作者 | 青黛

來源 | 賽柏藍(lán)

國家醫(yī)保局最新公告，有關(guān)醫(yī)保藥品支付限制。

01

醫(yī)保智能監(jiān)管，瞄準(zhǔn)醫(yī)保藥品臨床使用

1月28日，國家醫(yī)保局發(fā)布公告，更新有關(guān)智能監(jiān)管的“兩庫”規(guī)則和知識點(diǎn)。2025年以來，國家醫(yī)保局分批次向社會公布智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫（簡稱“兩庫”）。截至目前，已經(jīng)發(fā)布八批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點(diǎn)，包含“藥品區(qū)分性別使用”“藥品兒童專用”“藥品限兒童使用”“藥品限工傷保險(xiǎn)”“藥品限生育保險(xiǎn)”“藥品限就醫(yī)方式”“藥品限醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別”“藥品限支付療程”8項(xiàng)藥品類規(guī)則及對應(yīng)知識點(diǎn)。

可以看到，這8批智能監(jiān)管“兩庫”的規(guī)則和知識點(diǎn)均圍繞醫(yī)保藥品的支付問題。

依據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，在使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。不過，國家醫(yī)保局也強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。

國家醫(yī)保局此前明確，新版醫(yī)保目錄自2026年1月1日起正式執(zhí)行，各地要及時更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，這里就包括調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品要更新支付范圍，同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對接，加強(qiáng)費(fèi)用審核和基金監(jiān)管。

隨著2025版醫(yī)保目錄發(fā)布并執(zhí)行，國家醫(yī)保局對這8項(xiàng)藥品類規(guī)則及對應(yīng)知識點(diǎn)進(jìn)行更新修訂——8項(xiàng)藥品類規(guī)則對應(yīng)知識點(diǎn)明細(xì)數(shù)量411個，對應(yīng)代碼數(shù)量7696個，邏輯依據(jù)為藥品說明書適應(yīng)癥、2025版國家藥品目錄備注。

與2025版醫(yī)保目錄的醫(yī)保限定支付范圍相比，在醫(yī)保智能監(jiān)管的框架下，醫(yī)保藥品的支付條件進(jìn)一步細(xì)化。

2025版醫(yī)保目錄共納入藥品3253個，賽柏藍(lán)梳理發(fā)現(xiàn)，其中共839個藥品存在限定支付范圍——主要分為，限制患者（包括限兒童使用）和適應(yīng)癥；限制二線用藥；限制二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)；限支付保險(xiǎn)等情況。

而“藥品區(qū)分性別使用”“藥品兒童專用”的邏輯依據(jù)是藥品說明書適應(yīng)癥。舉例來說，比如安宮止血顆粒在2025版醫(yī)保藥品目錄中未明確支付限制，但是根據(jù)其說明書適應(yīng)癥，限定醫(yī)保報(bào)銷的性別為女。

國家醫(yī)保局要求，各省級醫(yī)保部門及時根據(jù)最新知識點(diǎn)明細(xì)及代碼對省級醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫”進(jìn)行動態(tài)更新。

02

全時段、全流程監(jiān)管成為可能

兩庫規(guī)則和知識點(diǎn)動態(tài)更新意味著什么？

首先，“兩庫”是醫(yī)保智能監(jiān)管的工作核心。

醫(yī)?；鸬闹悄鼙O(jiān)管是一個系統(tǒng)工程，其核心在于如何將海量的醫(yī)保政策、醫(yī)學(xué)知識和管理規(guī)范轉(zhuǎn)化為可被計(jì)算機(jī)自動執(zhí)行的判斷邏輯。作為智能監(jiān)管的“大腦”，“兩庫”的核心價值在于將復(fù)雜的醫(yī)保支付政策和臨床使用規(guī)范，轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)可識別、可執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則。

其中，知識庫由法律法規(guī)、政策規(guī)范、醫(yī)藥學(xué)知識、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、管理規(guī)范等構(gòu)成，是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)層，這些知識點(diǎn)是規(guī)則庫進(jìn)行判斷的依據(jù)；規(guī)則庫的規(guī)則要素包括規(guī)則名稱、定義、邏輯、參數(shù)、應(yīng)用場景、判斷等級以及具體違規(guī)情形等，其定義了各種醫(yī)療服務(wù)行為的醫(yī)保支付邊界。

兩者結(jié)合之下可能產(chǎn)生的效果是：如果藥品A（知識庫：限女性使用）被開具給男性患者（臨床數(shù)據(jù)），則觸發(fā)違規(guī)提醒（規(guī)則庫）。

不同于傳統(tǒng)的醫(yī)保監(jiān)管，高度依賴人力，通常采用事后抽查病歷、飛行檢查等方式，往往覆蓋面窄，時效性弱，標(biāo)準(zhǔn)不一。

基于兩庫的醫(yī)保智能監(jiān)管，通過將規(guī)則嵌入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前提醒和事中攔截，將違規(guī)行為制止在發(fā)生之前 ；從人工經(jīng)驗(yàn)審核向大數(shù)據(jù)智能分析轉(zhuǎn)變，使大規(guī)模、跨地域的基金監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警成為可能；將醫(yī)保政策語言轉(zhuǎn)化為精確的計(jì)算機(jī)語言，減少了政策執(zhí)行中的模糊地帶和人為裁量空間。

且醫(yī)保智能監(jiān)管不同于高度依賴人力的傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管，可以實(shí)現(xiàn)全量審核，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的幾乎100%覆蓋。

值得注意的是，截至2025年11月，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺覆蓋全國13.3億參保人、114萬家定點(diǎn)醫(yī)院藥店、1.79萬家藥耗企業(yè)、37.6萬個藥品耗材和每年600億盒藥品的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)；與此同時，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼體系建立健全，自2019年6月起，國家醫(yī)保局陸續(xù)制定發(fā)布23項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼，形成全國醫(yī)保領(lǐng)域的“通用語言”。

海量的數(shù)據(jù)+通用的語言，醫(yī)保智能監(jiān)管的效能顯然將繼續(xù)強(qiáng)化。

03

2026，醫(yī)?；鹨廊皇潜O(jiān)管重點(diǎn)

1月12日，中國共產(chǎn)黨第二十屆中央紀(jì)律檢查委員會第五次全體會議在北京開幕。

全會指出，2026年，持續(xù)深化群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治。深化農(nóng)村集體“三資”管理、醫(yī)?；鸸芾?、養(yǎng)老服務(wù)等全國性整治項(xiàng)目。

2025年12月13日，全國醫(yī)療保障工作會議召開，對2026年醫(yī)保工作的部署中明確，加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行管理，守牢醫(yī)?；鸢踩拙€。

持續(xù)加大飛行檢查力度，實(shí)現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費(fèi)率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“點(diǎn)穴式”飛行檢查；對倒賣“回流藥”等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榱闳萑蹋瑘?jiān)決從嚴(yán)處罰。

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