(b) PAE后的住院時(shí)間顯著縮短；(c) PAE后的不良事件發(fā)生率較低；(d) 3個(gè)月時(shí)IPSS的降低相似；以及(e) 3個(gè)月時(shí)峰值尿流率、排尿后殘余尿量、前列腺體積的變化以及根據(jù)尿流壓力研究結(jié)果的去梗阻效果在PAE中較小。

另一項(xiàng)重要研究（UK-ROPE）證明了PAE作為藥物和手術(shù)治療替代療法在患者護(hù)理中的重要性。結(jié)果表明PAE是安全的，與TURP相比，患者顯示出顯著的臨床改善和因住院時(shí)間縮短而早期恢復(fù)活動(dòng)。然而，關(guān)于IPSS和生活質(zhì)量的改善，該研究未證明PAE與TURP相比的非劣效性。盡管如此，PAE的結(jié)果低于通常在經(jīng)驗(yàn)最豐富的中心看到的結(jié)果。該研究還強(qiáng)調(diào)了由高素質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富的介入放射醫(yī)生執(zhí)行PAE以及使用CBCT作為獲得更好結(jié)果的重要工具的重要性。

PAE已經(jīng)是治療與BPH相關(guān)的LUTS的重要非侵入性選擇，其適應(yīng)癥日益精確，并于2019年進(jìn)行了修訂和重新確立（表1）。此外，負(fù)責(zé)指示醫(yī)療保健改進(jìn)的英國(guó)機(jī)構(gòu)，國(guó)家健康與護(hù)理卓越研究所（NICE），也建議由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員為適當(dāng)選擇的患者提供PAE服務(wù)。

總體而言，關(guān)于PAE的科學(xué)證據(jù)正在迅速發(fā)展，正如介入放射學(xué)會(huì)在《關(guān)于PAE治療歸因于BPH的LUTS的多學(xué)會(huì)共識(shí)立場(chǎng)聲明》中所描述的那樣。在本文中，研究的患者數(shù)量從2014年的400人增加到2018年9月的2200人，隨訪時(shí)間從3年增加到6.5年。

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）的并發(fā)癥

據(jù)報(bào)道，PAE的不良事件發(fā)生率較低。我們可以將其分為兩組：副作用，即任何預(yù)期但不良的反應(yīng)；或并發(fā)癥，即與治療相關(guān)的任何未預(yù)期的負(fù)面結(jié)果。圖21總結(jié)了PAE后的不良事件。

圖21. 流程圖總結(jié)了前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）的不良事件。

PAE后不良事件的系統(tǒng)化旨在促進(jìn)這些變化的識(shí)別和管理。Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)（I-IV級(jí)）可用于外科手術(shù)并發(fā)癥分類，也可用于此目的。Moreira等人提出了一個(gè)修改的Clavien分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)已適用于PAE（表6）。

分級(jí)

定義

I 級(jí)

術(shù)后過(guò)程出現(xiàn)任何預(yù)期外的偏差，但無(wú)需額外的藥物治療，或泌尿科、外科、內(nèi)鏡或放射科介入處理。

II 級(jí)

需要藥物治療（I 級(jí)允許的藥物除外），例如治療性使用抗生素抗感染、留置導(dǎo)尿管處理早期急性尿潴留；或需要進(jìn)行額外的無(wú)創(chuàng)檢查。

III 級(jí)

需要應(yīng)用 II 級(jí)所述的藥物進(jìn)行治療，并且需要進(jìn)行外科、內(nèi)鏡或放射科介入操作（無(wú)論是否使用全身麻醉）。

IV 級(jí)

術(shù)后過(guò)程出現(xiàn)任何偏差，并發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，因單個(gè)或多個(gè)器官功能障礙需要重癥監(jiān)護(hù)治療。

V 級(jí) 死亡。 后綴說(shuō)明

后綴“d”（表示功能障礙）被添加到并發(fā)癥分級(jí)后，表示患者出院時(shí)該并發(fā)癥仍然存在，提示需要進(jìn)行隨訪評(píng)估。

表6：栓塞術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)該手術(shù)的一個(gè)關(guān)注點(diǎn)是感染風(fēng)險(xiǎn)，因此建議使用抗生素預(yù)防作為預(yù)防形式。不良事件也可分為術(shù)中和術(shù)后事件。術(shù)中事件可能是藥物或?qū)Ρ葎┓磻?yīng)、血管通路事故、設(shè)備故障或不兼容、導(dǎo)管插入和栓塞技術(shù)不成功、制造缺陷或材料使用不當(dāng)。大多數(shù)術(shù)后事件是短暫的，包括排尿困難（9%）、血尿（5.6%）、直腸出血（2.5%）、血精（0.5%）、尿路感染（7.6%）和急性尿潴留（2.5%）。大多數(shù)PAE后不良效應(yīng)被分類為I型或II型（輕微），再次確認(rèn)PAE為安全手術(shù)。常規(guī)采用CBCT可能有助于改善臨床結(jié)果并減少術(shù)后事件。圖22-28展示了不良事件的案例示例。大多數(shù)通過(guò)MRI檢測(cè)到，MRI是評(píng)估PAE后并發(fā)癥的主要影像模態(tài)。因此，為了深入討論P(yáng)AE后并發(fā)癥，本小節(jié)分為兩個(gè)主要組：前列腺受累和非靶向栓塞。

圖22. 一位69歲男性患者在接受前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）一年后所獲取的軸位動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（a）、擴(kuò)散加權(quán)（b）以及T2加權(quán)-擴(kuò)散加權(quán)融合（c）磁共振圖像。圖像顯示前列腺右中央?yún)^(qū)有一個(gè)邊界清晰的小無(wú)血管區(qū)（箭頭所示），且同一區(qū)域存在彌散受限，這與前列腺局灶性膿腫的診斷相符。

圖23. 一位70歲男性患者的矢狀位T2加權(quán)MR圖像。圖像顯示PAE術(shù)后前列腺體積顯著縮小，但中葉突出的"球閥效應(yīng)"（如b圖箭頭所示）導(dǎo)致中葉梗死后仍存在持續(xù)的膀胱頸下梗阻。

圖24.（a-c）一位74歲男性患者在前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）前（a）及術(shù)后12周（b, c）的軸位T2加權(quán)MR圖像，顯示左中央腺體內(nèi)出現(xiàn)前列腺空腔（b中箭頭所示），以及膀胱內(nèi)存在前列腺組織剝離（c中箭頭標(biāo)示）。（d）照片顯示自發(fā)排出的前列腺組織。

圖25. （a）一位71歲男性患者前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）后的軸位T2加權(quán)MR圖像，顯示膀胱憩室（箭頭），該憩室由非靶向栓塞導(dǎo)致的膀胱壁缺血引起。（b）同一患者的數(shù)字減影血管造影（DSA）圖像顯示（回顧性分析）導(dǎo)致膀胱缺血的膀胱上動(dòng)脈小分支（箭頭所示）。

圖26. 一位74歲男性患者的軸位T2加權(quán)MR圖像顯示右側(cè)精囊及左側(cè)精囊內(nèi)側(cè)段信號(hào)強(qiáng)度異常減低（虛線標(biāo)示），提示梗死灶。（經(jīng)參考文獻(xiàn)64許可后轉(zhuǎn)載。）

圖27. 由68歲男性患者直腸中動(dòng)脈非靶向栓塞引起的短暫性缺血性直腸炎。（a）結(jié)腸鏡圖像顯示因缺血性直腸炎所致的小直腸潰瘍（箭頭所示）。（b）10天后獲取的結(jié)腸鏡圖像顯示局部愈合過(guò)程。

圖28. 一位76歲男性患者在接受前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）后，其髖關(guān)節(jié)的軸位動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MR圖像顯示左側(cè)恥骨存在一個(gè)小的無(wú)癥狀性梗死灶（箭頭所示）。

PAE后的缺血導(dǎo)致前列腺發(fā)生重要的炎癥過(guò)程，引起一系列體征和癥狀（例如，盆腔疼痛和不適、刺激性排尿癥狀、局部疼痛、發(fā)熱、惡心和嘔吐，以及其他不常見的發(fā)現(xiàn)），這被描述為栓塞后綜合征，它不是一種并發(fā)癥，而是被認(rèn)為是預(yù)期副作用的組合。一些治療區(qū)域可能發(fā)生繼發(fā)感染，包括前列腺炎、膿腫或尿膿毒癥。治療可能是臨床性的，使用抗生素治療，但可能需要進(jìn)行經(jīng)皮引流甚至手術(shù)。

前列腺尿道及其動(dòng)脈分支可能受到栓塞劑的影響，這可能導(dǎo)致缺血和盆腔疼痛；然而，狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

非靶向栓塞膀胱可能導(dǎo)致缺血區(qū)域甚至穿孔。小區(qū)域使用抗生素和Foley導(dǎo)管治療。據(jù)我們所知，在PAE患者的隨訪中，沒(méi)有尿失禁的報(bào)告。

直腸可能不常見地受到非靶向栓塞的影響，導(dǎo)致缺血性直腸炎?；颊呖赡軙?huì)經(jīng)歷下腹痛、帶粘液的腹瀉（可能包括血性分泌物），甚至瘺管和膿腫。在更嚴(yán)重的情況下，可能需要進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查或直腸鏡檢查。

據(jù)我們所知，文獻(xiàn)中沒(méi)有報(bào)告需要手術(shù)方法治療的嚴(yán)重情況。

陰莖缺血可能由于栓塞劑反流或通過(guò)陰部動(dòng)脈注入陰莖背動(dòng)脈而發(fā)生。據(jù)我們所知，文獻(xiàn)中至今沒(méi)有報(bào)告不可逆損傷或PAE后勃起功能障礙。值得注意的是，龜頭上的紅斑區(qū)域也可能發(fā)生繼發(fā)感染。彩色多普勒超聲和培養(yǎng)在診斷和適當(dāng)管理中很重要，包括使用抗生素。

精囊可能在罕見情況下受到非靶向栓塞的影響，但其真實(shí)發(fā)病率尚不清楚。患者可能會(huì)經(jīng)歷會(huì)陰區(qū)域疼痛、血精、精液量減少、射精時(shí)疼痛以及刺激性或梗阻性尿路癥狀。

骨結(jié)構(gòu)、神經(jīng)和皮膚也可能受到影響，但這些是罕見事件。為防止非靶向栓塞，充分的PAE技術(shù)培訓(xùn)、手術(shù)前后血管解剖研究以及對(duì)側(cè)支分支栓塞保護(hù)技術(shù)的適當(dāng)使用對(duì)于手術(shù)的安全性和有效性至關(guān)重要。表7包含了一些避免PAE陷阱的重要提示。

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）術(shù)后隨訪

隨訪建議基于臨床和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。臨床隨訪包括應(yīng)用以下問(wèn)卷：IPSS、國(guó)際勃起功能指數(shù)和生活質(zhì)量。我們建議在PAE后3個(gè)月和12個(gè)月以及之后每年進(jìn)行臨床和影像學(xué)評(píng)估（使用超聲和MRI）。

談?wù)剬?duì) PAE 看法：泌尿外科、放射介入科

泌尿外科醫(yī)生對(duì)PAE的看法：

Marquis （意大利 都靈）

對(duì)前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）持審慎而積極的態(tài)度。

首先，PAE代表了微創(chuàng)介入技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的重要延伸。它以保留前列腺結(jié)構(gòu)、減少術(shù)后性功能障礙、避免全麻與住院為優(yōu)勢(shì)，為一部分不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)（如TURP、前列腺剜除術(shù)）的高齡或多病共患患者，提供了一種安全可行的替代治療手段。尤其在面對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿、抗凝不能停藥、拒絕手術(shù)的患者時(shí)，PAE的療效和安全性令人鼓舞。

其次，作為泌尿外科醫(yī)生，高度重視療效的可控性與可預(yù)測(cè)性。當(dāng)前的研究顯示，PAE在癥狀改善、尿流提升和前列腺體積縮小方面具有明確效果，尤其對(duì)中央腺體為主的增生表現(xiàn)更為敏感。然而，PAE的療效尚存在個(gè)體差異，其效果受到血供解剖變異、栓塞范圍是否充分、介入團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)等多因素影響。因此，在實(shí)際臨床中，我們應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化、術(shù)中導(dǎo)航精準(zhǔn)化、術(shù)后隨訪制度化，以確保良好預(yù)后。

再者，認(rèn)為泌尿外科與介入放射科之間應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作而非替代。PAE不是泌尿外科的“威脅”，而是我們治療工具箱中的一把新鑰匙。我們應(yīng)當(dāng)與放射介入醫(yī)生建立規(guī)范的MDT合作機(jī)制，共同甄選適應(yīng)證、參與圍術(shù)期管理、優(yōu)化患者教育與預(yù)期管理。在專業(yè)邊界逐步交融的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，開放合作是推動(dòng)技術(shù)發(fā)展的唯一方向。

最后，PAE的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展還需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究、長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)與成本效益分析。我們期待未來(lái)有更清晰的患者篩選標(biāo)準(zhǔn)、更智能的術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)，以及更可控的新型栓塞材料問(wèn)世，使PAE真正成為一項(xiàng)成熟、可復(fù)制、可推廣的泌尿微創(chuàng)治療選項(xiàng)。

總結(jié)一句話：PAE是一項(xiàng)值得肯定的新興技術(shù)，它不會(huì)取代泌尿外科，而是拓展了我們服務(wù)患者的邊界。關(guān)鍵在于科學(xué)選擇，規(guī)范實(shí)施，協(xié)同發(fā)展。

放射介入醫(yī)生對(duì)PAE的看法：

Carnevale （巴西 圣保羅）

認(rèn)為前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）是介入醫(yī)學(xué)跨界泌尿系統(tǒng)疾病治療的典范之一，不僅展現(xiàn)了我們?cè)谘艹x擇栓塞、三維成像導(dǎo)航及微導(dǎo)管操作方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，更推動(dòng)了以“微創(chuàng)精準(zhǔn)”為核心的現(xiàn)代醫(yī)療理念在良性前列腺增生（BPH）管理中的落地實(shí)踐。

PAE具備多方面優(yōu)勢(shì)：一是微創(chuàng)、可重復(fù)、無(wú)需全麻，尤其適用于高齡、多合并癥或手術(shù)禁忌的患者群體；二是栓塞靶向中央腺體供血，通過(guò)誘導(dǎo)局部缺血壞死實(shí)現(xiàn)體積縮小和癥狀緩解，既保留了前列腺外形，又最大程度減少了術(shù)后并發(fā)癥如逆行射精、勃起功能障礙等，這一點(diǎn)在保性功能的年輕患者中尤為重要；三是在我們?nèi)找婢M(jìn)的術(shù)中影像技術(shù)（如CBCT、MRA融合導(dǎo)航、Vessel ASSIST）加持下，PAE的安全性和精準(zhǔn)性已大幅提升。

當(dāng)然，也要清醒地認(rèn)識(shí)到PAE不是“萬(wàn)能鑰匙”。它對(duì)操作技術(shù)、術(shù)者解剖認(rèn)知、影像導(dǎo)航、微導(dǎo)管技巧要求極高。尤其在盆腔血管解剖復(fù)雜、存在高流量側(cè)支吻合的情況下，避免非靶器官誤栓至關(guān)重要。此外，患者癥狀的改善程度不僅取決于前列腺體積，也受尿流動(dòng)力學(xué)、膀胱功能、神經(jīng)調(diào)控等因素影響，這要求我們在術(shù)前評(píng)估、適應(yīng)證選擇及術(shù)后隨訪上，與泌尿外科建立高度協(xié)同機(jī)制，共同決定治療策略。

始終認(rèn)為，PAE不是介入科“單打獨(dú)斗”的項(xiàng)目，它的真正價(jià)值體現(xiàn)于多學(xué)科合作（MDT）下的個(gè)體化精準(zhǔn)治療。未來(lái)，隨著更多高水平RCT和真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)的積累，PAE有望在治療路徑中得到更廣泛的認(rèn)可，并成為泌尿系統(tǒng)疾病介入治療標(biāo)準(zhǔn)化體系中的重要組成部分。

一句話總結(jié)：PAE是放射介入在泌尿領(lǐng)域深度拓展的標(biāo)志性技術(shù)，它不僅延展了專業(yè)邊界，也為患者提供了更安全、更溫和的治療新路徑。關(guān)鍵在于技術(shù)精進(jìn)、團(tuán)隊(duì)合作與循證支持的持續(xù)建設(shè)。

結(jié)語(yǔ)

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）作為治療良性前列腺增生（BPH）相關(guān)下尿路癥狀（LUTS）的微創(chuàng)介入新技術(shù)，近年來(lái)在全球范圍內(nèi)迅速發(fā)展，尤其在中國(guó)的三級(jí)綜合醫(yī)院中逐步普及。起初，PAE多由放射科或介入放射科主導(dǎo)實(shí)施，但隨著技術(shù)成熟和臨床證據(jù)的積累，泌尿外科對(duì)該技術(shù)的認(rèn)可度顯著提升，越來(lái)越多泌尿外科與介入科形成多學(xué)科協(xié)作模式（MDT），共同進(jìn)行患者評(píng)估與治療決策。

目前，PAE在部分醫(yī)院納入前列腺增生的標(biāo)準(zhǔn)治療流程，對(duì)于手術(shù)禁忌、藥物無(wú)效、希望保留性功能或有導(dǎo)尿管依賴的患者，提供了有效的非手術(shù)替代方案。隨著影像設(shè)備（如CBCT、MRI融合導(dǎo)航）的升級(jí)與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)的提升，PAE的技術(shù)安全性與療效穩(wěn)定性持續(xù)增強(qiáng)，未來(lái)有望在更多高年齡男性患者群體中發(fā)揮重要作用。

參考文獻(xiàn)：Dias US Jr, de Moura MRL, Viana PCC, et al. Prostatic Artery Embolization: Indications, Preparation, Techniques, Imaging Evaluation, Reporting, and Complications. Radiographics. 2021;41(5):1509-1530. doi:10.1148/rg.2021200144

內(nèi)容來(lái)源：NVVIMed

海量腫瘤介入資料掃碼進(jìn)入知識(shí)星球一鍵下載！

掃描上方二維碼碼加入知識(shí)星球，獲取更多腫瘤和介入醫(yī)學(xué)專業(yè)資料

目前已有420+腫瘤和介入醫(yī)療圈人員加入

知識(shí)星球介入相關(guān)資料（部分）

中國(guó)肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療 臨床實(shí)踐指南（2021年版）

介入血管再通術(shù)治療額面部注射透明質(zhì)酸美容 致眼動(dòng)脈栓塞視力受損專家共識(shí)

以上指南共識(shí)均可在知識(shí)星球下載獲??！

介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

患者免費(fèi)問(wèn)診方式

一：微信掃碼關(guān)注網(wǎng)上診室，按下圖右方操作步驟填寫資料免費(fèi)問(wèn)診；

二：直接掃描下方二維碼或微信搜索doctorcuiwei或13392120659添加小崔哥個(gè)人私信進(jìn)一步溝通。

抖音｜腫瘤介入小崔哥

（使用抖音 APP掃碼或 搜索：腫瘤介入小崔哥）

知乎｜介入小崔哥

（使用知乎 APP掃碼或 搜索：介入小崔哥）