一旦糖尿病患者肢體遠端或其他部位出現(xiàn)破潰感染，一定要及時處理，切勿將小問題拖成大毛病。

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 晝辭

蕭先生獨自在家時，因感到口渴而準備燒水喝，卻突然遭遇全身疲乏感加劇，雙下肢疼痛顯著增強。

盡管這些癥狀已持續(xù)一周，但蕭先生自認為無大礙而未及時就診。然而，此時他已完全無法行動，甚至翻身都變成了一件困難重重的事情。

在恐懼之下，他顫顫巍巍地撥通了120急救電話……

01

病情初探與急診處理

原來，蕭先生在入院前一周曾因醉酒導致行走不穩(wěn)，進而引發(fā)右肩關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)腫痛，自行涂抹“跌打酒”后未予重視。

隨后，出現(xiàn)不明原因的全身疲乏，伴有雙下肢疼痛，直至影響正常生活才緊急就醫(yī)。

蕭先生被送至急診科時，疼痛與疲乏感交織，使得醫(yī)生詢問病史變得異常艱難。幸運的是，醫(yī)生能夠調(diào)取到患者既往的住院記錄。

盡管蕭先生年紀尚輕，但命運多舛，十余年前曾因“ 急性闌尾炎 ”接受“闌尾切除術(shù)”；九年前又因“十二指腸潰瘍伴急性大出血”行“胃大部切除術(shù)”，期間隨機血糖高達58.21mmol/L， 糖化血紅蛋白 超過12%，醫(yī)生結(jié)合癥狀將其確診為“2型糖尿病”，但出院后用藥不規(guī)律，近一年更是自行停藥。此外，四年前他還因T12椎體 骨折 接受保守治療并好轉(zhuǎn)。

急診科檢測顯示，蕭先生隨機血糖極高（hi值），血酮2.9mmol/L，靜脈血漿 葡萄糖 40.94mmol/L， 血常規(guī) 提示白細胞高達26.73*10^9/L；頭顱CT未見明顯異常，胸部CT提示肺部感染灶待排除；血氣分析未見酸中毒征象。

鑒于患者當前最緊迫的問題是“糖尿病酮癥”，故醫(yī)生決定將其收住內(nèi)分泌科進一步治療。

02

感染原因排查與治療

由于患者血象及炎癥指標顯著升高，排查感染原因成為除控制血糖、糾正酮癥外的另一重點。

首先，蕭先生否認有 咳嗽 、咳痰、 發(fā)熱 等癥狀，但結(jié)合胸部影像學結(jié)果，仍需考慮肺部感染引起的炎癥反應，然而，這少許的炎癥并不足以解釋患者的諸多不適。

此外，患者血糖控制不佳，炎癥指標升高，還需警惕 敗血癥 的發(fā)生。經(jīng)過詳細查體，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者右下肢有一6cm*4cm的潰爛結(jié)痂瘢痕皮膚，左腘窩也可見一1cm*1cm的潰瘍。

實際上，在血糖控制欠佳的糖尿病患者中，皮膚軟組織感染常是導致發(fā)熱和感染的重要因素之一。

根據(jù)《2023 IWGDF/IDSA指南：糖尿病患者足部感染的診斷和治療》， 糖尿病足 部感染仍是最常見的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，需住院治療，也是導致下肢截肢的最常見誘發(fā)事件。因此，醫(yī)生需仔細診斷病情，獲取合適的培養(yǎng)標本，審慎選擇抗菌治療，迅速確定何時需要手術(shù)干預，并提供任何必要的額外傷口和整體患者護理。

因此，在治療上，選用“ 頭孢呋辛 鈉”覆蓋革蘭陽性菌及革蘭陰性菌，使用“ 胰島素 ”控制血糖，并采取補液、消酮、預防性抗凝等措施。

03

病情進展與進一步診斷

隨著糖尿病得到有效治療并好轉(zhuǎn)后，蕭先生仍持續(xù)訴說下肢疼痛與乏力，“感覺骨頭內(nèi)部扎心撓肝得疼。”

自入院以來，患者雙下肢無力、疼痛，抬離床面困難，且查體時按壓大腿、小腿肌肉痛感明顯加劇。

首先，需警惕的是下肢動脈閉塞癥，該病主要表現(xiàn)為下肢疼痛、間歇性跛行、肢體冰冷等。蕭先生糖尿病病程久且未規(guī)范用藥，不能排除該原因。

但雙下肢 血管彩超 顯示，雙下肢動脈局部內(nèi)中膜不均性增厚，關(guān)鍵的是發(fā)現(xiàn)了大腿及小腿肌肉組織有較多低回聲團塊。

此外， 糖尿病周圍神經(jīng)病變 也可能導致下肢感覺異常和行動不便。

入院兩天后的夜間，患者出現(xiàn)38.8℃的發(fā)熱，經(jīng)退熱處理后體溫可降至正常。恰好此時， 血培養(yǎng) 結(jié)果回報“ 金黃色葡萄球菌 ”陽性，根據(jù)藥敏結(jié)果選用“ 頭孢哌酮舒巴坦 鈉聯(lián)合 左氧氟沙星 ”進行抗感染治療。

同時，除了抗感染方案的調(diào)整之外，營養(yǎng)支持也是治療的重要基石。

醫(yī)生根據(jù)患者身高體重，計算出患者每日所需總熱量為1575kcal，碳水化合物需要216g，蛋白質(zhì)約60g，脂肪則需要52.2g，并據(jù)此專門定制糖尿病餐食。

并且，對白蛋白低于25g/L的患者，輸注 人血白蛋白 以增強抗炎作用。

04

病情反復與新發(fā)現(xiàn)

然而，更換抗生素后患者體溫仍持續(xù)高位，患肢疼痛雖有減輕，但連日發(fā)熱使他倍感疲乏。

此時，下肢血管彩超中提到的肌肉組織間低回聲塊重新引導了大家的診斷思路，這異常的信號塊究竟是梗死灶還是膿腫？

我們常聽聞 心肌梗死 、肺梗死、 腦梗死 等嚴重危及生命的血管阻塞性疾病，然而，對于一些微小血管，尤其是肢體微血管的梗死所引發(fā)的劇烈疼痛，卻鮮為人知。

糖尿病肌梗死便是這樣一種較為罕見的病癥，其發(fā)生機制在于長期的 高血糖 狀態(tài)侵蝕了下肢肌肉間的微小血管，導致血管壁發(fā)生變形甚至閉塞等微血管病變，進而可能引發(fā)“肌梗死”。

這是糖尿病的一種少見的微血管并發(fā)癥，多發(fā)生于病程較長、血糖控制不佳的糖尿病患者，表現(xiàn)為無明顯誘因的受累肌肉疼痛、腫脹，常合并 糖尿病視網(wǎng)膜病變 、糖尿病 腎病 等并發(fā)癥，核磁共振檢查及肌酶譜檢查有助于診斷。

因此，在和家屬充分溝通后，醫(yī)生立即完善了雙下肢肌肉的磁共振檢查。結(jié)果顯示，雙側(cè)大、小腿軟組織內(nèi)存在多個大小不等的囊狀異常信號灶，考慮炎性結(jié)節(jié)；雙側(cè)大、小腿軟組織囊狀灶旁肌組織片狀異常信號，考慮炎性滲出改變。

這一結(jié)果徹底推翻了“肌梗死”的診斷，將真相指向了“肌肉膿腫”。

患者磁共振結(jié)果。圖源：作者提供

05

最終診斷與綜合治療

有研究表明，骨骼肌是機體攝入葡萄糖及能量消耗的主要器官。

高血糖環(huán)境會迫使肌組織發(fā)生糖酵解纖維數(shù)增加、蛋白降解、肌肉萎縮、血管密度降低等變化，患者足部存在皮膚軟組織感染，表皮常駐菌如金黃色葡萄球菌可能經(jīng)血管深入肌肉組織間，直至發(fā)展成肌肉膿腫。

治療上，醫(yī)生對足部潰瘍創(chuàng)口進行清創(chuàng)處理，每日換藥及紅外線照射以促進愈合。同時，血糖控制穩(wěn)定后也有助于抗生素發(fā)揮最大效用。

然而，治療過程并非一帆風順，抗感染期間患者體溫及炎癥指標仍有波動，CRP下降并不明顯，由于肢體膿液培養(yǎng)出“金黃色葡萄球菌”，故再次調(diào)整抗生素為“左氧氟沙星聯(lián)合頭孢唑林”，同時注意糾正患者營養(yǎng)狀況、肝功能異常及貧血狀況。

經(jīng)過近一個月的治療，患者足部創(chuàng)口終于可見新鮮肉芽組織形成，體溫降至正常，炎癥指標、肝功能、血紅蛋白等均得到顯著改善。

出院前幾天，蕭先生積極配合肢體康復訓練，最終好轉(zhuǎn)出院。

血糖控制始終是慢性病管理中不可或缺的一環(huán)，但由于急性并發(fā)癥更容易被發(fā)現(xiàn)和關(guān)注，慢性并發(fā)癥往往容易被忽視。

糖尿病患者易發(fā)生潰瘍、愈合障礙和下肢感染，因此需防微杜漸，一旦糖尿病患者肢體遠端或其他部位出現(xiàn)破潰感染，一定要及時處理，切勿將小問題拖成大毛病。

責編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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