習(xí)近平總書記指出，社會(huì)保障體系是人民生活的安全網(wǎng)和社會(huì)運(yùn)行的穩(wěn)定器，“促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”是黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展、奮力解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的基本條件。

“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理具備了良好基礎(chǔ)

經(jīng)過多年發(fā)展，我國(guó)建成了世界上最大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基本醫(yī)療保障網(wǎng)，終結(jié)了“缺醫(yī)少藥”的時(shí)代，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保全覆蓋，群眾就醫(yī)服務(wù)需求得到了較為充分的滿足?！笆奈濉逼陂g，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和服務(wù)能力快速提升，基本醫(yī)保改革發(fā)展取得了顯著成效，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展質(zhì)量可圈可點(diǎn)，在研新藥數(shù)量居全球第二，多款國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥在全球上市?！叭t(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理具備了更深厚的基礎(chǔ)、有了更良好的格局。

新發(fā)布的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十五個(gè)五年規(guī)劃的建議》提出：“健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機(jī)制，促進(jìn)分級(jí)診療”，基于中國(guó)式現(xiàn)代化進(jìn)程所需，對(duì)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理提出了更高、更新的要求。

面臨的突出問題與挑戰(zhàn)

醫(yī)療資源配置和就醫(yī)需求導(dǎo)致費(fèi)用快速增長(zhǎng)

醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)出“總量失衡、結(jié)構(gòu)偏頗”。以民營(yíng)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增加。2015—2023年，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)由98.4萬(wàn)家增至107.1萬(wàn)家，增加8.7萬(wàn)家。其中，三級(jí)公立醫(yī)院增加1261家，民營(yíng)醫(yī)院由1.5萬(wàn)家激增至2.7萬(wàn)家。醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位數(shù)由701.5萬(wàn)張?jiān)鲋?017.4萬(wàn)張，增長(zhǎng)45.0%。其中，民營(yíng)醫(yī)院增加143.5萬(wàn)張，三級(jí)醫(yī)院增加166.3萬(wàn)張，其占比由38.4%增至46.4%。千人口床位數(shù)由5.1張?jiān)鲋?.2張。

老齡化帶來(lái)健康服務(wù)需求上升。目前，我國(guó)65歲及以上人口占比15.6%，退休人員突破1億人。退休人員住院率和年平均門診次數(shù)分別高達(dá)46.8%和12.7次，遠(yuǎn)高于在職職工的12.2%和5.9次。

服務(wù)量和醫(yī)藥費(fèi)用持續(xù)攀升，三級(jí)醫(yī)院“虹吸”明顯。2015—2023年，住院率由15.3%增至21.4%，門診總?cè)舜斡?6.9億增至95.5億，其中流向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人次從15.0億增至26.3億。基本醫(yī)保異地住院人次增長(zhǎng)3.7倍，門診增長(zhǎng)6.5倍。醫(yī)藥總費(fèi)用（對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說即醫(yī)療收入，不含藥店費(fèi)用）由24144億元增至48859億元，翻了一番。

基本醫(yī)保面臨“雙重”不均衡

基本醫(yī)?；I資增速趨緩，總體低于醫(yī)藥費(fèi)用增速。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保人群間、地區(qū)間的不均衡，加大了基金管理難度，改革發(fā)展面臨現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。一方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保顯示“長(zhǎng)短板”。2024年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保人均籌資分別為5623元和1103元，差距高達(dá)4倍。而兩者人均醫(yī)藥費(fèi)用差距僅為1:0.44，住院待遇保障差距僅為1:0.81。居民醫(yī)?；疬\(yùn)行明顯承壓。另一方面，地區(qū)間不均衡現(xiàn)象較為突出。分省看，職工醫(yī)?；I資最高（12933元）與最低（3991元）相差3.2倍。居民醫(yī)?；I資最高（2971元）最高與大多數(shù)省份（1100元左右）也相差近3倍。

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展需要更多的資金注入和政策支持

隨著全球醫(yī)藥創(chuàng)新鏈、產(chǎn)業(yè)鏈、供應(yīng)鏈加快重塑，行業(yè)投融資不確定性增加、國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)加劇。而新藥研發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大、周期長(zhǎng)，基礎(chǔ)研究薄弱、熱門靶點(diǎn)“扎堆”，創(chuàng)新藥進(jìn)院難的“最后一公里”問題仍然存在。同時(shí)，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，提升中醫(yī)藥質(zhì)量，形成傳承創(chuàng)新并重、布局結(jié)構(gòu)合理、裝備制造先進(jìn)、質(zhì)量安全可靠、競(jìng)爭(zhēng)能力強(qiáng)的中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展任務(wù)艱巨。

“十五五”醫(yī)保“謀協(xié)同、促協(xié)同”的相關(guān)思考

“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理的核心是共同錨定健康目標(biāo)，以健康為導(dǎo)向，配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、構(gòu)建服務(wù)體系，在制度建設(shè)、改革設(shè)計(jì)、產(chǎn)業(yè)發(fā)展等各方面，均以是否有利于公眾健康作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。從醫(yī)保角度，要立足三個(gè)層次強(qiáng)化制度功能：一是發(fā)揮基本保障制度功能；二是“尊重臨床、服務(wù)臨床、引導(dǎo)臨床”，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用；三是在支持、引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新和高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略購(gòu)買作用方面，有作為、肯擔(dān)當(dāng)。

聚焦重點(diǎn)人群，充分發(fā)揮基本保障制度功能

充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重梯次減負(fù)功能，承擔(dān)基礎(chǔ)性、兜底性保障責(zé)任，堅(jiān)持基本醫(yī)?！氨；尽薄氨：没尽薄?/p>

堅(jiān)持呵護(hù)“小的”。持續(xù)擴(kuò)大生育保險(xiǎn)參保人數(shù)和待遇享受待遇人次，將生育津貼直接發(fā)放給參保女職工，推進(jìn)“出生一件事”，傾斜保障兒科和兒童用藥，加快新生兒護(hù)理、分娩鎮(zhèn)痛等價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)，把產(chǎn)前檢查費(fèi)用列入門診保障，提高住院分娩保障水平等，推動(dòng)建設(shè)生育友好型社會(huì)。

堅(jiān)持照顧“老的”。適應(yīng)人口老齡化趨勢(shì)，強(qiáng)化基層服務(wù)保障。拓展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋，方便老年人在家門口就醫(yī)，享受醫(yī)保待遇。隨著隨遷老人的不斷增加，更需持續(xù)完善跨省異地就醫(yī)政策，有序擴(kuò)大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種，切實(shí)為門診慢性病和特殊疾病患者提供便利的服務(wù)。

堅(jiān)持保障“病的”。首先，解決好基本醫(yī)保“向誰(shuí)買”的問題，依據(jù)政府財(cái)力、醫(yī)?；I資、服務(wù)可及性等因素，科學(xué)制定基本醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)劃，合理確定定點(diǎn)資源配置規(guī)模，形成“規(guī)模適宜、結(jié)構(gòu)合理、分布均衡”醫(yī)保定點(diǎn)新格局。其次，要購(gòu)買質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材，解決好“買什么”的問題。最后，要量力而行、盡力而為，盡力提高待遇保障水平。保持職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院目錄內(nèi)報(bào)銷比基本穩(wěn)定，逐步提高門診待遇保障水平，發(fā)揮“醫(yī)保電子錢包”跨省共濟(jì)功能，提高大病費(fèi)用保障精準(zhǔn)度。

堅(jiān)持幫扶“弱的”。實(shí)現(xiàn)農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保全覆蓋，用好醫(yī)療救助資金，盡力加大醫(yī)療救助力度，保障困難群眾看病就醫(yī)。

有效發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

以“尊重臨床、服務(wù)臨床、引導(dǎo)臨床”為導(dǎo)向，深化醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。

深化醫(yī)保支付方式改革。圍繞“醫(yī)、保、患”多方共贏的目標(biāo)，在區(qū)域總額預(yù)算下，通過科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生資源配置規(guī)模適宜和結(jié)構(gòu)優(yōu)化，正向激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和服務(wù)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理診療、控本增效。提高按病種付費(fèi)質(zhì)效，遵循醫(yī)療服務(wù)規(guī)律，實(shí)施多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)按病種付費(fèi)，發(fā)揮體制優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)大數(shù)據(jù)、智能化、多學(xué)科融合和技術(shù)發(fā)展等時(shí)代特征，系統(tǒng)集成醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)改革，構(gòu)建中國(guó)特色現(xiàn)代化醫(yī)保支付體系。配套預(yù)付金、特例單議、除外支付、意見收集反饋、協(xié)商談判等機(jī)制和數(shù)據(jù)工作組，推進(jìn)“即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算”，及時(shí)高效完成清算，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的價(jià)格形成機(jī)制，突出考慮醫(yī)療技術(shù)新發(fā)展，推動(dòng)人工智能技術(shù)應(yīng)用等，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展。健全服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照“設(shè)置啟動(dòng)條件、評(píng)估觸發(fā)實(shí)施、有升有降調(diào)價(jià)、醫(yī)保支付銜接、跟蹤監(jiān)測(cè)考核”的基本路徑，整體設(shè)計(jì)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，既要穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理預(yù)期，也要靈活抓住調(diào)價(jià)窗口，不影響臨床技術(shù)創(chuàng)新。

以戰(zhàn)略購(gòu)買支持和促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展

黨的二十屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的決定》，明確指出要“健全支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展機(jī)制”。

統(tǒng)籌規(guī)范醫(yī)保目錄管理。醫(yī)?！叭竽夸洝?，規(guī)定了醫(yī)?；稹百I什么”，也間接影響醫(yī)藥企業(yè)“生產(chǎn)什么”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“提供什么”和患者“使用什么”。一是落實(shí)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略，動(dòng)態(tài)調(diào)整基本醫(yī)保藥品目錄，同步開展商保創(chuàng)新藥目錄談判，推動(dòng)更多新藥、好藥盡快納入醫(yī)保目錄。二是繼續(xù)推動(dòng)醫(yī)用耗材通用名管理制度，更好規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療器械領(lǐng)域技術(shù)創(chuàng)新，促進(jìn)新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展。三是制定跨省異地就醫(yī)醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。

持續(xù)推進(jìn)藥品耗材帶量采購(gòu)。不斷優(yōu)化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)規(guī)則，構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)藥采購(gòu)大市場(chǎng)。

改革完善藥品價(jià)格形成機(jī)制。一是優(yōu)化新上市藥品首發(fā)價(jià)格機(jī)制。積極支持滿足臨床急需的高水平創(chuàng)新藥在上市初期獲得與高投入、高風(fēng)險(xiǎn)相符的收益回報(bào)。二是遵循市場(chǎng)化、科學(xué)化的原則完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制。三是發(fā)揮全渠道藥品價(jià)格發(fā)現(xiàn)功能。四是健全價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)分類管理體系。五是推進(jìn)藥品價(jià)格登記查詢?；凇爸袊?guó)藥品價(jià)格登記系統(tǒng)”，為創(chuàng)新藥開拓市場(chǎng)交易鋪路搭橋，拓展成為產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新生態(tài)的“服務(wù)者”和全球藥品交易規(guī)則體系的“共建方”。

支持我國(guó)創(chuàng)新藥、集采藥走向世界。促進(jìn)我國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)由“引進(jìn)模仿”轉(zhuǎn)向“創(chuàng)新輸出”，搭建平臺(tái)、暢通渠道，助力我國(guó)創(chuàng)新藥走向世界。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，按照企業(yè)自愿的原則實(shí)行談判價(jià)格保密，對(duì)于商保創(chuàng)新藥目錄藥品，探索更加嚴(yán)格的價(jià)格保密機(jī)制，為創(chuàng)新藥“走出去”提供更多支持。

醫(yī)療保障在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理中具有重要作用，通過深化改革和高質(zhì)量發(fā)展，借助數(shù)據(jù)賦能、資金賦能、科學(xué)方法賦能，調(diào)控醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)資源配置和醫(yī)療服務(wù)行為，支持和引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，最終促進(jìn)各方在提升“健康績(jī)效”中凝聚合力，為人民謀福祉。（ZGYB-2025.12）

作者 | 應(yīng)亞珍 首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 崔秀娟 張?chǎng)┣?/p>

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