大家好，我是李鴻政。

49歲中年男子，姓汪。

這天跟幾個朋友聚一起，喝了不少，酒到半酣，突然覺得上腹部一陣疼痛，本以為是平日的胃病發(fā)作，休息一下就好，沒想到這次疼痛持續(xù)了將近半小時，沒有好轉(zhuǎn)跡象，朋友見狀，剛開始以為他裝的，后來看情勢不對勁，趕緊叫了120車。

所幸叫了120車。

到了急診科時，汪先生痛的口唇都發(fā)青了。

直接推入搶救室，幾個手腳麻利的護士圍了過來，迅速接上了心電監(jiān)護，開通了靜脈通道。

急診科老馬隱隱覺得這個病人有些棘手，不敢大意。不用等老馬吩咐，手下的規(guī)培醫(yī)生迅速給患者做了心電圖。

但凡是30歲以上成年人，從牙齒以下，會陰部以上位置疼痛的患者都需要常規(guī)做心電圖，排除心肌梗死可能。不要以為心肌梗死就是胸痛，很多時候沒有胸痛，僅有胸悶，甚至?xí)懈雇?，脖子痛，腰背?....讓人防不勝防。

如果你還認(rèn)為心肌梗死就是胸痛，那你的職業(yè)生涯遲早玩完。老馬總是這樣教訓(xùn)手下的規(guī)培醫(yī)生。

心電圖結(jié)果出來了，還好，沒有看到明顯的心肌梗死圖形。但心率比較快，達(dá)到了110次/分。

血壓比較高，170/90mmHg，血氧飽和度也是好的。這讓老馬稍微寬心。

汪先生雖然腹痛明顯，但說話還是沒問題的，他告訴老馬，幾杯酒下肚，肚子就痛起來了，以前也痛過，但沒這次厲害。這次真要命。邊說邊擦汗，額頭、顏面部都在滲汗，都是痛的。

心電圖看到汪先生沒有心梗證據(jù)，老馬放心了一半。這回聽說患者既往也有腹痛的情況，心底多少有點數(shù)了。像這樣的酒鬼，最有可能有胃潰瘍、十二指腸潰瘍，平時都會有腹痛，這次可能因為酒精的刺激一下子搞到胃穿孔或者十二指腸穿孔了，在潰瘍的基礎(chǔ)上穿孔了，這個可能性很大。

還有一個可能性，就是急性胰腺炎。老馬跟規(guī)培醫(yī)生說。

急性胰腺炎最常見的誘因是什么？老馬似笑非笑問規(guī)培醫(yī)生。

我們中國的病人最常見是有膽管結(jié)石，膽管跟胰腺管緊緊挨著，一旦膽管結(jié)石發(fā)生炎癥水腫或者石頭掉下去了也可能導(dǎo)致胰腺管堵塞，那就會發(fā)生胰腺炎。第二個常見的病因就是酗酒，大量攝入酒精也會導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生，據(jù)說歐美國家急性胰腺炎最常見的病因就是酗酒，跟我們不大一樣。規(guī)培醫(yī)生說的頭頭是道。

老馬點點頭，表示認(rèn)可。

老馬已經(jīng)掀開了汪先生的衣服，露出了肚子，搓熱手后直接做起了腹部查體。雖然患者腹痛很明顯，而且是上腹部疼痛為主，但腹部肌肉還是相對比較軟的，并沒有急性腹膜炎那種肚子硬邦邦的感覺。

你看這個腹部情況，支持胃腸穿孔么？老馬邊按壓患者肚子邊問規(guī)培醫(yī)生。

不大支持。規(guī)培稍微思索了一下說，如果真的有胃腸穿孔的話，胃液腸液漏到腹腔里面，按理來說會引起腹膜腔劇烈的炎癥，發(fā)生急性腹膜炎，患者肚子應(yīng)該是有肌緊張才對，壓痛、反跳痛特別明顯才對。

說到這里他頓了一下，自己也用手壓了壓患者肚子，接著說，他的肚子總體還是軟的，雖然有些壓痛，但并沒有肌緊張，所以我認(rèn)為穿孔的可能性不大。等下來過去做個腹部X光看看有沒有膈肌下游離氣體影就明確了。

老馬開始對這個新來的規(guī)培醫(yī)生有點賞識了。

你推測沒錯，但別忘了還有一種可能性，如果患者胃腸穿孔之后就被周圍的大網(wǎng)膜組織包裹住了，那么胃液腸液也不一定會散落入整個腹膜腔，患者也就不一定會有很明顯的腹膜炎體征（肌緊張、壓痛、反跳痛），是不是？

老師說的對，這點是我疏忽了。規(guī)培醫(yī)生尷尬笑了笑。

另外，像這樣的病人，做腹部X光是有幫助的，但不是我們首選。老馬繼續(xù)說。如果患者真的是胃腸穿孔，那么氣體也會進入腹膜腔，氣往上走，會積聚在膈肌下面，拍片子能看到，也就能推測患者發(fā)生了胃腸穿孔。但這個病人我們還要排除他有沒有急性胰腺炎，對不對？既然考慮有急性胰腺炎可能，干脆怎么一步到位直接做CT不是更好么？

是是是，老師說得對，而且直接做CT也能看到膽囊、膽管、腎臟、輸尿管的情況，看得更全面。

老馬幫患者蓋好被子，緩緩地說，對于急性腹痛的患者，在我們排除心梗以后，其他的檢查盡量爭取時間，不要幫他們省錢，有時候幫他省錢，那就是要我們的命。

老馬這句話說的聲音不小，他是故意說給患者聽的，當(dāng)然，還有站在門口那幾個喝酒的朋友。

等下抽幾管血，查心肌酶、肌鈣蛋白、淀粉酶、血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)等等。老馬吩咐身旁的護士。

如果真的是胰腺炎，患者的血淀粉酶會升得很高。畢竟淀粉酶主要就是胰腺分泌，現(xiàn)在胰腺有炎癥了，結(jié)構(gòu)被破壞了，里面的淀粉酶自然會跑到血液里面來。老馬跟規(guī)培醫(yī)生講起了基礎(chǔ)知識。

你以前的胃病，有沒有做過胃鏡？老馬問汪先生。

做過一次，說有點糜爛性胃炎。汪先生忍著疼痛回答老馬。

醫(yī)生沒有讓你禁酒么？老馬準(zhǔn)備數(shù)落患者。

醫(yī)生有說過，但我沒忍住，錯了錯了，教訓(xùn)深刻?；颊甙欀碱^說。

平時血壓高么？老馬繼續(xù)問。

高，有點高，醫(yī)生說是高血壓。汪先生繼續(xù)回答。

吃藥么？降壓藥。規(guī)培醫(yī)生趕在老馬前面插了一句，然后準(zhǔn)備用本子記下來患者用了什么藥。

嗯，偶爾吃....吃的是圣通平。汪先生低聲說。

圣通平是一種降壓藥，通用名叫硝苯地平緩釋片，是很常用的一種鈣離子拮抗劑降壓藥。

難怪我看你這血壓挺猛的，收縮壓都有170mmHg了。老馬說，可能跟你疼痛、緊張也有關(guān)系。

說到這里，老馬讓規(guī)培醫(yī)生給患者左上臂也測量一次血壓。

是擔(dān)心患者會有主動脈夾層么？規(guī)培醫(yī)生問。

對的，像這樣有高血壓的病人，突然發(fā)生劇烈腹痛，患者自己說像刀割一樣的腹痛，我們還是要小心，警惕主動脈夾層破裂可能。雖然很少見，但有可能。

主動脈夾層，讓急診科醫(yī)生聞風(fēng)喪膽的一個疾病。是指患者的胸部、腹部主動脈裂開了，被血壓沖開了一道裂縫，形成了夾層，這是非常危險的，分分鐘可能會導(dǎo)致血管破裂，那就game over了。

有一部分主動脈夾層的患者，夾層可能會累及上肢動脈，這時候我們測量左右兩上臂的血壓會是不對等的，差距有時會有50mmHg以上，非常明顯。老馬給規(guī)培醫(yī)生解釋。如果你發(fā)現(xiàn)左邊血壓比右邊低了很多，那就一定要警惕主動脈夾層可能，所以說測量雙側(cè)血壓是個窗口。

還好，規(guī)培醫(yī)生給重新量了汪先生左右兩側(cè)血壓，基本都是170/90mmHg，沒有明顯差距。

這是好事。老馬嘀咕著說。

晚點再復(fù)查一個心電圖，老馬交代規(guī)培醫(yī)生，然后出去跟患者的幾個朋友告知病情。

幾個朋友沒有一個人敢簽名做主，都說要等患者老婆過來。

CT馬上就要做了，現(xiàn)在就要簽字，等不了他老婆。我還是讓患者本人自己簽名吧，但你們也得知道這個事情，轉(zhuǎn)運出去做CT也是有風(fēng)險的，萬一患者真的是心肌梗死，說不定路上一顛簸心跳就停了。老馬輕描淡寫地說。

這話卻徹底嚇蒙了這幾個朋友。紛紛說要不還是等他老婆到了再說吧，還有30分鐘。

等個毛，老馬有點火了，直接讓患者自己簽字，馬上就準(zhǔn)備推過去做CT。

做CT之前，化驗的肌鈣蛋白結(jié)果出來了，正常的，這讓老馬進一步放心了，肌鈣蛋白正常，意味著沒有明顯的心肌細(xì)胞損傷，那就不可能是心肌梗死了。急診科醫(yī)生不怕遇到心梗，怕的是誤診的心梗。

考慮到患者飲酒后出現(xiàn)的腹痛，還是診斷胃腸穿孔或者急性胰腺炎的可能性更大。結(jié)合查體，可能胰腺炎可能性最高。而且患者是上腹部加上腰背部也有少許疼痛，那就更加指向胰腺炎了。

胰腺在人體腹部的最深處，所以有時候胰腺炎會表現(xiàn)為腰背痛了。還有的人會有惡心、嘔吐、腹脹。

去做CT之前，老馬給患者用了一針解痙藥（接觸胃腸道痙攣的，止痛的）。

規(guī)培醫(yī)生推著患者就去CT室了。

老馬留下來繼續(xù)處理其他病人。

只要不是心梗、主動脈夾層等極度危重的情況，老馬不陪同一般也無大礙，所以他放心讓規(guī)培醫(yī)生跟一個護士就去了，自己留守大本營。

CT總算順利做完。

剛回到搶救室，患者的老婆就趕到了，當(dāng)面數(shù)落了患者一頓，就差揪起耳朵罵罵咧咧了。

狠角色。老馬暗自思忖。管不了別人的家事，就當(dāng)沒看到。

CT報告出來了，說胰腺及其周圍沒有明顯的炎癥，膽囊、腎臟、闌尾等等都沒問題。

奇怪了，CT竟然不同意胰腺炎診斷。老馬陷入了沉思。

按照CT片子上看，患者的胰腺的確沒有很明顯的炎癥滲出改變，的確不像典型的胰腺炎改變。如果真的是急性胰腺炎，整個胰腺應(yīng)該充血水腫看起來比平時要粗大不少才對的。

但沒有。

這時候抽血結(jié)果也出來了，患者的血淀粉酶稍高一點點，算不上明顯升高，老馬拿著報告單跟規(guī)培醫(yī)生說，看來可能真的不是胰腺炎。

其他抽血化驗結(jié)果也沒有太多異常。

難道還是考慮胃穿孔？十二指腸穿孔？規(guī)培醫(yī)生問老馬。

也不大像，從CT上看，也沒有看到明顯的膈肌下游離氣體影啊。除非真的有包裹了，但片子也不像。

膽囊也沒有結(jié)石，腎臟也是好的，闌尾也是好的，脾臟什么的都是好的。老馬算是經(jīng)驗豐富的急診科老兵了，此時此刻也覺得有些奇怪。

摸不著道。

要不要做胃鏡進一步明確有沒有胃潰瘍可能？會不會是單純的胃潰瘍引起的劇烈腹痛呢？規(guī)培醫(yī)生問。

有這個可能性，但胃潰瘍的疼痛一般不會這般劇烈，而且一般也不會有明顯的腹部壓痛。畢竟胃潰瘍的病灶僅僅局限在胃里面，不涉及覆膜。老馬緩緩地說。

這個時候做胃鏡可能不大合適，但咱們可以先用點抑制胃酸分泌的藥物，就當(dāng)是胃潰瘍來處理，如果好了，那就是胃潰瘍，否則就是有別的原因。老馬說。

會不會是血管的問題？規(guī)培醫(yī)生進一步提出設(shè)想，會不會是腸系膜動脈栓塞？我記得之前有個病人，腹痛原因不明，后來做了CT增強掃描，才發(fā)現(xiàn)是腸道血管里面有血栓形成，導(dǎo)致腸道缺血而出現(xiàn)劇烈腹痛的。

這個可能性有，但不大。老馬說，腸系膜動脈栓塞多見于有基礎(chǔ)病的病人，比如有房顫，感染性心內(nèi)膜炎等等，這些疾病容易形成血栓，一旦血栓脫落就會可能流到腸道這邊造成栓塞。但這個病人除了有高血壓，沒有其他疾病了。

說到這里，老馬瞥了一眼患者，但見他情緒有些波動。

似乎有些躁動。他老婆還在噼里啪啦說一大堆。完全意識不到患者的變化。

老馬的心被懸了起來！

不對勁！

老馬三步并作兩步走到床邊，喊了兩句患者，沒反應(yīng)，患者眼睛雖然沒有閉上，但似乎聽不懂老馬的話。

糟糕！

老馬趕緊給患者重新測量了一次血壓，等待血壓出來的時候，患者老婆終于意識到了問題的嚴(yán)重性，或許她是被老馬嚴(yán)峻的神情嚇到了。

90/50mmHg。

這是新出來的血壓。

我靠！老馬忍不住罵了一句粗口，又喊了一句患者，仍然沒反應(yīng)。老馬斬釘截鐵地跟患者老婆說，你丈夫現(xiàn)在病情進展了，休克了，血壓很低，有生命危險，現(xiàn)在必須再推出去做一次CT了，看看是不是有主動脈夾層破裂出血。

規(guī)培醫(yī)生也get到了老師的著急，趕緊過來幫忙，準(zhǔn)備搶救藥品。

老馬用最快的速度跟她解釋了什么叫做主動脈夾層，為什么夾層可能會破裂。不管她是否聽得明白。反正就幾個關(guān)鍵字，病情很重，隨時可能心跳停止，告病危，要簽名。

找ICU！

幾個護士聞訊趕了過來。大家?guī)兔尵取?/p>

一切發(fā)生的太快了。

患者血壓低了，相比之前低了很多。而且意識已經(jīng)不清楚了，這可能是有問題的，要么是患者真的有主動脈夾層破裂出血了，血都流入了胸腔或者腹腔，患者失血性休克了?；蛘呋颊咄话l(fā)腦血管意外，比如腦出血或者腦梗塞，才會突然意識障礙。

除了做胸部CT，還要做頭顱CT。老馬說。而且是要做增強，做血管造影CTA，只有打造影劑的CT才能看到血管的情況，才能看到有沒有夾層破裂。剛剛那次CT是平掃，沒有打造影劑，所以要復(fù)查。老馬邊推著患者出搶救室邊跟他老婆說。

趕緊給他上幾瓶乳酸林格液。老馬口頭給護士下醫(yī)囑。補點液體，把血壓拉上來。

普通人可能有90多的收縮壓不一定會意識障礙，但眼前這個病人長期高血壓，適應(yīng)了比較高的血壓，現(xiàn)在這個血壓對他來說肯定是很低的了，所以會有腦供血不足。

老馬汗水濕透了衣服。

后背冷汗直流。

如果這個病人真的是主動脈夾層破裂出血，那就真的是太倒霉了。明明事先已經(jīng)分析了，但剛剛沒有做CTA，僅僅做了平掃，那時真的非常郁悶。

在老馬的指揮下，不到5分鐘，完成了CTA掃描?；颊呃掀乓埠炇鹆嗽煊爸橥鈺?。此時她也害怕了，可能她自己也不知道自己簽署了什么東西，反正只要能救命的都簽。

剛剛還在數(shù)落自己的丈夫，沒想到一轉(zhuǎn)眼，病情急劇進展，甚至可能陰陽兩隔。

CT結(jié)果出來了。

老馬看到結(jié)果后手腳頓時變得冰冷。

沒錯，患者真的是主動脈夾層，而且有裂口破了！夾層從胸主動脈一直撕裂到腹主動脈，差不多有15cm長的夾層。恰好這個夾層沒有經(jīng)過上肢動脈供血區(qū)域，所以規(guī)培醫(yī)生給測量雙側(cè)血壓還是對稱的。而這個讓老馬大意了。

患者此時血壓已經(jīng)低至80/40mmHg。

立即請血管外科、心內(nèi)科、ICU會診。

還有醫(yī)務(wù)科。

沒等到會診醫(yī)師到來，患者心跳停了。

剛回到搶救室門口，心電監(jiān)護就報警了?；颊咝穆式抵?次/分，血壓測不出來了。

不用說，這肯定是大出血后導(dǎo)致的失血性休克，進而心跳停了。

最害怕的情況還是發(fā)生了。

不可避免的發(fā)生了。

一個喝酒后發(fā)生腹痛的中年男子，既往有胃病、高血壓病史，本以為這次是急性胰腺炎，或者是胃腸道穿孔，結(jié)果檢查證實不是，剛開始懷疑會不會是主動脈夾層，但因為患者沒有很多危險因素，沒有直接做CTA（打造影劑后再做CT），而是做了普通的CT平掃（沒有注射造影劑），漏掉了主動脈夾層。

造物弄人，沒想到患者突然血壓低，老馬醒悟過來后果斷再做了CTA，證實了主動脈夾層的存在。

可惜已經(jīng)遲了。

搶救了接近1個小時，患者仍然一動不動。他老婆哭的聲嘶力竭，但于事無補。她哭著說，不該罵你，是我把你罵沒了。

患者肯定不是被老婆罵死的，但的確有可能被罵后心情不舒服血壓彪高進而沖破主動脈撕裂口，那是的確可能的。

如果真的要怪人，患者自己也是有責(zé)任的，tmd明知道有高血壓，為什么不定時按時吃藥控制血壓呢，為什么還要喝酒呢？他不知道血壓控制不穩(wěn)定容易導(dǎo)致血管損傷甚至出現(xiàn)主動脈夾層么？

老馬憤憤不平。但終歸還是怪自己多。

走的夜路多了，難免遇到鬼。老馬跟我說。

不誤診是不可能的，只要你看得病人足夠多，肯定會誤診。老馬這句話聽起來有道理，好像也沒道理。即便你把所有檢查都做完了，依然可能會有誤診發(fā)生。再說，做檢查都是需要時間的，要考慮很多現(xiàn)實因素。就好比這個造影劑，價格昂貴很多，而且造影劑可能對腎臟有損傷，很多人不愿意做。

換了是你，你能三兩下揪出這個主動脈夾層么？能一開始就咬定他要做CTA而不是普通的CT么？老馬問我。

我無言以對。

只能祈禱，為病人祈禱，為自己祈禱。

這件事給那幾個酒友估計留下來一輩子的心理陰影。另外，忠告有高血壓的各位朋友：控制血壓要趁早，別不當(dāng)回事。夜路走的多了，難免遇到鬼。

（完）

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