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導讀

病情觀察是臨床護理工作的一項重要內容，我們今天要分享的就是一起“醫(yī)生病情變化處理不當，護士病情觀察不到位，導致患者未獲得搶救時機迅速死亡，進而產生醫(yī)患糾紛”的案例。

一、診療經過

患者李某某因轉移性右下腹疼痛10小時于2020年*月*日入某附屬醫(yī)院診治，入院診斷為：“腹痛查因，闌尾炎？”于入院后接受在全麻下經腹腔鏡闌尾切除術，術后診斷為急性化膿性闌尾炎。李某某術后接受抗感染，補液，護胃，營養(yǎng)支持等對癥治療。2020年*月*日6時，患者李某某出現(xiàn)病情變化，經搶救無效于當日死亡。

二、患方（原告）的觀點

1.醫(yī)方對患者李某某術前準備不充分、不仔細。

2.醫(yī)方存在漏診行為，直接導致李某某出現(xiàn)死亡的損害后果。

3.術后的治療、處理不妥當：

（1）靜脈補鉀過程中未監(jiān)測血鉀的濃度；

（2）醫(yī)方在患者李某某出現(xiàn)病情變化后的處理不當；

（3）護士病情觀察不到位。

護士未對患者李某某進行嚴密觀察病情，未按照一級護理的規(guī)定巡視患者李某某。據醫(yī)方的病歷資料記載，患者李某某出現(xiàn)了急性心衰的典型臨床癥狀，而急性心衰患者從出現(xiàn)癥狀至死亡有一個病理生理過程，護士在這過程中沒有巡視患者，未發(fā)現(xiàn)患者李某某病情變化，存在嚴重過錯。

4.醫(yī)方病歷書寫不規(guī)范

據病歷資料記載，2020年*月*日醫(yī)方麻醉師還書寫的麻醉后訪視記錄，記錄患者的情況正常，而事實上此時患者李某某在前一日已經死亡。

5.未履行告知義務

綜上所述，患方認為醫(yī)方的醫(yī)療行為違反了醫(yī)療常規(guī)和規(guī)范，存在嚴重過錯，直接導致李某某發(fā)生死亡的損害后果，給患方造成了巨大經濟的損失、嚴重的精神創(chuàng)傷，醫(yī)方應當承擔相應的賠償責任。

三、醫(yī)方（被告）的觀點

1.醫(yī)院在診治患者李某某過程中，所有醫(yī)療行為均符合醫(yī)療規(guī)范和準則，因李某某未告知其存在胸悶氣促癥狀，醫(yī)方對其的診療行為得當；

2.李某某在入院時，未如實告知其自身疾病狀況，根據死因鑒定，本案發(fā)生的根本原因系患方在心臟病變基礎上因急性心力衰竭死亡。且李某某在醫(yī)院的診治過程中，未曾訴胸悶、氣促等癥狀，體查無明顯相關陽性體征，輔助檢查未曾顯示相關陽性結果。根據某司法鑒定中心的鑒定意見，本案原因力大小為輕微或次要原因。因此，綜合本案實際情況，本案的原因力大小應以輕微為宜；

3.患方訴請的各項損失過高，請求法院依法核減。李某某住院費用9680.41元，患方只預付了5000元?；挤街鲝埖拈T診費用與住院治療無關，被告在門診中無過錯，不應承擔門診費用；住院伙食補助費的計算標準過高；護理費沒有相關依據；交通費不是就醫(yī)或者轉院治療發(fā)生的費用，不應支持。

四、鑒定情況

（一）尸體病理解剖

李某某死亡后，某司法鑒定中心接受醫(yī)患雙方的委托對其尸體進行了解剖，于2020年*月25日出具鑒定結論，明確李某某符合化膿性闌尾炎切除術后，在心臟病變基礎上因急性心力衰竭死亡。

（二）醫(yī)療過錯司法鑒定

1.護士未對患者做好護理記錄

被鑒定人李某某于2020年*月*日21:30接受在全麻插管腹腔鏡下闌尾切除術，2020年*月*日01:15返回病房，術后醫(yī)囑為一級護理，護理記錄記載03:15至07:15多次血壓偏低，07:15測心率增快，112次/分，護士未報告醫(yī)生，此后護理記錄中也無生命體征記錄，2020年*月*日23時至2020年*月*日06:25，有30多個小時沒有護理記錄。

2.輸液量較大，醫(yī)方未給患者記出入水量

患者每日超過2700ml輸液量，而整個住院過程中無出入水量的記錄，可見醫(yī)方護理存在缺陷。

3.護士觀察病情不到位與患者死亡的因果關系

從心功能不全發(fā)展到心力衰竭死亡有一個病理生理過程，在患者病情變化前30多個小時護士未對患者進行嚴密觀察且無護理記錄，影響醫(yī)生對患者病情的觀察。尸檢發(fā)現(xiàn)患者李某某有肺水腫表現(xiàn)，而醫(yī)方大量輸液無出入水量記錄（體重54kg），不能排除短時間內患者大量輸液致急性肺水腫，加重心臟負擔之可能。

因此醫(yī)方存在的護理不到位的醫(yī)療過錯與患者死亡存在一定的因果關系，但患者心臟雖有病理改變而心電圖、胸片檢查均無明顯異常，病程記錄2020年*月*日18時之前未發(fā)現(xiàn)心臟異常體征，故醫(yī)療過錯行為與患者死亡關聯(lián)程度較弱，原因力大小為輕微或次要原因（參與度上限建議為30%）。

五、裁判觀點

《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院病歷、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。

本案中，根據某兩家司法鑒定中心的司法鑒定意見書，被告對李某某診療過程中，因護理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)病情的危重性，存在過錯，該過錯與李某某的死亡存在因果關系，被告負次要責任。

被告強調對李某某診療過程中，給予李某某2700ml/日的輸液量在正常情況下不會發(fā)生醫(yī)療損害，但因整個住院過程無出入水量的記錄，使醫(yī)生不能及時客觀地調整輸液量。

被告的診療計劃是對李某某一級護理，但被告于2020年*月*日23時至2020年1*月*日6:25都無護理記錄，被告未能舉證證明李某某在該時間段體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等情況是否良好。

依據過錯推定原則，被告只有在證明自己沒有過錯的情況下，才可以不承擔責任。被告提交的證據不足以免除其責任。因此，被告應承擔賠償責任，本院確定由被告對李某某的死亡后果承擔30%的民事責任。本院對被告提出其醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范的辯解不予采納。

經審查，患方在本次醫(yī)療損害中的合理損失共計1215130.41元，因患方尚欠醫(yī)方醫(yī)療費用9680.41元，故醫(yī)方應當依法賠償患方除住院醫(yī)療費外的各項損失合計361635元[（1215130.41元-9680.41元）×30%]；患方須承擔住院醫(yī)療費為6776.29元（9680.41元×70%），已預支住院醫(yī)療費5000元，尚須支付被告住院醫(yī)療費1776.29元，扣除1776.29元后，被告應向原告支付各項賠償款359858.71元。

六、判決結果

某附屬醫(yī)院于本判決生效之日起十日內向患方賠償因李某某死亡所致各項損失共計359858.71元。

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圖文來源：中國裁判文書網

編輯整理：護理傳真 責任編輯：張昕芃