近期，各大人身險(xiǎn)公司紛紛交出2025年理賠“成績(jī)單”，理賠金額和賠付件數(shù)普遍實(shí)現(xiàn)增長(zhǎng)，其中，醫(yī)療險(xiǎn)是賠付件數(shù)最多的險(xiǎn)種，重疾險(xiǎn)賠付金額雖然穩(wěn)居首位，但保障缺口較大。

《中國經(jīng)營報(bào)》記者注意到，多家險(xiǎn)企年報(bào)顯示重疾險(xiǎn)保額偏低問題普遍存在，例如有部分壽險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)80%的賠付金額不足10萬元。根據(jù)中國精算師協(xié)會(huì)《國民防范重大疾病健康教育讀本》數(shù)據(jù)，癌癥的醫(yī)療費(fèi)用平均達(dá)到22萬—80萬元。

險(xiǎn)企賠付結(jié)構(gòu)與出險(xiǎn)情況均暴露出一個(gè)問題——健康風(fēng)險(xiǎn)與保障配置出現(xiàn)了明顯錯(cuò)位，即重疾險(xiǎn)保額明顯低于重大疾病的真實(shí)治療與康復(fù)支出，保障缺口明顯。

不僅如此，不少消費(fèi)者在確診重大疾病后還遭遇了保險(xiǎn)公司拒賠。在業(yè)內(nèi)人士看來，嚴(yán)苛的理賠條件削弱了保險(xiǎn)的“保障”本質(zhì)，降低了消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的信任度，可能導(dǎo)致保障缺口進(jìn)一步擴(kuò)大。

重疾險(xiǎn)保障缺口待填補(bǔ)

從各家公司理賠結(jié)構(gòu)看，由于醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)低、出險(xiǎn)頻率高，其理賠件數(shù)在各公司中占比最高，雖然重疾險(xiǎn)理賠件數(shù)低于醫(yī)療險(xiǎn)，但與醫(yī)療險(xiǎn)理賠相比，重疾險(xiǎn)理賠金額占據(jù)總賠付金額的六成以上。

一家大型互聯(lián)網(wǎng)公司健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人對(duì)記者表示，醫(yī)療險(xiǎn)的核心作用是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，解決的是住院、手術(shù)等直接開銷，應(yīng)對(duì)的是高頻的醫(yī)療支出。而重疾險(xiǎn)的核心作用是補(bǔ)償收入損失，一旦確診合同約定的重疾，保險(xiǎn)公司會(huì)一次性給付一筆錢。這筆錢可用于覆蓋醫(yī)保外的自費(fèi)費(fèi)用，還能彌補(bǔ)患病期間的工作收入中斷及后續(xù)康復(fù)護(hù)理的費(fèi)用。

但當(dāng)前重疾險(xiǎn)保額偏低的行業(yè)問題較為明顯。

友邦保險(xiǎn)在2025年理賠年報(bào)中稱，重疾險(xiǎn)近八成理賠金額在30萬元以下，件均理賠金額僅為18萬元。泰康人壽2025年重疾險(xiǎn)賠付總金額48億元，其中80%的重疾賠付不足10萬元，35歲以上人群件均賠付不足8萬元。

富德生命人壽2025年理賠報(bào)告顯示，45—59歲人群在重疾出險(xiǎn)中的占比高達(dá)55.48%，是重疾理賠的絕對(duì)“主力人群”。然而，這一人群件均賠付金額僅為9.71萬元。對(duì)比之下，0—17歲未成年人組件均賠付金額達(dá)到21.71萬元，18—44歲青年組也有14.77萬元。

富德生命人壽方面指出，這種“倒掛”現(xiàn)象反映出當(dāng)前大部分中年人投保保障不足。中年群體在健康風(fēng)險(xiǎn)與保障配置之間存在嚴(yán)重錯(cuò)配。

中郵人壽在理賠報(bào)告中表示，2025年年度重疾平均賠付金額10萬元，惡性腫瘤的平均治療成本高達(dá)40萬元，3倍之差的保障缺口無法抵御風(fēng)險(xiǎn)沖擊。

對(duì)于保障錯(cuò)位的原因，中經(jīng)傳媒智庫專家、新智派新質(zhì)生產(chǎn)力會(huì)客廳聯(lián)合創(chuàng)始發(fā)起人袁帥對(duì)記者表示，從保險(xiǎn)公司角度看，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)需平衡保費(fèi)負(fù)擔(dān)與保額充足性，若保額設(shè)定過高，必然推高保費(fèi)，可能導(dǎo)致產(chǎn)品在市場(chǎng)上缺乏競(jìng)爭(zhēng)力。從消費(fèi)者端看，大部分消息者對(duì)重大疾病的實(shí)際治療與康復(fù)成本認(rèn)知不足，傾向于選擇“夠用就好”的保額，而中低收入群體會(huì)優(yōu)先考慮保費(fèi)支出而非保額充足性。

在幫惠保創(chuàng)始人龍格看來，重疾險(xiǎn)保額不足的核心矛盾在于傳統(tǒng)終身重疾險(xiǎn)因包含儲(chǔ)蓄成分導(dǎo)致保費(fèi)偏高，使得消費(fèi)者在有限預(yù)算下，不得不在“保終身”和“高保額”之間做出取舍，往往被迫降低了保額。

“在銷售環(huán)節(jié)，部分銷售人員可能更傾向于推廣功能復(fù)雜或帶有分紅、返還性質(zhì)的產(chǎn)品，這些產(chǎn)品保費(fèi)更高，間接擠壓了消費(fèi)者用于購買基礎(chǔ)保額的預(yù)算。此外，一些消費(fèi)者對(duì)重疾險(xiǎn)核心功能是補(bǔ)償收入損失而非僅僅覆蓋醫(yī)療費(fèi)存在誤解，或出于控制保費(fèi)支出的考慮，也可能主動(dòng)選擇較低保額?！饼埜癖硎?。

限定條件成理賠“攔路虎”

需要注意的是，除了保障缺口，重疾險(xiǎn)當(dāng)前理賠糾紛數(shù)量也在上升。

近期，北京市西城區(qū)人民法院發(fā)布的《涉重疾險(xiǎn)糾紛審判白皮書（2021—2024）》顯示，2021年—2024年，共審理涉重疾險(xiǎn)類案件284件，案涉標(biāo)的額達(dá)6256.88萬元，案件數(shù)量持續(xù)上升。從審判結(jié)果看，法院支持被保險(xiǎn)人訴訟請(qǐng)求的比例已超過七成，被保險(xiǎn)人的合理訴求獲得司法支持的概率較高。

北京西城法院方面披露，司法實(shí)踐中，理賠爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要集中在三個(gè)方面，包括理賠范圍糾紛。如兩年不可抗辯條款適用；重疾險(xiǎn)對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的“二次限定條款”效力及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)；疾病的特點(diǎn)診斷方式能否成為疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等。

例如，在一起案例中，一名4歲童確診肝豆?fàn)詈俗冃?，其母依?jù)重疾險(xiǎn)保單索賠10萬元遭保險(xiǎn)公司以未達(dá)合同限定的四項(xiàng)條件遭到拒賠，遂訴至法院。北京西城法院判決支持索賠，認(rèn)定該病符合重疾公眾認(rèn)知，且保險(xiǎn)公司增設(shè)的賠付限定條款屬未作提示說明的免責(zé)條款，對(duì)被保險(xiǎn)人無效。

北京西城法院認(rèn)為，疾病嚴(yán)重程度應(yīng)符合公眾普遍認(rèn)知。保險(xiǎn)條款在確診疾病基礎(chǔ)上增設(shè)如“出現(xiàn)角膜色素環(huán)”等條件，實(shí)質(zhì)是對(duì)賠付范圍的再次限縮，屬于免責(zé)條款。保險(xiǎn)公司未舉證證明已盡提示說明義務(wù)，該條款對(duì)被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生效力。

另外，根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定，健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

北京西城法院進(jìn)一步指出，對(duì)重大疾病的界定應(yīng)聚焦于疾病是否嚴(yán)重影響到健康與生活，只要診斷方式符合通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)即可，保險(xiǎn)公司不應(yīng)利用格式條款，將特定甚至可能過時(shí)的檢查方法設(shè)定為理賠的唯一路徑。這既忽視了醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，也加重了被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)。

實(shí)際上，因苛刻的合同條文導(dǎo)致重疾險(xiǎn)無法理賠的情況不在少數(shù)。記者查閱諸多法院判決文書發(fā)現(xiàn)，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)條款對(duì)重疾的定義附加了多個(gè)限制性條件，保險(xiǎn)公司拒賠，導(dǎo)致理賠糾紛頻發(fā)。

袁帥對(duì)記者表示，保險(xiǎn)公司對(duì)重疾險(xiǎn)設(shè)置“二次限定理賠條件”，背后是商業(yè)考量與風(fēng)險(xiǎn)控制邏輯，重疾高發(fā)病率、高賠付率下，此舉能避免過度賠付，保障產(chǎn)品可持續(xù)性。同時(shí)這種做法的不良影響同樣明顯，一方面，嚴(yán)苛的理賠條件削弱了保險(xiǎn)的“保障”本質(zhì)，降低了消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的信任度；另一方面，過度限定可能導(dǎo)致保障缺口進(jìn)一步擴(kuò)大，加重患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，違背重疾險(xiǎn)補(bǔ)償收入損失與治療費(fèi)的初衷。例如不少癌癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)需二次治療時(shí)無法獲得賠償。

優(yōu)化動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

如何解決保額與健康風(fēng)險(xiǎn)失衡問題，提升投保人的獲得感？

龍格對(duì)記者表示，核心在于優(yōu)化配置策略并推動(dòng)產(chǎn)品創(chuàng)新。對(duì)個(gè)人而言，最有效的方法是采用“長(zhǎng)短搭配”策略，即用低保額終身重疾險(xiǎn)打底，再搭配高保額定期重疾險(xiǎn)，以可承受的總保費(fèi)顯著提升關(guān)鍵年齡段的保障額度。從行業(yè)層面來看，應(yīng)大力發(fā)展杠桿率更高的消費(fèi)型定期重疾險(xiǎn)和探索保額可增長(zhǎng)的分紅型重疾險(xiǎn)，通過產(chǎn)品創(chuàng)新彌補(bǔ)保障缺口，并始終堅(jiān)持“保額優(yōu)先”原則，確保保額足夠覆蓋風(fēng)險(xiǎn)。

上述互聯(lián)網(wǎng)公司健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人對(duì)記者表示，需從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、市場(chǎng)機(jī)制與消費(fèi)者教育三方面協(xié)同優(yōu)化重疾險(xiǎn)。在產(chǎn)品設(shè)計(jì)層面，應(yīng)建立保額動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將醫(yī)療通脹、治療技術(shù)進(jìn)步等因素納入保額設(shè)定，例如開發(fā)“保額遞增型”重疾險(xiǎn)，根據(jù)醫(yī)療成本指數(shù)定期調(diào)整保額，或推出“基礎(chǔ)保額+附加醫(yī)療通脹補(bǔ)償”的組合模式，確保保額與實(shí)際治療費(fèi)用掛鉤。同時(shí)，優(yōu)化理賠條件，減少不合理的二次限定，如取消疾病分組、縮短間隔期要求，或針對(duì)高復(fù)發(fā)病種設(shè)置專項(xiàng)多次賠付條款，使保障更貼合實(shí)際需求。此外，保險(xiǎn)公司需加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建立醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，精準(zhǔn)測(cè)算不同病種的實(shí)際治療成本，為保額設(shè)定提供科學(xué)依據(jù)。

“可以探索建立動(dòng)態(tài)保額機(jī)制，例如在保單中嵌入‘ CPI+醫(yī)療通脹’雙因子指數(shù)，每3年自動(dòng)按6%—8% 復(fù)利遞增保額，對(duì)應(yīng)保費(fèi)同步上浮4%，避免客戶因‘加保麻煩’而放任缺口擴(kuò)大。理賠條件上，統(tǒng)一采用《ICD-O-3》腫瘤形態(tài)學(xué)編碼區(qū)分‘新發(fā)/復(fù)發(fā)’，取代保險(xiǎn)公司自定義，間隔期統(tǒng)一縮短至3年，并與再保公司建立‘癌癥持續(xù)治療數(shù)據(jù)池’，用真實(shí)案例數(shù)據(jù)定價(jià)，而非簡(jiǎn)單除外責(zé)任?！痹撠?fù)責(zé)人說。

（編輯：李暉 審核：何莎莎）

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