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被“膽囊”遮蔽的肝炎

撰文：宋妹

在臨床一線，我們時(shí)常面對(duì)模糊不清的起病線索，被各種“表象”牽引思維，誤入歧途。本文分享一則因右上腹痛起病，起初診斷為“急性膽囊炎”，實(shí)則為“急性戊型肝炎”的真實(shí)案例。案例不僅體現(xiàn)出復(fù)雜癥狀間的迷霧交織，更喚起我們對(duì)病毒性肝炎警覺的臨床責(zé)任。

初診印象：“膽囊炎”似乎無(wú)可挑剔

2025年4月15日19時(shí)22分，張某某，70歲農(nóng)村女性，因“右上腹痛2天”入院。右上腹呈陣發(fā)性疼痛，發(fā)熱，測(cè)體溫最高約38.3℃，伴惡心嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。查體：神志清，皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy征陰性。

急診檢查提示：AST 622U/L↑，淀粉酶 180U/L↑；胸腹CT示膽囊增大、膽囊壁稍水腫、十二指腸憩室形成。

這一切似乎直指一個(gè)“非常合理”的診斷——急性膽囊炎?；颊咚煲栽撛\斷收入院。但真正的臨床故事，才剛剛開始。

“合理”診斷之后，異常悄然堆積

治療初期，給予患者抗感染（頭孢曲松）及護(hù)肝降酶治療（異甘草酸鎂、多烯磷脂酰膽堿）。然而，病情并未完全按照我們預(yù)期的“膽囊炎軌跡”發(fā)展。

連續(xù)的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)提示：肝酶進(jìn)一步上升（ALT升至441U/L，AST升至899U/L）；總膽紅素升至59.5μmol/L，γ-GT升至362U/L；總膽汁酸高達(dá)248.1μmol/L；D-二聚體、白介素-6、降鈣素原均升高，炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈。

此時(shí)一個(gè)疑問開始在團(tuán)隊(duì)中彌漫：“膽囊炎是否真的能夠解釋如此嚴(yán)重的肝功能損害？”

關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：一句“查個(gè)肝炎系列”改變走向

在一次查房中，一位年輕住院醫(yī)生提出：“她是農(nóng)村來(lái)的，有沒有可能是病毒性肝炎？尤其戊型？”——這個(gè)建議成了轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

4月17日病毒學(xué)檢查回報(bào)：抗戊型肝炎病毒IgM陽(yáng)性（14.39 S/CO↑）、抗戊型肝炎病毒IgG亦陽(yáng)性（13.98 S/CO↑）、甲肝抗體也為高值（98.11 INH%↑）。至此，“急性戊型肝炎”診斷確立。隨即將患者轉(zhuǎn)入感染科進(jìn)行隔離和針對(duì)性支持治療。

一次誤診，折射出三重臨床警示

一

影像所見≠病因真相

膽囊增大、膽管輕度擴(kuò)張、壁稍水腫，可能是肝炎導(dǎo)致膽汁淤積的結(jié)果，并非原發(fā)性膽囊病變所致。在病毒性肝炎背景下，這些影像表現(xiàn)容易誤導(dǎo)為機(jī)械性炎癥。

二

癥狀重疊需多維度解構(gòu)

戊型肝炎早期可呈以膽囊區(qū)疼痛為主的表現(xiàn)，加之發(fā)熱、消化道癥狀，與膽囊炎極為相似，容易迷惑診斷思維。

三

農(nóng)村老人=高風(fēng)險(xiǎn)人群

戊型肝炎多與飲水污染、衛(wèi)生條件差密切相關(guān)，尤其在農(nóng)村老年人群中暴露風(fēng)險(xiǎn)顯著。我們需將其納入右上腹痛的常規(guī)鑒別流程中。

了解更多：關(guān)于戊型肝炎

一

戊型肝炎病毒（HEV）的流行病學(xué)特征

HEV主要通過糞-口途徑傳播，以飲用被污染的水源最為常見。在我國(guó)，HEV感染呈現(xiàn)明顯地域差異，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率高于城市，50歲以上人群為高危對(duì)象。近年來(lái)HEV-3型和HEV-4型在豬、鹿等動(dòng)物宿主中的流行，使得食源性傳播（如食用未煮熟的動(dòng)物肝臟）成為新的重要傳播途徑[1]。

二

戊型肝炎的臨床特點(diǎn)

急性HEV感染通常為自限性，但在孕婦、基礎(chǔ)肝病患者、免疫抑制人群中，可能迅速進(jìn)展為重癥肝炎乃至急性肝衰竭。孕婦感染HEV，特別是妊娠晚期，致死率可高達(dá)20%-30%[2]。

三

HEV的診斷要點(diǎn)

血清抗HEV-IgM陽(yáng)性提示近期感染；抗HEV-IgG升高提示既往或近期感染。HEV RNA檢測(cè)用于血清或糞便樣本中病毒核酸的檢測(cè)，尤其適用于免疫功能低下者。

四

HEV的治療與預(yù)防

大多數(shù)急性感染患者無(wú)需特異性抗病毒治療，以支持治療為主，密切監(jiān)測(cè)肝功能，動(dòng)態(tài)復(fù)查凝血功能。預(yù)防措施包括：飲用安全水源，避免生食或半熟動(dòng)物肝臟；加強(qiáng)公共衛(wèi)生管理，改善飲水和食品衛(wèi)生；高危人群（如孕婦）在流行季節(jié)應(yīng)避免高風(fēng)險(xiǎn)暴露。

五

戊型肝炎疫苗現(xiàn)狀

我國(guó)已批準(zhǔn)上市HEV 239型疫苗，研究表明其對(duì)HEV感染具有良好的保護(hù)效果，可作為高風(fēng)險(xiǎn)人群（如農(nóng)村工人、軍隊(duì)、災(zāi)區(qū)人員）主動(dòng)免疫的選擇[3]。

病例啟示

本例提醒我們：看似“典型”的臨床表現(xiàn)，有時(shí)只是深層病因的偽裝。尤其在基層或中小醫(yī)院，戊型肝炎的知曉率、篩查率遠(yuǎn)未普及。但其在老年人中重癥率高、肝功能惡化快，甚至可能引發(fā)肝衰、肝性腦病，誤診延誤不可小覷。

因此，在類似病例中，我們應(yīng)：規(guī)范評(píng)估肝功能與病毒學(xué)指標(biāo)、對(duì)右上腹痛+肝酶異常患者主動(dòng)展開肝炎系列檢測(cè)、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)HEV臨床表現(xiàn)的認(rèn)知。

如果說膽囊是一只“偽裝的狐貍”，那么病毒性肝炎就是那只“沉默的老虎”。它可能隱藏在各種非特異性癥狀中，以誤導(dǎo)之名悄然傷肝。醫(yī)學(xué)的價(jià)值，不僅在于治療，更在于識(shí)破誤導(dǎo)。愿我們不止有經(jīng)驗(yàn)，更有反思；不止有慣性，更有警覺。

您在臨床中是否遇到過類似“迷霧中的誤診”？歡迎在留言區(qū)分享討論~

參考文獻(xiàn)：

[1]Purcell RH, Emerson SU. Hepatitis E: an emerging awareness of an old disease. Journal of hepatology. 2008;48(3):494-503.

[2]World Health O. Hepatitis E. WHO Fact Sheets. 2023.

[3]Zhang J, Liu CB, Li RC, Li YM, Zheng YJ, Li YP, et al. Randomized-controlled phase II clinical trial of a bacterially expressed recombinant hepatitis E vaccine. Vaccine. 2009;27(12):1869-74.

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：葉子

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