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你知道是什么原因嗎？

撰文｜小可真

有句成語叫“明槍易躲，暗箭難防”，出自元?無名氏《獨(dú)角牛》：“孩兒也，一了說明槍好躲，暗箭難防。”比喻公開的攻擊容易躲避，暗地里的攻擊難以防備。

這個(gè)成語同樣適用于分析心電圖的過程，有時(shí)一份看似簡單的心電圖，其中隱含著確診疾病的關(guān)鍵細(xì)節(jié)，稍有不慎就可能會(huì)漏診，甚至誤診。

場景一：家中[1]

宋阿姨是一名下崗工人，因?yàn)楣S效益不好，40歲時(shí)她就下崗了。她的愛人也是一名工人，但由于工傷落得殘疾，在孩子很小的時(shí)候就癱瘓?jiān)诖擦?。宋阿姨失業(yè)后，一家子的生計(jì)沒了著落，可把他們?nèi)诔顗牧恕?/p>

宋阿姨學(xué)歷不高，不過她向來勤快，從來都是早起晚睡，于是她決定學(xué)著賣早點(diǎn)。時(shí)間久了，宋阿姨的早點(diǎn)做得越來越好，生意也是越來越紅火，她也把早點(diǎn)攤換成了早點(diǎn)鋪。

隨著宋阿姨的餐飲事業(yè)蒸蒸日上，她也越來越忙，每天事務(wù)繁多，經(jīng)常是工作到深夜，于是身體也發(fā)出了信號(hào)。她最近總感到一陣陣心慌，同時(shí)伴隨頭暈，開始她覺得是工作壓力太大了，可能休息幾天就好了，可是癥狀并沒有明顯改善。她到附近診所看了看，心電圖也并沒發(fā)現(xiàn)什么異常，她也就放心了。她不敢告訴愛人和孩子，生怕他們擔(dān)心。

這天，她正在店里忙著，一陣心慌讓她難以忍受，隨后栽倒在地不停抽搐，一旁的店員嚇壞了，趕緊掐人中，但也無濟(jì)于事。好在吃早點(diǎn)的顧客中也有附近醫(yī)院的大夫，看到宋阿姨這樣趕緊進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并朝胸口錘擊了幾拳后，宋阿姨逐漸蘇醒過來。醒來的她滿頭是汗，說自己剛才眼前一黑就什么都不知道了。此時(shí)，已經(jīng)有熱心的鄰居撥打了120，救護(hù)車很快就到了。

場景二：醫(yī)院急診科

到了醫(yī)院，宋阿姨被推進(jìn)急診科，她告訴醫(yī)生自己以前身體很健康，并沒有什么基礎(chǔ)疾病，此時(shí)她的血壓130/80mmHg，心率90次/分。剛說完，宋阿姨就是一陣心悸，醫(yī)生捕捉到當(dāng)時(shí)的心電圖（圖1A），隨即進(jìn)行電復(fù)律治療，心電圖轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，轉(zhuǎn)復(fù)的心電圖也記錄了下來（圖1B）。

圖1 就診心電圖

病情暫時(shí)穩(wěn)定下來后，宋阿姨被安排住進(jìn)了心內(nèi)科，管床醫(yī)生小張拿著心電圖分析了一份，隱約感覺著有什么不對(duì)的地方，于是將心電圖拿給了上級(jí)醫(yī)生，小張把自己的想法說了一下，上級(jí)醫(yī)生滿意地點(diǎn)點(diǎn)頭。

故事到此暫停，聰明的您可能在小張之前就已經(jīng)看出了心電圖中的貓膩，下面由我和大家分析一下。

根據(jù)我之前總結(jié)的室性心動(dòng)過速診斷方法（表1），圖1A為寬QRS心動(dòng)過速，V1-V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向下，V2導(dǎo)聯(lián)似可見房室分離，由此可以得出圖1A為室性心動(dòng)過速。由Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，V1導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，分析該室性心動(dòng)過速起源于右室。

表1 室性心動(dòng)過速診斷方法

當(dāng)心電圖轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律（圖1B），心電圖中可見兩個(gè)窄QRS波之間有一個(gè)寬QRS波，寬QRS前并無P波，兩個(gè)窄QRS的RR間期一致，寬QRS其后的T波上存在一個(gè)P波，因此，每個(gè)窄QRS前均有P波，得出窄QRS為竇性P波下傳，分析寬QRS為插入性室性期前收縮。

到這您肯定會(huì)說，這樣的心電圖根本沒有難度啊。但細(xì)心地小張醫(yī)生注意到，在每個(gè)竇性P波下傳的QRS末尾都會(huì)有震顫波，排除了肌電干擾的原因，這些震顫波類似于碎裂波（圖2）。由此讓他想到了一種病。

圖2 圖1B放大圖，箭頭處為碎裂波

故事繼續(xù)，小張醫(yī)生給宋阿姨安排了超聲心動(dòng)圖和心臟核磁檢查，超聲心動(dòng)圖顯示右心室明顯擴(kuò)張，收縮功能下降，左心室未見明顯異常。心臟核磁顯示右心室擴(kuò)張，右心室游離壁局部運(yùn)動(dòng)減低。基因檢測顯示DSG-2基因可能存在致病突變。根據(jù)宋阿姨的臨床表現(xiàn)，最終診斷致心律失常性右室心肌?。ˋRVC），并成功進(jìn)行了射頻消融治療，消融了右心室下方疤痕附近邊界區(qū)域的病灶，并植入了埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）。

宋阿姨很快出院了，她未再出現(xiàn)上述癥狀。

故事到此結(jié)束了，我們有必要掌握ARVC的相關(guān)知識(shí)[2]。

1

定義

ARVC是一種主要累及右心室、以室性心律失常和心原性猝死為主要表現(xiàn)的遺傳性心肌疾病。

2

診斷標(biāo)準(zhǔn)

2010 年專家組修訂了ARVC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)，將ARVC診斷分為 3 個(gè)級(jí)別：（1）明確的ARVC診斷包括：2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，或者1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)加2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，或者4個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨界的ARVC診斷包括：1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)加1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，或者3個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)；（3）可能的ARVC診斷包括：1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，或者2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)（圖3）。

3

治療

1、ICD：是預(yù)防ACM患者發(fā)生SCD最重要的治療方法。目前常見ARVC的SCD高危因素包括多橋粒蛋白基因突、跨膜蛋白 43基因突變、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)者、男性、先證者、暈厥史與持續(xù)性室性心動(dòng)過速史。

2、藥物治療：對(duì)于有右心室功能障礙的癥狀性患者，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和利尿劑。對(duì)于合并心房顫動(dòng)、心腔內(nèi)血栓形成或靜脈/動(dòng)脈性血栓栓塞的患者，建議進(jìn)行抗凝治療。對(duì)于因竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速或心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)伴快心室率所致ICD 不適當(dāng)放電的患者，建議應(yīng)用β受體阻滯劑控制心室率，應(yīng)用胺碘酮或索他洛爾控制室性心律失?；驕p少ICD放電。

3、導(dǎo)管消融：對(duì)于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速的患者，如果胺碘酮治療無效或不能耐受，導(dǎo)管消融治療是減少室性心動(dòng)過速發(fā)作和 ICD 放電的合理方法。對(duì)于室性早搏或非持續(xù)性室性心動(dòng)過速負(fù)荷較重的癥狀性患者，如果β受體阻滯劑和（或）其他抗心律失常藥物治療無效或不能耐受，導(dǎo)管消融治療是合理的。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動(dòng)過速的患者，在藥物治療輔助下可嘗試進(jìn)行導(dǎo)管消融。

綜上，ARVC的診斷隱藏在心電圖的角落中，稍有不慎就會(huì)漏診。

參考文獻(xiàn)：

[1]. Lee CH, et al. A Wide Complex Tachycardia. Circulation. 2024 Jun 4;149(23):1852-1854.

[2]. 華偉等. 2019 HRS 致心律失常性心肌病共識(shí)的解讀. 中國循環(huán)雜志. 2019,34(z1):44-48.

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責(zé)任編輯：銀子

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