在臨床診療中，不少HIV感染者拿到化驗(yàn)單時(shí)，都會(huì)因轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)旁的向上箭頭心生焦慮：“肝臟是不是出了大問題？”“要不要立刻停服抗病毒藥？”“這會(huì)影響治療效果嗎？”這些疑問背后，是對(duì)肝臟健康的擔(dān)憂，也是對(duì)治療安全性的關(guān)注。事實(shí)上，轉(zhuǎn)氨酶升高是HIV感染者治療過程中的常見現(xiàn)象，并非都意味著嚴(yán)重肝損傷。本文結(jié)合《中國(guó)艾滋病診療指南（2024版）》《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)（第六版）》及最新臨床研究，為大家解釋下~~

一轉(zhuǎn)氨酶：肝臟健康的“信號(hào)兵”

要讀懂化驗(yàn)單，先認(rèn)清轉(zhuǎn)氨酶的“身份”。轉(zhuǎn)氨酶主要包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），二者核心“工作場(chǎng)所”均為肝細(xì)胞內(nèi)，正常情況下僅少量釋放入血，維持較低檢測(cè)水平。一旦肝細(xì)胞因損傷出現(xiàn)細(xì)胞膜破損，大量轉(zhuǎn)氨酶會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致檢測(cè)數(shù)值升高——這也是轉(zhuǎn)氨酶被稱為肝臟健康“晴雨表”的原因。

臨床常用參考范圍（不同實(shí)驗(yàn)室因檢測(cè)方法略有差異）：男性ALT 0-40 U/L、女性ALT 0-35 U/L；AST 0-40 U/L。需注意，轉(zhuǎn)氨酶升高僅提示肝細(xì)胞可能受損，具體原因需結(jié)合臨床進(jìn)一步排查，不能直接等同于“肝病”。

二HIV感染者轉(zhuǎn)氨酶升高的核心誘因

（一）抗病毒藥物的肝毒性反應(yīng)

藥物性肝損傷是治療初期轉(zhuǎn)氨酶升高的常見原因，多發(fā)生在抗病毒治療啟動(dòng)后前3個(gè)月，尤其前幾周，與藥物代謝對(duì)肝細(xì)胞的刺激相關(guān)。不同類別藥物的肝毒性風(fēng)險(xiǎn)存在差異：

核苷（酸）類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）：齊多夫定（AZT）可能引發(fā)乳酸酸中毒及肝脂肪變性，需警惕；替諾福韋（TDF）長(zhǎng)期使用可能影響肝臟代謝，尤其合并基礎(chǔ)肝病者需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）：奈韋拉平（NVP）肝毒性較強(qiáng)，轉(zhuǎn)氨酶升高至正常上限5倍以上的發(fā)生率約3%。需特別注意，中國(guó)HIV感染者使用NVP的肝毒性警戒值與歐美標(biāo)準(zhǔn)不同，北京協(xié)和醫(yī)院研究證實(shí)，無論男女，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250個(gè)/μL時(shí)使用NVP，肝毒性風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，女性風(fēng)險(xiǎn)（1.72倍）高于男性（1.22倍）；依非韋倫（EFV）肝毒性相對(duì)溫和，約8%-15%患者會(huì)出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，在合并結(jié)核治療時(shí)，其肝毒性風(fēng)險(xiǎn)低于NVP，是更優(yōu)選擇；利匹韋林（RPV）偶伴肝功能異常，多與皮疹癥狀同時(shí)出現(xiàn)。

蛋白酶抑制劑（PIs）：洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）、達(dá)蘆那韋（DRV）等可能引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高，常伴隨惡心、高脂血癥等不良反應(yīng)；阿扎那韋（ATV）易導(dǎo)致間接高膽紅素血癥，表現(xiàn)為皮膚黃疸，但ALT、AST通常正常，需與真性肝損傷鑒別。

整合酶抑制劑（INSTIs）：多替拉韋（DTG）等整體安全性較好，肝酶異常發(fā)生率極低，是合并基礎(chǔ)肝病患者的優(yōu)選藥物之一。

（二）合并病毒性肝炎感染

這是HIV感染者轉(zhuǎn)氨酶升高最主要的誘因之一，因HIV與乙肝（HBV）、丙肝（HCV）傳播途徑一致，共感染率較高，且會(huì)相互加重肝損傷。

HIV/HBV共感染：約30%的HIV感染者合并慢性肝病，其中HBV共感染占比不低。共感染患者肝損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，若使用含3TC、FTC、TDF、TAF的方案，擅自停藥或出現(xiàn)耐藥可能引發(fā)HBV病毒反彈，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶急劇升高。

HIV/HCV共感染：HCV被稱為“隱匿的肝臟殺手”，專門攻擊肝細(xì)胞，HIV感染會(huì)加速HCV相關(guān)肝纖維化進(jìn)展，20年內(nèi)約1/3患者可能發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。值得慶幸的是，直接抗病毒藥物（DAAs）可治愈HCV，無論CD4計(jì)數(shù)多少，共感染患者均可接受抗HCV治療，且治愈后能顯著降低肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，提升抗病毒治療耐受性。

（三）代謝相關(guān)肝臟疾病

隨著抗病毒治療的普及，HIV感染者生存期顯著延長(zhǎng)，代謝綜合征、脂肪肝等非艾滋病定義性疾病發(fā)生率逐年上升，已成為影響患者預(yù)后的重要因素，這一點(diǎn)在2024版指南中被重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。其中，非酒精性脂肪肝與肥胖、高血脂、糖尿病密切相關(guān)，而部分蛋白酶抑制劑可能引發(fā)脂肪代謝異常，加重藥物相關(guān)性脂肪肝，進(jìn)而導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶輕度至中度升高。

（四）免疫重建炎癥綜合征（IRIS）

對(duì)于CD4＜200個(gè)/μL的嚴(yán)重免疫缺陷患者，啟動(dòng)抗病毒治療后免疫系統(tǒng)快速重建，可能對(duì)體內(nèi)潛伏的病原體（如HBV、HCV）產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、肝炎癥狀加重，這種情況多發(fā)生在治療后1-3個(gè)月內(nèi)，需與藥物肝毒性區(qū)分。

（五）其他誘發(fā)因素

酒精性肝病、自身免疫性肝炎、遺傳因素（如特定HLA基因型增加NVP肝毒性風(fēng)險(xiǎn)），以及同時(shí)使用解熱鎮(zhèn)痛藥、不明成分保健品、中藥等肝毒性藥物，都可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，臨床需結(jié)合病史逐一排除。

三轉(zhuǎn)氨酶升高的分級(jí)與規(guī)范化處理

（一）輕度升高（1-2倍ULN）

多無明顯臨床癥狀，常見于治療初期、熬夜、輕微飲食不當(dāng)?shù)惹闆r。處理要點(diǎn)：繼續(xù)當(dāng)前抗病毒方案，每1-2周復(fù)查肝功能，排查酒精、藥物等誘因，同時(shí)調(diào)整生活方式，保證規(guī)律作息、均衡飲食，嚴(yán)格戒酒。

（二）中度升高（2-5倍ULN）

部分患者可能出現(xiàn)乏力、食欲減退、腹脹等輕微癥狀。處理要點(diǎn)：維持抗病毒治療，將監(jiān)測(cè)頻率提升至每周1次；完善乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、腹部B超等檢查，明確誘因；在醫(yī)生指導(dǎo)下使用保肝藥物（如甘草酸二銨、還原型谷胱甘肽），同時(shí)評(píng)估是否需要調(diào)整治療方案。

（三）重度升高（＞5倍ULN，尤其＞10倍ULN）

常伴隨黃疸、惡心嘔吐、腹痛、皮膚瘀斑等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能進(jìn)展為肝功能衰竭，需緊急干預(yù)。

立即停藥指征：ALT/AST＞10倍ULN；出現(xiàn)黃疸、出血、撲翼樣震顫等肝功能衰竭跡象；使用NVP方案初期4個(gè)月內(nèi)，ALT/AST＞200 U/L。

停藥后處理流程：立即停用所有抗病毒藥物及潛在肝毒性藥物，住院完善凝血功能、血氨、病毒載量等檢查，給予對(duì)癥支持治療；待肝功能恢復(fù)正常、癥狀消失后，由醫(yī)生重新制定抗病毒方案，避免再次使用引發(fā)肝損傷的藥物（如NVP相關(guān)肝毒性需永久停用，可換用LPV/r或DTG）。

特殊人群注意：HIV/HBV共感染患者若需停用含TDF/TAF的方案，需密切監(jiān)測(cè)HBV DNA載量，警惕病毒反彈；長(zhǎng)期抗病毒治療且病毒抑制穩(wěn)定者，若ALT＞200 U/L但無明顯癥狀，可繼續(xù)治療但需每10-14天監(jiān)測(cè)肝功能變化。

四多維度護(hù)肝策略：從藥物到生活方式

（一）個(gè)體化藥物方案選擇

合并HBV感染：首選TDF/TAF + 3TC/FTC方案，這類藥物對(duì)HIV和HBV均有抑制作用，避免單用抗HBV藥物以防耐藥。

合并HCV感染：CD4＜200個(gè)/μL者先抗HIV治療，待免疫功能恢復(fù)后再抗HCV；CD4＞350個(gè)/μL者可優(yōu)先抗HCV治療；CD4 200-350個(gè)/μL且肝功能異常（＞2倍ULN）者，優(yōu)先啟動(dòng)抗HCV治療。

有肝臟基礎(chǔ)疾病者：避免使用NVP，優(yōu)先選擇INSTIs類藥物（如DTG）或DRV/r等肝毒性較低的藥物；可考慮國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥艾諾米替片（比克恩丙諾片），其肝酶異常發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)方案。

（二）規(guī)范保肝治療

保肝藥物僅用于對(duì)癥支持，不能替代抗病毒治療和病因治療，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。適應(yīng)癥包括：轉(zhuǎn)氨酶＞2倍ULN、癥狀性肝炎、明確的藥物性肝損傷。常用藥物：甘草酸二銨（抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜）、還原型谷胱甘肽（抗氧化、修復(fù)肝細(xì)胞）、多烯磷脂酰膽堿（肝細(xì)胞膜修復(fù)劑）、熊去氧膽酸（適用于膽汁淤積性肝�。�。

（三）生活方式干預(yù)要點(diǎn)

健康生活方式是肝臟保護(hù)的基礎(chǔ)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持：

飲食調(diào)整：多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（魚肉、蛋奶、豆類）助力肝細(xì)胞修復(fù)，每天食用五種以上不同顏色蔬果補(bǔ)充維生素，減少高脂肪、高糖食物攝入，嚴(yán)格戒酒（酒精會(huì)疊加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)），適量食用酸奶等發(fā)酵食品調(diào)節(jié)腸道菌群。

日常管理：規(guī)律作息，避免熬夜（23點(diǎn)前入睡，保證7-8小時(shí)睡眠）；適度運(yùn)動(dòng)（每周3-5次，每次30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)），控制體重預(yù)防脂肪肝；避免自行服用不明成分保健品、中藥及解熱鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬），必要時(shí)咨詢醫(yī)生。

五米蕈在肝損傷防護(hù)中的潛在價(jià)值

除了傳統(tǒng)保肝藥物與生活方式干預(yù)，近年來天然活性成分在肝損傷防護(hù)中的作用逐漸受到關(guān)注，大和米蕈及其活性提取物便是其中的研究熱點(diǎn)之一。大和米蕈（MGN-3，又稱BioBran）是一種從米糠中提取并改性的阿拉伯木聚糖，其低分子活性組分（LMW，分子量≤400 Da）經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有顯著的急性肝損傷保護(hù)作用，為HIV感染者肝損傷的輔助防護(hù)提供了新的研究方向。

相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，米蕈低分子組分對(duì)D-半乳糖胺誘導(dǎo)的急性肝炎具有明確的抑制效果。該模型所模擬的肝損傷病理特征與人類病毒性肝炎相似，實(shí)驗(yàn)中預(yù)先給予米蕈低分子組分的大鼠，其血清ALT、AST水平顯著低于未干預(yù)組，提示米蕈可有效減輕肝細(xì)胞損傷，降低轉(zhuǎn)氨酶釋放。

其護(hù)肝機(jī)制主要通過調(diào)控炎癥信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)，具體包括三個(gè)核心環(huán)節(jié)：

一是顯著抑制肝組織中CD14基因的表達(dá)，而CD14作為內(nèi)毒素識(shí)別受體，其表達(dá)下調(diào)可減少腸道內(nèi)毒素引發(fā)的 Kupffer 細(xì)胞激活，進(jìn)而降低炎癥反應(yīng)對(duì)肝臟的攻擊。

二是抑制核因子-κB（NF-κB）通路激活，通過減少抑制因子IκBα的降解，阻斷NF-κB向細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而抑制炎癥因子的轉(zhuǎn)錄表達(dá)；

三是下調(diào)c-Jun氨基末端激酶（JNK）的磷酸化水平，減輕應(yīng)激信號(hào)介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷；

值得注意的是，米蕈的護(hù)肝活性具有明顯的組分特異性和劑量依賴性。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，米蕈低分子組分的護(hù)肝效果優(yōu)于其粗提物，且在0.05 mg/kg體重劑量下即可呈現(xiàn)顯著的轉(zhuǎn)氨酶降低作用，而低劑量（0.001 mg/kg、0.01 mg/kg）組的防護(hù)效果不明顯。

對(duì)于HIV感染者而言，米蕈及其活性組分的潛在價(jià)值值得關(guān)注，尤其適用于藥物性肝損傷、合并病毒性肝炎引發(fā)的急性肝炎癥況。

免責(zé)聲明：保健食品不是藥物，本品不能代替藥物！本文中的內(nèi)容僅供一般參考，不可直接作為決策依據(jù)