科學(xué)醫(yī)保建設(shè)是提升醫(yī)保質(zhì)量和效率的關(guān)鍵路徑。醫(yī)保管理離不開籌資、用資、管資三件事：籌資是制度的基礎(chǔ)，用資是戰(zhàn)略購買的核心，管資是基金安全的防火墻。推進醫(yī)保科學(xué)化應(yīng)該圍繞如何精準可持續(xù)地籌資、以價值為基礎(chǔ)地用資和安全有效地管資來展開?？茖W(xué)醫(yī)保不僅包含各類籌資、用資、管資技術(shù)工具的發(fā)展，更是整體治理理念的革新，其核心內(nèi)涵在于以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)保決策。真實世界數(shù)據(jù)（RWD）是科學(xué)證據(jù)來源的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為證據(jù)則需要強有力的真實世界研究支撐。

真實世界價值證據(jù)在“籌、用、管”中的核心體現(xiàn)

籌資層面，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的動態(tài)監(jiān)測及預(yù)測機制，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性?？茖W(xué)籌資的關(guān)鍵在于建立與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療費用增長、人口結(jié)構(gòu)變化及醫(yī)療服務(wù)需求相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制，以保障基金的長期平衡和可持續(xù)。通過對人口學(xué)特征、疾病譜變化、歷史籌資與結(jié)算等數(shù)據(jù)進行建模分析，可以精準地預(yù)測基金收支趨勢，并根據(jù)人群各類因素變化動態(tài)調(diào)節(jié)籌資方式，包括以家庭為單位籌資、分等級醫(yī)療服務(wù)籌資以及社會慈善基金和商業(yè)保險籌資等。對于高價醫(yī)療技術(shù)、耗材、創(chuàng)新藥和罕見病藥物，可基于RWD對目標人群規(guī)模、臨床價值、預(yù)算影響進行評估，探索基于需求的多元化籌資渠道，兼顧創(chuàng)新激勵和患者可及性，體現(xiàn)科學(xué)醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的內(nèi)涵。

用資層面，以RWD為支撐、價值為導(dǎo)向、證據(jù)為基礎(chǔ)的支付體系，實現(xiàn)醫(yī)保價值購買。科學(xué)用資是科學(xué)醫(yī)保的核心體現(xiàn)，其目的不是簡單的成本控制，也并非制約必需醫(yī)療行為的手段，而是引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的杠桿，使其向高價值領(lǐng)域傾斜，從而實現(xiàn)以價值為基礎(chǔ)的戰(zhàn)略性購買。其內(nèi)涵應(yīng)兼顧安全、有效、經(jīng)濟、公平、可及、創(chuàng)新等綜合價值。因此，基于不同的決策角度和目的，建立以RWD為基礎(chǔ)的系統(tǒng)、全面、科學(xué)的價值評價體系至關(guān)重要。此外，用資的決策過程應(yīng)當證據(jù)化、程序化、透明化。目錄準入與退出、支付范圍與標準的確定均應(yīng)基于嚴謹、透明且向社會公開的證據(jù)體系，以最大程度降低主觀判斷或個人經(jīng)驗的影響。證據(jù)的產(chǎn)生必須可靠，可借助衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA）、藥品臨床綜合價值評估等方法獲得價值的量化證據(jù)。證據(jù)的來源應(yīng)當全面，涵蓋臨床療效、安全性證據(jù)，以及反映實際臨床情境的真實世界證據(jù)等。

真實世界價值證據(jù)的應(yīng)用可以體現(xiàn)在以下方面：一是準入與動態(tài)支付。 創(chuàng)新藥品、器械獲批后，醫(yī)保部門可根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)將其有條件地納入醫(yī)保目錄。要求企業(yè)在醫(yī)保準入后，基于RWD在限定時間內(nèi)對人群應(yīng)用后的臨床實效、獲益和風(fēng)險等進行綜合價值評估，參考評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整支付范圍及標準。二是支付方式優(yōu)化。通過對醫(yī)保大數(shù)據(jù)聚類分析，持續(xù)優(yōu)化DRG/DIP的分組與權(quán)重，以支持在總額控制框架下，各統(tǒng)籌地區(qū)對支付標準進行科學(xué)、精準的動態(tài)調(diào)節(jié)，使醫(yī)保支付更符合臨床規(guī)律、更貼近真實醫(yī)療成本，增強參保人獲得感。三是人群精準保障。系統(tǒng)分析貧困人群和高收入人群、老人和兒童等不同群體的醫(yī)保數(shù)據(jù)及就醫(yī)需求，制定相應(yīng)的籌資、用資保障體系及差異化、多層次的保障產(chǎn)品，體現(xiàn)全民醫(yī)保制度的優(yōu)越性、公平性與精準性。

管資層面，多層次智能化監(jiān)管體系，保障基金安全與效率。依托RWD可構(gòu)建從宏觀、中觀到微觀的多層次智能監(jiān)管體系，筑牢基金安全防線。宏觀層通過RWD實時監(jiān)測基金收支結(jié)余的關(guān)鍵指標，結(jié)合歷年結(jié)算數(shù)據(jù)、疾病譜和參保人口結(jié)構(gòu)變化，建立風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，對基金整體運行趨勢進行預(yù)測和預(yù)警。中觀層通過對比不同地區(qū)、級別醫(yī)療機構(gòu)的診療行為、費用結(jié)構(gòu)及關(guān)鍵指標（如CMI等），識別群體性的診療行為不合理、藥耗使用異?；蚱渌麧撛谶`規(guī)行為，進而引導(dǎo)臨床行為回歸合理。微觀層聚焦具體醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生乃至單個患者的診療和結(jié)算行為，建立風(fēng)控規(guī)則和AI模型，實時監(jiān)控和預(yù)警，對疑似違規(guī)的個案，通過完整的RWD（診斷、檢查、用藥、手術(shù)等數(shù)據(jù)）進一步溯源，形成監(jiān)測、預(yù)警、整改的動態(tài)閉環(huán)反饋機制。

深化科學(xué)醫(yī)保的主要路徑

大力推進RWD治理與應(yīng)用。國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成后，積累了海量標準化的費用、結(jié)算等數(shù)據(jù)，為科學(xué)醫(yī)保奠定了良好的數(shù)據(jù)基石。其質(zhì)量和可用性仍需進一步提高，要與醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部及衛(wèi)生健康部門信息系統(tǒng)進行有效聯(lián)通，把臨床療效和安全性、依從性等數(shù)據(jù)“引進來”。隨著數(shù)據(jù)質(zhì)量提升和數(shù)據(jù)價值深入挖掘，RWD在科學(xué)醫(yī)保中的決策權(quán)重必然越來越高。 如何對社會開放這一優(yōu)質(zhì)生產(chǎn)力，明確醫(yī)保數(shù)據(jù)的所有權(quán)、管理權(quán)和使用權(quán)邊界，在保障數(shù)據(jù)安全和病人隱私前提下，對數(shù)據(jù)進行全面有效挖掘和利用，并轉(zhuǎn)化為強有力的科學(xué)證據(jù)，支持醫(yī)保決策和管理，也是目前面臨的一大挑戰(zhàn)。

持續(xù)完善HTA制度。HTA作為醫(yī)保決策尤其是助力價值購買的重要工具，其核心公信力來自評估過程的獨立性與結(jié)論的客觀性?？山梃b國際成熟經(jīng)驗，進一步規(guī)范評估程序。 第一，建立嚴謹、透明、公開的證據(jù)評估體系，最大限度減少人為干預(yù)。第二，完善專家利益回避機制，向社會公開評審專家與創(chuàng)新企業(yè)的利益關(guān)系，保證評審行為獨立性。第三，允許更廣泛的利益相關(guān)方，包括患者、照護者群體等，參與評估過程，將其意見納入評估，并建立申訴反饋機制。只有建立科學(xué)、客觀、公正的評估與決策機制，HTA才能真正成為可靠的決策工具，為科學(xué)醫(yī)保以價值為基礎(chǔ)的戰(zhàn)略購買筑牢制度防火墻。

始終堅持“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三者緊密相關(guān)，改革必須從全局考慮。醫(yī)保支付方式作為優(yōu)化醫(yī)療資源配置的重要杠桿，在制度設(shè)計上要以臨床需求為導(dǎo)向，與醫(yī)療服務(wù)價格、藥品耗材招標采購、醫(yī)務(wù)人員績效等改革緊密協(xié)同。支付方式改革要與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整相配合，讓醫(yī)院和醫(yī)生在追求效率和質(zhì)量的同時獲得合理回報；藥品集采政策要與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新政策相銜接，平衡價格控制與創(chuàng)新激勵。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革目標一致，才能最大化實現(xiàn)科學(xué)醫(yī)保。

展望“十五五”，邁向科學(xué)醫(yī)保新征程

“十四五”期間醫(yī)保改革取得顯著成果，醫(yī)保制度具備了向更高質(zhì)量躍升的堅實基礎(chǔ)。站在“十五五”新起點上，科學(xué)醫(yī)保建設(shè)將邁向更高水平。籌資層面，關(guān)鍵在于構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，在穩(wěn)固基本醫(yī)保主體地位的同時，通過制度創(chuàng)新建立個人、家庭與企業(yè)共同支撐的新機制，并引導(dǎo)社會慈善與商業(yè)保險形成有效補充。用資層面，核心在于深化以價值為導(dǎo)向的戰(zhàn)略性購買，全面推行真實世界證據(jù)綜合價值評估，據(jù)此實施有條件的支付與動態(tài)調(diào)整機制，驅(qū)動醫(yī)療資源優(yōu)化與產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新升級。管資層面，重點在于實現(xiàn)全流程數(shù)字化智能治理，深度賦能人工智能與大數(shù)據(jù)，構(gòu)建覆蓋事前預(yù)警、事中干預(yù)與事后復(fù)盤的“智慧醫(yī)?！憋L(fēng)控體系，實現(xiàn)對基金運行與醫(yī)療服務(wù)行為的高效、精準管理。通過“籌、用、管”三端協(xié)同推進，構(gòu)建多層次籌資、戰(zhàn)略性購買、數(shù)字化治理的新格局，科學(xué)醫(yī)保必將在“十五五”時期為推進健康中國建設(shè)提供更為堅實的制度保障。（ZGYB-2025.12）

作者 | 李彎 孫巧 宣建偉 中山大學(xué)藥學(xué)院醫(yī)藥經(jīng)濟研究所

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹 徐冰冰 何作為

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