近日，上海市民萬女士向“新民幫儂忙”反映，她為90歲母親代配降脂藥時，因4個月內(nèi)超量配取13盒藥物，被醫(yī)保大數(shù)據(jù)鎖定異常，觸發(fā)審核紅線。最終，萬女士完成醫(yī)保部門全部審核流程，退回醫(yī)?；鹬Ц兜?35.68元。

針對超量配藥如何界定、社保卡為何會被暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等市民關(guān)切問題，醫(yī)保部門回應(yīng)市民建議，表示將以“數(shù)據(jù)多跑腿、市民少跑腿”為核心，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保數(shù)據(jù)服務(wù)，讓醫(yī)保監(jiān)管既有力度，更具民生溫度。

囤藥觸紅線

老人收審核通知

萬女士回憶，兩個月前，90歲的母親突然收到一張《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)和藥店配藥異常情形審核通知書》，被明確告知其門急診就醫(yī)和藥店配藥存在異常情形（以下簡稱“兩個異?！保??！澳赣H身體欠佳且行動不便，長期服用他汀類降脂藥，一直由我代為到醫(yī)院配藥。”萬女士坦言，為防止老人斷藥，便有了為老人“囤藥”的習(xí)慣，想著多開幾盒藥有備無患，總是沒錯的，并不知曉配藥有相關(guān)限制規(guī)定。其間，母親的社?？ㄉ踔吝€曾被“封?！保@讓她慌了神。

去年，萬女士母親收到的《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)和藥店配藥異常情形審核通知書》 采訪對象供圖

去年12月，萬女士前往就近的區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心問詢，工作人員告知其存在多月超量配藥情況，需盡快配合調(diào)查。此時她才得知，自2025年8月15日《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)和藥店配藥異常情形審核管理辦法》（以下簡稱《審核管理辦法》）正式實施后，她此前的囤藥行為已觸碰“醫(yī)保紅線”。目前，萬女士已按要求完成審核并退回醫(yī)保基金535.68元，但后續(xù)能否正常按需配藥、超量配藥的具體界定標準究竟是什么等問題，讓她心存疑惑。

未限期配合

社保卡暫停結(jié)算

針對萬女士的諸多疑惑，新民晚報記者聯(lián)系醫(yī)保部門作答。工作人員回應(yīng)，經(jīng)大數(shù)據(jù)監(jiān)測，2025年7月至10月期間，萬女士母親存在“兩個異?！鼻樾?。2025年11月27日，上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心已向其寄送《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)和藥店配藥異常情形審核通知書》，要求參保人員攜帶身份證明、醫(yī)保憑證、門急診就醫(yī)記錄冊、病史記錄及費用收據(jù)等資料，于當年12月15日前到就近區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心辦理審核手續(xù)。

據(jù)區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心記錄，2025年12月4日，萬女士受母親委托首次到線下窗口辦理審核業(yè)務(wù)，卻因未攜帶病歷資料，導(dǎo)致審核無法推進。按照相關(guān)規(guī)定，參保人員未在限期內(nèi)配合調(diào)查，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)于2025年12月15日對老人社?？ú扇　皶和Ｂ?lián)網(wǎng)結(jié)算”措施。

工作人員特別說明，暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間，參保人員看病產(chǎn)生的醫(yī)療費用需先全額墊付，待恢復(fù)結(jié)算后，可憑相關(guān)憑證向?qū)徍私?jīng)辦機構(gòu)申請報銷醫(yī)保應(yīng)支付部分。采取暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的措施并不直接減損參保人員享受的醫(yī)保待遇，主要是限制違規(guī)人員享受醫(yī)保待遇的便利性。為避免對重癥患者的診治造成影響，明確暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的范圍僅限于門急診就醫(yī)、藥店配藥，對于住院、門診大病仍可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

超量9個月

就醫(yī)頻次也超標

醫(yī)保部門表示，直至2025年12月29日，萬女士才攜帶全部資料再次前往辦理審核。經(jīng)核查，其在2025年7月至10月期間，至復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海市第十人民醫(yī)院、上海市同濟醫(yī)院代母配藥。其中，在華山醫(yī)院配取瑞舒伐他汀依折麥布片共計13盒（一盒30片）。

結(jié)合萬女士提供的完整病史，醫(yī)囑明確該藥物用法用量為每日1片，核算后確認其4個月配取13盒同一藥品，超量配藥9個月。同時核查發(fā)現(xiàn)，該參保人員2025年10月門診就醫(yī)次數(shù)累計達18次，符合《審核管理辦法》中“月門診就醫(yī)次數(shù)累計15次及以上”的異常情形界定標準。

醫(yī)保部門依據(jù)《上海市醫(yī)療保障條例》等相關(guān)法規(guī)，認定參保人員存在違反醫(yī)保規(guī)定行為，對被委托人萬女士開展醫(yī)保法治教育。之后萬女士簽字確認造成醫(yī)?；饟p失，當場退回醫(yī)保基金535.68元，其母親的社保卡也同步恢復(fù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，此次異常審核業(yè)務(wù)正式辦結(jié)。

退款非罰款

計算有明確依據(jù)

“這筆錢是退款還是罰款？具體是怎么算出來的？”萬女士仍有點想不明白，這是她最關(guān)心的兩個問題。對此，醫(yī)保部門明確回應(yīng)，該款項為醫(yī)?；鹜丝?，并非罰款。

《審核管理辦法》規(guī)定：“醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當對參保人員的門急診就醫(yī)記錄、病史記錄及門急診（藥店）醫(yī)保費用進行審核。經(jīng)審核，如發(fā)現(xiàn)參保人員有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應(yīng)要求其及時改正，退回已由醫(yī)保統(tǒng)籌基金、附加基金支付的相關(guān)費用。”工作人員解釋，結(jié)合醫(yī)囑及用藥情況，去年12月底，核定萬女士超量配取瑞舒伐他汀依折麥布片8盒，每盒單價93元，違規(guī)費用共計744元。瑞舒伐他汀依折麥布片為乙類藥品，個人需自負10%；萬女士母親在三級醫(yī)院就醫(yī)，門急診共付段附加支付比例為80%，經(jīng)核算醫(yī)保基金支付金額為744×（1-10%）×80%=535.68元，根據(jù)《上海市醫(yī)療保障條例》《審核管理辦法》的規(guī)定，這便是要退回的具體金額。

醫(yī)保強監(jiān)管

市民暖心提建議

醫(yī)保部門特別提醒，當前國家正重點整治倒賣醫(yī)保回流藥、超量開藥、騙取生育津貼等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。上海已構(gòu)建門急診“兩個異?！贝髷?shù)據(jù)審核機制，精準鎖定高頻次、高費用等超量配藥可疑行為，同時借助藥品追溯碼追蹤藥品物理流向，形成“數(shù)據(jù)監(jiān)測+源頭追溯”雙重防線，筑牢醫(yī)?；鸢踩琳?。

針對違規(guī)超量配藥行為，基礎(chǔ)處置為退還醫(yī)?；穑浇Y(jié)合法治教育、書面承諾等方式，形成教育與懲戒并重的處理模式，核心是挽回基金損失、維護醫(yī)保制度公平。若違規(guī)情節(jié)嚴重，將依法處以罰款；若涉及販賣藥品且造成醫(yī)?；饟p失達到規(guī)定金額，將直接移交公安機關(guān)立案處理。醫(yī)?；鹗侨罕姷摹翱床″X”“救命錢”，需要全社會共同守護。

此次經(jīng)歷讓萬女士深刻認識到，自己因不了解醫(yī)保政策的無意識超量配藥行為，不僅造成了醫(yī)保基金的損失，也給自己和家人帶來了不必要的麻煩。她結(jié)合自身經(jīng)歷，向醫(yī)保部門提出了幾點貼合民生的暖心建議：

一是老人常因不同病癥跨院、跨科室看病配藥，各醫(yī)療機構(gòu)均經(jīng)醫(yī)保授權(quán)開展配藥業(yè)務(wù)，建議醫(yī)保部門打通跨院、跨科室配藥的數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)對參保人員配藥量的精準統(tǒng)計；

二是依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，在市民配藥時增設(shè)“配藥量實時提醒機制”，當配藥量即將達到醫(yī)保規(guī)定標準時，通過醫(yī)院窗口、醫(yī)保終端等渠道及時提醒，前置規(guī)避觸碰醫(yī)保紅線；

三是進一步優(yōu)化醫(yī)保異常情形的處置服務(wù)流程，讓醫(yī)保監(jiān)管在堅守制度底線的同時，更具民生溫度。

新民晚報原創(chuàng)稿件

記者：夏韻

編輯：倪彥弘

編審：周春晟