這個病例殘酷地揭示了心房顫動的最大威脅……

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 王玉偉

01

腦梗打擊

這位72歲的女性患者，本身患有 風(fēng)濕性心臟病 、多瓣膜病變、 心房顫動 和 高血壓 等多種疾病，長期依靠“ 華法林 ”進行抗凝治療，如同一道抵御血栓的防線。

然而，這道防線并不穩(wěn)固——她的INR值始終波動，未能達到標(biāo)準(zhǔn)值。

四個月前，危機終于爆發(fā)。

患者突發(fā)意識不清、言語功能喪失，伴有右側(cè)肢體完全無法活動，于是前往神經(jīng)內(nèi)科就診，被診斷為“急性 腦梗死 ”。顱腦MRA檢查提示“左側(cè)大腦中動脈閉塞，右側(cè)大腦中動脈狹窄”，結(jié)合患者房顫病史，元兇直指“心源性腦栓塞”。

經(jīng)積極抗凝、脫水降顱壓等治療后，雖然她保住了生命，卻留下了言語含糊和右側(cè)肢體癱瘓的后遺癥。

病情穩(wěn)定后，患者轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院，希望的火苗重新燃起。

通過系統(tǒng)訓(xùn)練，她的右下肢肌力逐漸恢復(fù)，家人和治療師都期待著她能再次站立行走。然而，誰也不曾料到，一場更大的風(fēng)暴正在悄然醞釀。

02

心梗危局

那是凌晨一點，患者突然煩躁不安，用含糊的聲音和手勢指向自己的胸前。

值班醫(yī)生迅速上前詢問：“是胸口疼嗎？”患者連連點頭。

立即行 心電圖 檢查，提示“心房顫動，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖1）”；急查心肌酶譜及 D-二聚體 ，結(jié)果顯示 α-羥丁酸脫氫酶 、乳酸脫氫酶輕度升高，肌酸激酶及其同工酶正常，而D-二聚體顯著升高至4.66mg/L（參考范圍0–0.55mg/L）。

圖1

醫(yī)生迅速判斷其為“急性ST段抬高型心肌梗死”，但康復(fù)醫(yī)院并不具備急診冠脈介入的手術(shù)條件。

鑒于患者目前仍在服用華法林，醫(yī)生立即給予“ 阿司匹林 200mg、硫酸氫 氯吡格雷 225mg”口服，并靜滴“ 單硝酸異山梨酯 ”治療，同時緊急聯(lián)系上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

而在上級醫(yī)院急診科值班的，正是我們熟悉的王乂醫(yī)生。

03

事有隱情

接到轉(zhuǎn)診通知后，急診 胸痛 中心團隊迅速啟動，介入醫(yī)師提前就位，準(zhǔn)備在患者到達后立即進行手術(shù)。

然而在轉(zhuǎn)運途中，患者的胸痛有所緩解，復(fù)查心電圖顯示ST段已開始回落（圖2）。因此，王乂醫(yī)生并未啟動“雙繞”流程，而是安排患者先進入急診搶救室進行全面評估。

圖2

監(jiān)護儀剛一接上，就顯示患者為房顫伴快速心室率，心率高達160–180次/分，王乂立即囑持續(xù)泵入“ 艾司洛爾 ”控制心率；聽診雙肺底可聞及少量濕啰音，隨即靜推“ 呋塞米 ”利尿。

接著，他請患者活動四肢：左上肢活動正常，右上肢仍完全無法抬起，令人意外的是，雙腿也一動不動。

王乂以為患者沒聽清，便俯身到她耳邊，溫和地問道：“老太太，咱們抬抬腿，好嗎？”

家屬在一旁解釋道：“她的腿沒事的，之前我們?nèi)ヌ酵麜r，她都能把腿抬得老高，我們都盼著她能早點下地走路。只是最近她說腿疼、發(fā)冷，像是‘老寒腿’犯了，所以穿得厚，還蓋著被子，可能這樣才動不了吧……”

“老寒腿？”王乂心中生疑。

“是啊，不就是老年人常說的腿腳涼、疼嘛。”家屬回應(yīng)。

王乂迅速回顧了化驗結(jié)果——D-二聚體顯著升高！事情恐怕沒那么簡單。他掀開被子，卷起患者那裹著厚秋褲的褲腳，伸手一摸，雙下肢觸感冰涼，明顯比上肢溫度低，而且兩側(cè)腳踝顏色也不一致。

他請家屬協(xié)助將患者的褲子脫下以便進一步檢查，家屬雖面露不解，仍配合照做。

這一脫，眼前景象令人心頭一沉：右下肢皮膚顏色蒼白，左下肢則遍布花斑！

王乂立刻電話聯(lián)系床旁超聲檢查，同時通知在導(dǎo)管室等待手術(shù)的同事：“手術(shù)可能需要推遲，我們可能遇到更棘手的情況了！”

04

動脈栓塞

床旁超聲證實了王乂最壞的猜想——雙下肢動脈栓塞。

他向血管外科發(fā)出了急會診。

經(jīng)會診醫(yī)師查體發(fā)現(xiàn)，患者雙下肢皮溫偏低，以膝關(guān)節(jié)以下為著，雙側(cè)股動脈搏動極其微弱，腘動脈及足背動脈搏動未能觸及，左下肢足踝區(qū)感覺與運動功能完全喪失，情況萬分危急，需立即進行強化 CT檢查 ，并進行緊急手術(shù)，即便是手術(shù)順利，也有可能面臨截肢甚至生命危險。

“怎……怎么會這樣？”家屬的眼中充滿了不解。

“又有房顫的血栓掉下來了。”王乂沉重地解釋，“只要房顫存在、抗凝不達標(biāo)，左心房里就可能形成新的血栓，它們隨時可能脫落，引發(fā)腦梗死、心肌梗死或下肢動脈栓塞。四個月前的腦梗是第一次警告；當(dāng)腿部出現(xiàn)發(fā)涼、疼痛時，是疾病在發(fā)起沖鋒；等到胸痛發(fā)作才來醫(yī)院，已經(jīng)是在補救一個非常危險的局面了�！�

通過強化CT檢查發(fā)現(xiàn)，患者腹主動脈腎動脈以遠、左腎動脈及腸系膜下動脈開口處、雙髂動脈及雙側(cè)下肢動脈血栓形成，右腎斑片狀弱/無強化影，提示右腎梗死（圖3-5）。

圖3

圖4

圖5

因為患者胸痛癥狀緩解、心電圖ST段回落，患者被收治血管外科并行急診手術(shù)治療，術(shù)中取出數(shù)枚血栓，后證實雙側(cè)髂總動脈狹窄，經(jīng)導(dǎo)絲置入球擴覆膜支架。

手術(shù)雖然順利，但患者狀況極差，術(shù)后送往ICU繼續(xù)生命支持。

05

沉重警示

這個病例殘酷地揭示了心房顫動的最大威脅——血栓栓塞。

研究表明，房顫患者發(fā)生 缺血性腦卒中 的風(fēng)險是非房顫患者的4-5倍。我國房顫患者腦卒中和 短暫性腦缺血發(fā)作 的發(fā)病率約為18.8%；60%左右的體循環(huán)栓塞患者需介入或外科手術(shù)干預(yù)，事件發(fā)生30天內(nèi)致殘率為20%，致死率為25%。

正是因為對房顫的認(rèn)識不足、抗凝治療不達標(biāo)，才讓悲劇不斷重復(fù)。唯有科學(xué)認(rèn)知、規(guī)范治療、時刻警惕，才能為生命筑起最堅實的防線。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會,中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會.中國心房顫動管理指南（2025）[J].中華 心律失常 學(xué)雜志,2025,29(04): 265-338.

責(zé)編｜Zelda Atai

封面圖來源｜視覺中國

20歲女大學(xué)生出院5天后墜亡被定一級甲等醫(yī)療事故！家屬拒絕賠償，要求追究醫(yī)生刑事責(zé)任丨醫(yī)眼看法

下月起實施！“反醫(yī)鬧”新規(guī)來了：9類行為被嚴(yán)禁，醫(yī)護受威脅可終止診療

醫(yī)脈通是專業(yè)的在線醫(yī)生平臺，“感知世界醫(yī)學(xué)脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫(yī)脈通旗下?lián)碛小概R床指南」「用藥參考」「醫(yī)學(xué)文獻王」「醫(yī)知源」「e研通」「e脈播」等系列產(chǎn)品，全面滿足醫(yī)學(xué)工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。