2025 失眠診療的升級(jí)路徑與突破性進(jìn)展

失眠已成為影響全球公眾健康的重要挑戰(zhàn)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，傳統(tǒng)治療方案往往面臨耐受性、依賴性與日間 殘留效應(yīng)等多重局限。失眠的治療不僅需提升夜間睡眠質(zhì)量，也應(yīng)兼顧日間功能恢復(fù)、共病管理及長(zhǎng)期用藥安全性醫(yī)患雙方需共同探索個(gè)體化、精準(zhǔn)化的診療路徑[1]。近年來(lái)，雙食欲素受體拮抗劑（DORA）類藥物的出現(xiàn)，為失眠診療開啟了全新方向。

為系統(tǒng)梳理失眠領(lǐng)域的新進(jìn)展，深入解析以達(dá)利雷生為代表的 DORA 類藥物循證依據(jù)，并傳遞具備臨床指導(dǎo)價(jià)值的最新學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，丁香園特邀首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王玉平教授，從全球視角洞察研發(fā)布局與診療策略演變，并聚焦本土實(shí)踐，探討近年來(lái)中國(guó)在失眠診療理念與方案上的優(yōu)化與演進(jìn)。

亮點(diǎn)概覽

失眠觀念轉(zhuǎn)變——從「普遍抑制」到「精準(zhǔn)調(diào)控」與「綜合獲益」

本土研究落地——中國(guó)數(shù)據(jù)驗(yàn)證全球療效，指南確立一線地位

治療策略優(yōu)化——從單一目標(biāo)到個(gè)體化、結(jié)構(gòu)化長(zhǎng)期管理

前沿洞察展望——整合傳統(tǒng)與現(xiàn)代，擁抱智能醫(yī)療

問(wèn)題1：從全球失眠藥物研發(fā)趨勢(shì)來(lái)看，作用機(jī)制與臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)正在發(fā)生哪些關(guān)鍵變化？這對(duì)中國(guó)失眠診療策略的更新有哪些啟示？

王玉平教授：

演變一：作用機(jī)制由廣泛抑制轉(zhuǎn)向精準(zhǔn)調(diào)控

早期廣泛使用的苯二氮?類藥物雖對(duì)急性失眠有一定效果，但因作用機(jī)制非選擇性，臨床中易出現(xiàn)肌肉松弛、日間功能與認(rèn)知受損、耐受及停藥反彈等問(wèn)題。部分半衰期較長(zhǎng)藥物還可能影響駕駛安全，并存在濫用風(fēng)險(xiǎn)，部分患者用藥后也會(huì)出現(xiàn)記憶力衰退、注意力不集中等問(wèn)題[1,2]。

上世紀(jì) 80 年代，唑吡坦、佐匹克隆等非苯二氮?類藥物進(jìn)入臨床視野。相較于前者，這類藥物選擇性更強(qiáng)，對(duì)肌肉松弛等方面影響更小，催眠靶向性更為突出，但仍有部分患者反饋用藥后日間功能受影響，較難滿足臨床的全面需求 [1,2]。

此后，褪黑素受體激動(dòng)劑的研發(fā)成為新方向，因其療效個(gè)體差異較大，難以作為普適性高效藥物推廣，且褪黑素難以穿透血腦屏障，臨床應(yīng)用受到一定限制 [2]。

十年來(lái)，食欲素受體拮抗劑逐步進(jìn)入臨床。食欲素作為興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，可激活網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與皮層，維持人體覺醒狀態(tài)。DORA 能同步拮抗食欲素1型與2型受體，通過(guò)抑制過(guò)度覺醒改善失眠。此類藥物在提升療效的同時(shí)，顯著減少了日間功能損害等傳統(tǒng)問(wèn)題，成為當(dāng)前失眠藥物研發(fā)的重要突破方向 [3,4]。

演變二：臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)從單一睡眠指標(biāo)轉(zhuǎn)向多維綜合獲益

隨著失眠治療的評(píng)估體系的持續(xù)升級(jí)，全球診療理念已逐步轉(zhuǎn)變，評(píng)價(jià)體系不再局限于睡眠參數(shù)，而是擴(kuò)展至睡眠質(zhì)量、日間功能恢復(fù)以及共病管理等多個(gè)維度。評(píng)估內(nèi)容涵蓋日間嗜睡，并關(guān)注失眠常伴隨的焦慮、抑郁、心血管及胃腸等功能性癥狀[4]。

對(duì)中國(guó)失眠診療的啟示與觀念更新

我國(guó)失眠臨床實(shí)踐與國(guó)際趨勢(shì)基本同步。當(dāng)前首要任務(wù)是聚焦精準(zhǔn)靶向藥物的研發(fā)與轉(zhuǎn)化，加快 DORA 類及褪黑素受體激動(dòng)劑等新型藥物在中國(guó)人群中的循證積累。

同時(shí)，需從「豐富用藥選擇」與「完善評(píng)估體系」雙維度發(fā)力，推動(dòng)國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立「睡眠指標(biāo) - 日間功能 - 共病管理」的綜合評(píng)估框架，將日間功能改善與共病控制納入療效評(píng)價(jià)體系，扭轉(zhuǎn)過(guò)度依賴客觀睡眠指標(biāo)的局限認(rèn)知。

問(wèn)題2：中國(guó)失眠領(lǐng)域取得了哪些突破性進(jìn)展？ 這些進(jìn)展如何影響中國(guó)失眠診療指南的更新與臨床實(shí)踐？

王玉平教授：

首先，傳統(tǒng)藥物領(lǐng)域新上市&聯(lián)合治療不斷創(chuàng)新

一方面，苯二氮?類藥物中出現(xiàn)新型部分受體激動(dòng)劑，如已在我國(guó)獲批上市的地達(dá)西尼，為患者提供了新的治療選擇；另一方面，藥物治療與認(rèn)知行為治療（CBT-I）相結(jié)合的模式獲得廣泛認(rèn)同。認(rèn)知治療幫助患者理解失眠成因與治療意義，行為治療則助力維持長(zhǎng)期療效，該聯(lián)合模式已取得顯著進(jìn)展 [6,7]。

其次，新型 DORA 藥物，正引領(lǐng)臨床實(shí)踐變革

DORA 類藥物近年來(lái)在中國(guó)取得重要突破，已成為失眠治療的一線選擇之一。以達(dá)利雷生為例，該藥不僅能顯著縮短失眠患者入睡時(shí)間、改善睡眠維持，還可有效提升日間功能，整體安全性與耐受性良好，宿醉效應(yīng)低，嗜睡發(fā)生率有限，老年患者用藥風(fēng)險(xiǎn)未明顯增加，且目前未見明確的耐受性、依賴性及濫用證據(jù) [3]。

由我院發(fā)起的達(dá)利雷生中國(guó) Ⅲ 期臨床試驗(yàn)結(jié)果表現(xiàn)優(yōu)異。數(shù)據(jù)顯示，治療 1 個(gè)月后，達(dá)利雷生組在多導(dǎo)睡眠圖（PSG）評(píng)估的入睡后覺醒時(shí)間（WASO）、入睡潛伏期（LPS）及自我報(bào)告總睡眠時(shí)間（sTST）均實(shí)現(xiàn)顯著改善，且不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相近，未出現(xiàn)戒斷癥狀、反彈失眠及次日殘留效應(yīng)，這一研究結(jié)果已發(fā)表于 2025年 SLEEP 雜志[5]，為國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用提供了國(guó)人的循證依據(jù)，并與世界共享。

此外，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組牽頭制定的《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2023版）》，將新型 DORA藥物的應(yīng)用價(jià)值納入核心考量，可作為國(guó)內(nèi)失眠規(guī)范化診療的參考[8]。同時(shí)《失眠癥診斷和治療指南（2025 版）》也明確將達(dá)利雷生列為失眠治療一線藥物（A 級(jí)推薦），適用于治療入睡困難和（或）睡眠維持困難[4]。

問(wèn)題3：全球失眠診療策略正朝著「精準(zhǔn)調(diào)控」和「綜合管理」方向發(fā)展，中國(guó)在銜接國(guó)際趨勢(shì)的同時(shí)，如何通過(guò)本土研究?jī)?yōu)化治療策略，提升臨床適用性？

王玉平教授：

借鑒國(guó)際共識(shí)，融入中國(guó)實(shí)踐

近年來(lái)，失眠診療在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)精準(zhǔn)化與整合化趨勢(shì)，多項(xiàng)國(guó)際指南與共識(shí)提供重要參考：

《歐洲失眠指南：失眠診斷和治療更新版（2023）》[9]，更新了失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方案，在治療上強(qiáng)化CBT-I的一線地位，支持面對(duì)面或數(shù)字化多種交付形式，明確其對(duì)合并癥患者同樣有效；藥物治療方面，推薦苯二氮?類等短期使用（≤4 周），食欲素受體拮抗劑可使用至 3 個(gè)月或更久，55 歲以上患者可考慮緩釋褪黑素。

《達(dá)利雷生與臨床失眠治療：意大利睡眠與失眠專家的共識(shí)》[10]明確了達(dá)利雷生作為 DORA 的核心優(yōu)勢(shì) —— 通過(guò)抑制過(guò)度活躍的覺醒狀態(tài)發(fā)揮作用且不增加鎮(zhèn)靜作用，安全性良好，適用于長(zhǎng)期治療及老年、合并神經(jīng)退行性疾病、睡眠呼吸暫停、精神疾病等復(fù)雜共病的患者，并提供了臨床應(yīng)用中如何轉(zhuǎn)換藥物的具體策略。

《加拿大慢性失眠管理德爾菲共識(shí)》[11]進(jìn)一步更新診療建議，強(qiáng)調(diào)量表與睡眠日記的應(yīng)用，謹(jǐn)慎解讀商用睡眠監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)；確立 CBT-I 為一線治療，提升其可及性；藥物治療優(yōu)先推薦 DORA 類藥物，肯定其長(zhǎng)期安全性，建議苯二氮?及 Z 藥僅作為短期使用，不推薦抗組胺藥及超適應(yīng)證使用抗抑郁藥等風(fēng)險(xiǎn)獲益比低的藥物，同時(shí)指出褪黑素需規(guī)范管理。

除了指南更新外，2025年第 18 屆世界睡眠大會(huì)公布了多項(xiàng) DORA 類藥物Ⅱ 期、Ⅲ 期臨床試驗(yàn)，以及事后分析結(jié)果。研究證實(shí)，DORA 類藥物如達(dá)利雷生可顯著減少失眠癥患者整夜覺醒時(shí)間，同時(shí)改善夜間頻繁清醒與清晨思睡等問(wèn)題。此外，真實(shí)世界長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)顯示，接受達(dá)利雷生治療 1 年的患者，其睡眠參數(shù)與健康相關(guān)生活質(zhì)量均得到持續(xù)改善[12-17]。

融合國(guó)際證據(jù)，構(gòu)建中國(guó)特色指南體系

《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2023版）》和《失眠癥診斷和治療指南（2025版）》在吸納國(guó)際最新證據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)際優(yōu)化診療策略[4,8]，形成兼具國(guó)際視野與中國(guó)特色的指導(dǎo)文件。

《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南 (2023 版）》在既往版本基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐與循證證據(jù)迭代升級(jí)。優(yōu)化了臨床評(píng)估體系，新增可穿戴設(shè)備、神經(jīng)影像等客觀評(píng)估手段，完善病史采集與量表測(cè)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)化流程；更新藥物推薦，首選新型苯二氮?受體激動(dòng)劑及 DORA，明確 CBT-I 的多組分療法與簡(jiǎn)短療法適用場(chǎng)景，拓展數(shù)字化 CBT-I 應(yīng)用；結(jié)合國(guó)情，新增中國(guó)民族醫(yī)藥治療推薦，涵蓋中成藥、植物療法及針刺、推拿等中醫(yī)非藥物干預(yù)。

《失眠癥診斷和治療指南 (2025 版）》，基于全球最新循證證據(jù)構(gòu)建 「精準(zhǔn)評(píng)估 - 分層干預(yù) - 全程管理」 全鏈條診療體系，核心更新包括：采用 ICSD-3-TR 與 ICD-11 整合的分類標(biāo)準(zhǔn)，明確 「癥狀 - 頻率 - 時(shí)長(zhǎng) - 影響」 四維診斷規(guī)范，區(qū)分慢性、短期及其他失眠癥類型；強(qiáng)化 CBT-I 一線治療地位并拓展個(gè)體、團(tuán)體及數(shù)字化等多元實(shí)施模式，優(yōu)化藥物治療策略，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化小劑量按需用藥及長(zhǎng)期使用的定期評(píng)估。

兩部指南均將DORA列為失眠治療的核心推薦藥物[4,8]：其中 2023 版指南納入達(dá)利雷生、萊博雷生、蘇沃雷生三款藥物，詳細(xì)明確了各藥物的劑量、達(dá)峰時(shí)間、半衰期及特殊人群用藥建議。2025 版指南則進(jìn)一步確立 DORA 作為一線藥物的地位，將其納入藥物治療首選，與短中效苯二氮?受體激動(dòng)劑并列，為不同臨床場(chǎng)景下的精準(zhǔn)用藥提供了持續(xù)完善的循證支持。

開展本土研究，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)落地

針對(duì)中國(guó)患者的臨床特征開展本土化研究，是驗(yàn)證新藥療效與安全性的關(guān)鍵路徑。達(dá)利雷生作為全球首個(gè)中外雙 Ⅲ 期研究均已公開發(fā)表的 DORA 類藥物，該藥物在中外人群中的療效與安全性數(shù)據(jù)表現(xiàn)出高度一致性[5,18]。達(dá)利雷生 50mg 在中國(guó)失眠患者的 Ⅲ 期試驗(yàn)中，顯著改善 WASO、LPS 及 sTST，安全性與安慰劑相當(dāng)，無(wú)戒斷癥狀或次日殘留效應(yīng)。

該研究首次在中國(guó)人群中驗(yàn)證達(dá)利雷生療效與安全性與全球數(shù)據(jù)吻合，從循證層面徹底打消了「種族差異」帶來(lái)的用藥顧慮。值得關(guān)注的是，中國(guó)患者在 WASO 的改善幅度較全球數(shù)據(jù)更為突出，體現(xiàn)出本土人群的響應(yīng)特征。

問(wèn)題4：近年來(lái)，中國(guó)失眠診療觀念在治療目標(biāo)、藥物選擇和長(zhǎng)期管理等方面出現(xiàn)了哪些關(guān)鍵轉(zhuǎn)變？未來(lái)該領(lǐng)域還將有哪些發(fā)展方向與實(shí)踐展望？

王玉平教授：

診療觀念的四個(gè)關(guān)鍵轉(zhuǎn)變

治療目標(biāo)趨于全面，更重視安全性：當(dāng)前失眠治療不僅關(guān)注 sTST ＞ 6 小時(shí)、睡眠效率（＞80%）、LPS ＜ 30 分鐘、WASO ＜ 30 分鐘及夜間覺醒次數(shù)（≤3 次）等量化指標(biāo)，更強(qiáng)調(diào)日間功能與生活質(zhì)量的提升，重視焦慮、抑郁等共病的協(xié)同管理，尤其關(guān)注老年患者的用藥安全[4]。

治療策略突出個(gè)體化與按需結(jié)合：提倡從小劑量起始，穩(wěn)定后維持，避免隨意調(diào)整。慢性失眠作為穩(wěn)定狀態(tài)需長(zhǎng)期管理，但可不每日用藥，尊重患者自主判斷，推行按需治療 [4]。

藥物選擇優(yōu)先級(jí)進(jìn)一步明確：《失眠癥診斷和治療指南（2025版）》依據(jù)藥物作用時(shí)間、不良反應(yīng)及安全性明確推薦順序，優(yōu)先推薦 DORA 或短中效苯二氮?受體激動(dòng)劑，其他類型的 BZRA 或褪黑素受體激動(dòng)劑（MRA）等藥物則作為后續(xù)選擇[4]。

長(zhǎng)期管理注重定期評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)整：臨床強(qiáng)調(diào)每月隨訪以提升依從性，指南建議每 6 個(gè)月或癥狀反復(fù)時(shí)進(jìn)行全面評(píng)估，涵蓋主客觀睡眠指標(biāo)與治療依從性，為后續(xù)方案優(yōu)化提供依據(jù) [4]。

未來(lái)發(fā)展方向與實(shí)踐展望

作為睡眠醫(yī)學(xué)的研究與臨床工作者，我們對(duì)失眠診療的未來(lái)充滿期待，以下方向值得關(guān)注：

深化 DORA 類藥物研究：隨著精準(zhǔn)靶向藥物的應(yīng)用與證據(jù)積累，失眠治療已進(jìn)入「節(jié)律調(diào)控」時(shí)代。達(dá)利雷生等藥物在改善睡眠結(jié)構(gòu)、兼顧日間功能與長(zhǎng)期安全性方面展現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，未來(lái)需進(jìn)一步積累真實(shí)世界數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

推進(jìn)個(gè)體化診療探索：建立失眠患者隊(duì)列并長(zhǎng)期隨訪，研究不同亞型、老年及共病患者的最佳治療路徑。

構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作診療模式：打破神經(jīng)、精神、心身等學(xué)科壁壘，建立整合式診療體系。

普及規(guī)范化的 CBT-I：當(dāng)前國(guó)內(nèi)心理治療仍較薄弱，未來(lái)需加強(qiáng) CBT-I 的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)與推廣。

挖掘中醫(yī)藥治療潛力：開展中醫(yī)藥改善失眠的專項(xiàng)研究，明確適用人群與治療方案。

融合人工智能技術(shù)：探索人工智能在失眠評(píng)估、治療及長(zhǎng)期管理中的應(yīng)用場(chǎng)景，構(gòu)建「智能+醫(yī)療」創(chuàng)新模式。

失眠患者群體龐大，病情復(fù)雜且需求多元。未來(lái)需通過(guò)持續(xù)研究、技術(shù)創(chuàng)新、方案優(yōu)化與共識(shí)更新，不斷提升診療水平，真正讓患者受益于醫(yī)學(xué)進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組. 中國(guó)成人失眠診斷與治療指南(2023版)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2024, 57(6): 560-584.

[2] 胡金,韋姍姍,姜海洲,等.失眠的藥物治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)中藥雜志,2023,48(19):5122-5130.

[3] 陳貴海,李毅,李志裕,等.達(dá)利雷生臨床應(yīng)用專家共識(shí)及監(jiān)管建議[J].中國(guó)新藥雜志,2024,33(08):836-843.

[4] 中國(guó)睡眠研究會(huì). 中國(guó)睡眠研究會(huì)失眠癥診斷和治療指南（2025版）[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2025,105(34): 2960-2981.

[5] Huang Z, Wang H, Zhang B, et al. Efficacy and safety of daridorexant in Chinese patients with insomnia disorder: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled phase Ⅲ clinical trial[J]. Sleep, 2025, 00:1-10.

[6] 張弛,劉文娟,韓莉,等. 失眠認(rèn)知行為療法聯(lián)合艾司唑侖治療失眠伴焦慮的臨床療效觀察[J]. 浙江醫(yī)學(xué),2025,47(6):629-633.

[7] 郭為,王健,高文斌,等.單純認(rèn)知行為療法與認(rèn)知行為療法結(jié)合催眠藥物遞減方案治療失眠障礙的療效觀察[J].中華內(nèi)科雜志,2019,58(1):56-62.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2023版）[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2024, 57(6): 560-584.

[9] Riemann D, Espie CA, et al . The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res. 2023 Dec;32(6):e14035.

[10] Strambi LF, Arnaldi D, et al. Daridorexant and Insomnia in Clinical Practice: A Nominal Group Technique Consensus Study among Italian Sleep and Insomnia Experts. Curr Neuropharmacol. 2025 Aug 6.

[11] Morin CM, Khullar A, et al. Delphi consensus recommendations for the management of chronic insomnia in Canada. Sleep Med. 2024 Dec;124:598-605.

[12] https://ws2025.abstractserver.com/program/#/details/presentations/2698.

[13] https://ws2025.abstractserver.com/program/#/details/presentations/2223.

[14] https://ws2025.abstractserver.com/program/#/details/presentations/2699.

[15] https://ws2025.abstractserver.com/program/#/details/presentations/2071.

[16] https://ws2025.abstractserver.com/program/#/details/presentations/3098.

[17] https://ws2025.abstractserver.com/program/#/details/presentations/2167.

[18] Mignot E, Mayleben D, Fietze I, Leger D, Zammit G, Bassetti CLA, Pain S, Kinter DS, Roth T; investigators. Safety and efficacy of daridorexant in patients with insomnia disorder: results from two multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials[J]. Lancet Neurol. 2022 Feb;21(2):125-139.