”

今年瓣膜性心臟?。╒HD）相關(guān)研究成果豐碩，《歐洲心臟雜志》（European Heart Journal）發(fā)表的文章里這樣描述：“即便僅聚焦頂級期刊，遴選出10篇‘最佳’論文依舊絕非易事。本次入選論文均發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（The New England Journal of Medicine）、《美國醫(yī)學(xué)會雜志》(

Journal of the American Medical Association

Lancet

Nature

Circulation

American College of Cardiology

人工智能在瓣膜性心臟病的檢測、評估及風(fēng)險(xiǎn)分層中的應(yīng)用

結(jié)構(gòu)性心臟病的早期檢出有助于改善患者預(yù)后，但大規(guī)模篩查項(xiàng)目的推進(jìn)受限于成本，以及高質(zhì)量標(biāo)注影像數(shù)據(jù)集的可及性。

Poterucha等人[1]構(gòu)建了一款深度學(xué)習(xí)心電圖模型，該模型基于某大型多元化醫(yī)療體系中超過100萬份心律及影像學(xué)記錄訓(xùn)練而成，可識別包括中重度瓣膜性心臟病在內(nèi)的多種結(jié)構(gòu)性心臟病。在內(nèi)部及外部驗(yàn)證中，該模型均展現(xiàn)出較高的診斷準(zhǔn)確性，且在不同醫(yī)療場景、不同種族人群中性能表現(xiàn)穩(wěn)定。在一項(xiàng)針對未接受過心臟影像學(xué)檢查人群的臨床試驗(yàn)中，該模型成功識別出了既往未被診斷的心臟病患者。上述研究結(jié)果表明，人工智能技術(shù)有望推動大規(guī)模心臟病篩查的普及。

DELINEATE-反流研究研發(fā)了一套人工智能系統(tǒng)，用于評估瓣膜反流嚴(yán)重程度，研究納入了 71 660例經(jīng)胸超聲心動圖檢查數(shù)據(jù)，包含1 203 980段彩色多普勒影像[2]。該模型對中重度瓣膜反流的分級判斷準(zhǔn)確性較高：在內(nèi)部/外部測試集中，主動脈瓣反流的加權(quán)卡帕值為0.81/0.76，二尖瓣反流（MR）為0.76/0.72，三尖瓣反流（TR）為0.73/0.64。相較于單切面評估方法，整合所有彩色多普勒影像的多切面評估方案診斷效能更優(yōu)。研究團(tuán)隊(duì)還開發(fā)了一套新型二尖瓣反流進(jìn)展預(yù)測系統(tǒng)（DELINEATE-MR-Progression）。該人工智能評分模型的預(yù)測效能優(yōu)于傳統(tǒng)預(yù)測指標(biāo)，其中也包括基線二尖瓣反流嚴(yán)重程度這一指標(biāo)。

這些基于大樣本數(shù)據(jù)集的研究證實(shí)，未來幾年內(nèi)，人工智能技術(shù)將對瓣膜性心臟病的臨床管理產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

無癥狀重度主動脈瓣狹窄的管理策略

無癥狀重度主動脈瓣狹窄（AS）的臨床管理一直存在爭議。Genereux等人[3]開展了一項(xiàng)研究層面的薈萃分析，納入4項(xiàng)已發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)，共涉及1427例無癥狀、高壓力階差、左心室功能正常的重度主動脈瓣狹窄患者，旨在對比早期外科主動脈瓣置換術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI）與臨床監(jiān)測兩種策略的療效差異。

平均隨訪4.1年的結(jié)果顯示，早期主動脈瓣置換術(shù)可顯著降低非計(jì)劃心血管（CV）住院或心力衰竭（HF）住院發(fā)生率（合并發(fā)生率 14.6% vs. 31.9%，P＜0.01）及卒中發(fā)生率（4.5% vs. 7.2%，P=0.03）；但全因死亡率及心血管死亡率在兩組間無顯著差異，且各研究間存在高度異質(zhì)性。

需要注意的是，在其中規(guī)模最大的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，臨床監(jiān)測組中6個(gè)月內(nèi)接受干預(yù)治療的患者被計(jì)為事件病例，這一統(tǒng)計(jì)方式的合理性備受爭議。同時(shí)，還需權(quán)衡該策略的中短期獲益與長期風(fēng)險(xiǎn)，例如人工瓣膜相關(guān)并發(fā)癥、再次干預(yù)治療需求等。顯然，我們需要更長時(shí)間的隨訪來對比兩種管理策略的優(yōu)劣，也亟待正在進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)（DANAVR試驗(yàn)及EASY-AS試驗(yàn)）公布研究結(jié)果。

主動脈瓣狹窄的經(jīng)導(dǎo)管與外科治療方案對比

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)在主動脈瓣狹窄治療中的應(yīng)用日益廣泛，且適用人群已拓展至年輕低?；颊?，這一趨勢也引發(fā)了學(xué)界持續(xù)的討論。延長隨訪時(shí)間以獲取更全面的療效數(shù)據(jù)至關(guān)重要，今年有兩項(xiàng)相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)的重要研究結(jié)果發(fā)布。

PARTNER-3試驗(yàn)[4]納入1000例外科手術(shù)低?；颊?，隨機(jī)分為經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)組與外科主動脈瓣置換術(shù)組。隨訪7年的結(jié)果顯示，兩組在兩項(xiàng)主要復(fù)合終點(diǎn)（包括全因死亡、卒中，以及與手術(shù)、瓣膜或心力衰竭相關(guān)的再住院）上無顯著差異；血流動力學(xué)指標(biāo)及瓣膜衰竭發(fā)生率也基本相當(dāng)。值得關(guān)注的是，全因死亡率的Kaplan-Meier生存曲線在第3年出現(xiàn)交叉，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)組死亡率數(shù)值更高（19.5% vs.16.8%）。

NOTION-2試驗(yàn)[5]納入370例低?；颊?，其平均年齡為目前同類研究中最低（71歲），且是首個(gè)納入二葉式主動脈瓣（BAV）患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)。隨訪3年的結(jié)果顯示，兩組主要復(fù)合終點(diǎn)（與PARTNER-3試驗(yàn)一致）發(fā)生率分別為：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)組16.1%，外科手術(shù)組12.6%（P=0.4）。在三葉式主動脈瓣狹窄患者中，兩組終點(diǎn)事件發(fā)生率相近（14.5% vs. 14.4%，P=1.0）；而二葉式主動脈瓣狹窄患者中，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)組風(fēng)險(xiǎn)更高（20.4% vs.7.8%，P=0.08），但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。兩組的血流動力學(xué)指標(biāo)及瓣膜衰竭發(fā)生率再次呈現(xiàn)出一致性。

上述研究結(jié)果表明，對于年輕低危的三葉式主動脈瓣狹窄患者，兩種治療方案的療效相當(dāng)；但針對二葉式主動脈瓣狹窄患者，臨床應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)時(shí)需保持謹(jǐn)慎，仍需進(jìn)一步開展相關(guān)研究。對于年輕主動脈瓣狹窄患者群體，更長時(shí)間的隨訪以及終生獲益考量（如預(yù)期再次干預(yù)需求、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)瓣膜耐久性等）尤為關(guān)鍵。

主動脈瓣狹窄的干預(yù)聯(lián)合藥物治療策略

老年瓣膜性心臟病患者通常被排除在心力衰竭隨機(jī)對照試驗(yàn)之外。DapaTAVI試驗(yàn)[6]采用開放標(biāo)簽設(shè)計(jì)，納入經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后的患者，隨機(jī)分為達(dá)格列凈治療組（620例）與單純標(biāo)準(zhǔn)治療組（637例）。入選患者平均年齡82歲，女性占比49%，均有心力衰竭病史，且至少合并腎功能不全、糖尿病、左心室收縮功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%）中的一項(xiàng)。

隨訪1年的結(jié)果顯示，主要復(fù)合終點(diǎn)（全因死亡或心力衰竭惡化，心力衰竭惡化定義為住院或急診就診）發(fā)生率在達(dá)格列凈組顯著更低（15.0% vs.20.1%，P=0.02）。這一獲益主要源于心力衰竭惡化風(fēng)險(xiǎn)的降低，兩組全因死亡率無顯著差異（7.8% vs.8.9%）。該研究提示，即便在接受手術(shù)干預(yù)后，對瓣膜性心臟病患者實(shí)施優(yōu)化的聯(lián)合藥物治療仍具有重要意義。

二尖瓣反流外科手術(shù)治療的真實(shí)世界療效

MITRACURE研究是一項(xiàng)大型國際回顧性登記研究，納入了所有接受單純或聯(lián)合二尖瓣手術(shù)的二尖瓣反流患者，旨在描繪真實(shí)世界中未經(jīng)篩選的二尖瓣反流患者的臨床特征、治療方案及預(yù)后情況[7]。研究顯示，患者最常見的病因是黏液樣變性（61%）；43%的患者紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅲ/Ⅳ級；30%合并心力衰竭；47%正在使用利尿劑；22%合并心房顫動/撲動；35%存在左心室射血分?jǐn)?shù)降低；22%合并肺動脈高壓。僅有3%的患者接受了早期干預(yù)治療?？傮w瓣膜修復(fù)率為62%，在退行性二尖瓣反流患者中這一比例達(dá)到80%。全組住院死亡率為4.5%，退行性二尖瓣反流患者住院死亡率為2.3%（單純二尖瓣手術(shù)患者為1.8%）。該研究表明，多數(shù)二尖瓣反流患者就診時(shí)已處于疾病晚期，接受早期干預(yù)治療的患者比例極低。研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)，亟需制定相關(guān)策略，以改善二尖瓣反流患者的及時(shí)診療現(xiàn)狀與預(yù)后。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療

經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)（TEER）在心房功能性二尖瓣反流患者中的預(yù)后影響研究較少，且此類患者被排除在已開展的三項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)之外。研究人員利用日本兩項(xiàng)大型隊(duì)列數(shù)據(jù) ——OCEAN-二尖瓣登記研究中的經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)患者（441例）與REVEAL-心房功能性二尖瓣反流登記研究中的藥物治療對照組患者（640例），對比了介入治療與藥物治療兩種策略的療效[8]。結(jié)果顯示，經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)可顯著降低全因死亡與心力衰竭住院復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率（HR 0.65，P=0.044）及全因死亡率（HR 0.58，P=0.044）。這種獲益主要體現(xiàn)在經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)后殘余二尖瓣反流≤輕度的患者中；而殘余二尖瓣反流≥中度的患者，其終點(diǎn)事件發(fā)生率與藥物治療組相近。經(jīng)過多種校正及匹配方法驗(yàn)證，上述研究結(jié)論保持一致。

重度二尖瓣反流患者中，許多因不具備手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)指征而缺乏有效治療方案。Guerrero ME等人通過一項(xiàng)前瞻性、多中心、單臂關(guān)鍵試驗(yàn)[9]，公布了新型經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換系統(tǒng)SAPIEN M3?的臨床療效。在1171例篩選患者中，最終299例成功植入該瓣膜（其中原發(fā)性二尖瓣反流患者占1/3，繼發(fā)性二尖瓣反流患者占2/3）?；颊咝赝饪漆t(yī)師協(xié)會（STS）評分均值為6.6%，30天死亡率僅為0.7%。試驗(yàn)過程中無術(shù)中死亡病例，未出現(xiàn)因左心室流出道梗阻導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定事件，也無患者轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。全因死亡與心力衰竭住院復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率為25.2%，顯著低于基于MITRA-FR試驗(yàn)和COAPT試驗(yàn)預(yù)設(shè)的45%的療效目標(biāo)。盡管上述結(jié)果令人鼓舞，但該研究的篩選失敗率較高，且出于倫理考量未設(shè)置對照組。

經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)治療重度三尖瓣反流

此前，對比經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)與藥物治療重度繼發(fā)性三尖瓣反流的隨機(jī)對照試驗(yàn)，均未能證實(shí)該介入治療在硬終點(diǎn)方面具有優(yōu)勢。TRILUMINATE關(guān)鍵試驗(yàn)[10]納入572例患者，隨機(jī)分為經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)聯(lián)合藥物治療組與單純藥物治療組（分為初始隊(duì)列與后續(xù)入組隊(duì)列）。隨訪1年的結(jié)果顯示，經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)組患者生活質(zhì)量更優(yōu)，但兩組死亡率及心力衰竭住院率無顯著差異。在這項(xiàng)無假手術(shù)對照的開放標(biāo)簽試驗(yàn)中，上述結(jié)論屬于相對“軟性”的研究結(jié)果。隨訪2年時(shí)（允許患者交叉接受介入治療），經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)組的心力衰竭再住院年發(fā)生率顯著更低（0.19次/患者年vs.0.26次/患者年，P=0.02）；但全因死亡率（17.9% vs.17.1%）及三尖瓣外科手術(shù)率（2.3% vs.4.3%）在兩組間無顯著差異。值得注意的是，后續(xù)入組隊(duì)列的心力衰竭再住院年發(fā)生率顯著低于初始隊(duì)列，而對照組的發(fā)生率則保持穩(wěn)定；此外，研究未提供相關(guān)生存分析數(shù)據(jù)。如何篩選出最可能從經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)術(shù)中獲益的重度繼發(fā)性三尖瓣反流患者，仍需進(jìn)一步優(yōu)化。

參考文獻(xiàn)

（上下滑動可查看）

[1] Poterucha TJ, Jing L, Ricart RP, Adjei-Mosi M, Finer J, Hartzel D, et al. Detecting structural heart disease from electrocardiograms using AI. Nature 2025;644:221–30. 10.1038/s41586-025-09227-0

[2] Long A, Finer J, Hartman H, Hartzel D, Jing L, Kelsey C, et al. Deep learning for echocardiographic assessment and risk stratification of aortic, mitral, and tricuspid regurgitation: the DELINEATE-regurgitation study. Eur Heart J 2025;46:2780–91.10.1093/eurheartj/ehaf248

[3] Généreux P, Banovic M, Kang DH, Giustino G, Prendergast BD, Lindman BR, et al. Aortic valve replacement vs clinical surveillance in asymptomatic severe aortic stenosis: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2025;85:912–22. 10.1016/j.jacc.2024.11.006

[4] Leon MB, Mack MJ, Pibarot P, Hahn RT, Thourani VH, Kodali SH, et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in low-risk patients at 7 years. N Engl J Med 2025. Epub ahead of print. 10.1056/NEJMoa2509766

[5] J?rgensen TH, Savontaus M, Willemen Y, Bleie ?, Tang M, Anger?s O, et al. Three-year follow-up of the NOTION-2 trial: TAVR versus SAVR to treat younger low-risk patients with tricuspid or bicuspid aortic stenosis. Circulation 2025;152:1326–37.10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076678

[6] Raposeiras-Roubin S, Amat-Santos IJ, Rossello X, González Ferreiro R, González Bermúdez I, Lopez Otero D, et al. Dapagliflozin in patients undergoing transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med 2025;392:1396–405. 10.1056/NEJMoa2500366

[7] Messika-Zeitoun D, Chu MWA, Bouchard D, Le Tourneau T, Ternacle J, Demers P, et al. Clinical presentation and outcomes after surgery for mitral regurgitation: real-world insights from the MITRACURE international registry. Circulation 2025;152:927-38.10.1161/CIRCULATIONAHA.124.073674

[8] Kaneko T, Kagiyama N, Okazaki S, Amano M, Sato Y, Ohno Y, et al. Transcatheter edge-to-edge repair vs medical therapy in atrial functional mitral regurgitation: a propensity score-based comparison from the OCEAN-Mitral and REVEAL-AFMR registries. Eur Heart J 2025. Epub ahead of print. 10.1093/eurheartj/ehaf511

[9] Guerrero ME, Daniels DV, Makkar RR, Thourani VH, Asch FM, Pham M, et al. Percutaneous transcatheter valve replacement in individuals with mitral regurgitation unsuitable for surgery or transcatheter edge-to-edge repair: a prospective, multicountry, single-arm trial. Lancet 2025;406:2541–50. 10.1016/S0140-6736(25)02073-2

[10] Kar S, Makkar RR, Whisenant BK, Hamid N, Naik H, Tadros P, et al. Two-year outcomes of transcatheter edge-to-edge repair for severe tricuspid regurgitation: the TRILUMINATE pivotal randomized controlled trial. Circulation 2025;151:1630–8.10.1161/CIRCULATIONAHA.125.074536