隨著靶向治療、免疫治療等全身治療的快速發(fā)展，以及人工智能等高新技術(shù)的強(qiáng)力加持，腫瘤慢病化時代已經(jīng)到來，肺癌的治療目標(biāo)正在從“延長生命”逐步轉(zhuǎn)向“活得長、活得好”，并進(jìn)一步邁向“治愈期待”。在這一時代背景下，肺癌的外科診療模式正在從單純追求根治走向根治與功能保護(hù)并重。手術(shù)R0切除（局部根治）仍然是不可動搖的療效基石，任何探索新策略均不可逾越R0底線，不以犧牲腫瘤學(xué)療效為代價(jià)。JCOG0802等研究的出現(xiàn)，使“保功能”的理念從探索性階段走向循證醫(yī)學(xué)階段。肺結(jié)節(jié)的診療已不再局限于單次手術(shù)事件，而是放在腫瘤全生命周期管理的框架之下，從發(fā)現(xiàn)到干預(yù)、從隨訪到功能維護(hù)，貫穿全生命周期。

一、肺結(jié)節(jié)良惡性精準(zhǔn)鑒別與外科決策的優(yōu)化

肺結(jié)節(jié)是影像學(xué)上肺內(nèi)直徑≤3 cm的局灶性病變，既包括良性病變，也包括惡性病變。惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部具有顯著異質(zhì)性，含磨玻璃結(jié)節(jié)與純實(shí)性結(jié)節(jié)在生物學(xué)特性、自然演變及預(yù)后方面存在本質(zhì)差異。在肺癌外科領(lǐng)域，如何規(guī)范地界定含磨玻璃結(jié)節(jié)與純實(shí)性結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)術(shù)式，成為亟待解決的重要工作之一。含磨玻璃惡性結(jié)節(jié)應(yīng)歸屬于惰性結(jié)節(jié)，而純實(shí)性惡性結(jié)節(jié)則有可能存在快速進(jìn)展結(jié)節(jié)，兩者應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分。含磨玻璃惡性結(jié)節(jié)通常經(jīng)歷不典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤腺癌直至浸潤性腺癌的慢性演變過程，在相當(dāng)長時間內(nèi)處于相對惰性狀態(tài)，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)明顯低于純實(shí)性惡性結(jié)節(jié)。這種自然病程差異和不同預(yù)后，使影像學(xué)表現(xiàn)與生物學(xué)行為之間的對應(yīng)關(guān)系已成為外科決策差異的重要基礎(chǔ)。

含磨玻璃結(jié)節(jié)與純實(shí)性結(jié)節(jié)不應(yīng)使用相同的腫瘤大小分界線（T分期）進(jìn)行分層。含磨玻璃結(jié)節(jié)以2 cm為分界線具有一定合理性，甚至可以進(jìn)一步放寬；而純實(shí)性結(jié)節(jié)以2 cm作為分界線是否合適，則需要進(jìn)一步通過相關(guān)研究及真實(shí)世界大隊(duì)列進(jìn)行探索。如果簡單套用同一標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致含磨玻璃結(jié)節(jié)分期偏晚、肺葉切除比例升高，從而減少保功能機(jī)會。反之，依據(jù)JCOG0802研究十年隨訪結(jié)果，純實(shí)性結(jié)節(jié)的亞肺葉保功能術(shù)式應(yīng)進(jìn)行更嚴(yán)格的分層。基于現(xiàn)有證據(jù)提出，純實(shí)性結(jié)節(jié)T分界線可能更合理的范圍應(yīng)當(dāng)下移至1.5 cm甚至1.0 cm，以避免保功能帶來的療效代價(jià)，有待循證證據(jù)及真實(shí)世界大數(shù)據(jù)、人工智能加持。

二、以保功能為核心目標(biāo)的術(shù)式與淋巴結(jié)清掃優(yōu)化

在腫瘤慢病化時代，保安全與保療效是臨床診治的第一需求。手術(shù)在肺癌綜合治療中的作用是明確的，主要體現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)腫瘤的局部根治（T分期）與淋巴結(jié)的局部根治（N分期）。R0切除與淋巴結(jié)處理仍然是胸外科治愈可手術(shù)肺癌的重要基礎(chǔ)。但同時也要清楚認(rèn)識到，外科手術(shù)無法完全解決腫瘤轉(zhuǎn)移（M分期）的問題，遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移與微小殘留病灶的清除仍需要依托全身治療與分子檢測。即便ctDNA或MRD陰性，也只能認(rèn)為是臨床意義下的cM0，而非真正意義上的病理學(xué)pM0。因此，外科在綜合治療體系中具有不可替代的主導(dǎo)作用，但同時必須與全身治療、影像學(xué)評估和分子診斷協(xié)同，實(shí)現(xiàn)綜合治療。

在肺癌外科治療領(lǐng)域，胸外科學(xué)科已就保功能積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和真實(shí)世界大數(shù)據(jù)。含磨玻璃結(jié)節(jié)（惰性）仍應(yīng)以亞肺葉切除為主要術(shù)式，該類型病灶生長相對緩慢、侵襲性相對較低、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)時間窗相對充裕，是保功能策略能夠充分發(fā)揮優(yōu)勢的人群?！吨睆健? cm肺結(jié)節(jié)胸外科合理診療中國專家共識（2024）》提出，在嚴(yán)格規(guī)范化評估基礎(chǔ)上，含磨玻璃結(jié)節(jié)患者應(yīng)優(yōu)先考慮保留肺組織和淋巴結(jié)功能的策略。對于純實(shí)性結(jié)節(jié)而言，保功能外科不是簡單套用含磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)，而是需要更加嚴(yán)格的生物學(xué)分層。純實(shí)性結(jié)節(jié)有可能存在快速進(jìn)展病灶，屬全身性疾病，常常伴隨高危病理因素，如組織學(xué)低分化、復(fù)合腺鱗癌成分、氣腔播散、胸膜侵犯、SMARCA4缺失、微乳頭等，這些都可能成為保功能失敗的“罪魁禍?zhǔn)住?。JCOG0802研究提示，僅以2 cm為界并不足以指導(dǎo)優(yōu)化術(shù)式選擇，必須進(jìn)一步探索設(shè)計(jì)更加科學(xué)的分層標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)研究與真實(shí)世界大數(shù)據(jù)將成為回答這一問題的關(guān)鍵。因此，純實(shí)性結(jié)節(jié)的保功能策略必須與腫瘤生物學(xué)特征高度匹配，方可實(shí)現(xiàn)療效與功能保護(hù)的平衡。

保肺功能與保免疫功能（淋巴結(jié)功能）已經(jīng)成為重要議題，如何實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃優(yōu)化，是當(dāng)前的重要研究主題之一。核心原則是依據(jù)腫瘤生物學(xué)特征，從系統(tǒng)清掃與采樣、區(qū)域清掃與采樣、選擇性清掃與采樣到甚至不清掃不采樣，逐步實(shí)現(xiàn)個體化決策。對于惰性病灶，尤其是含磨玻璃結(jié)節(jié)，應(yīng)避免過度清掃而破壞局部免疫“第一道防線”。未來需要進(jìn)一步回答可手術(shù)肺癌是否存在前哨淋巴結(jié)、如何借助PET-CT、PET-MR及熒光導(dǎo)航等高新技術(shù)實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)或更微創(chuàng)的淋巴結(jié)性質(zhì)界定，從而實(shí)現(xiàn)局部術(shù)野非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)保全下的免疫功能保護(hù)。

三、超越FEV1的肺功能評估：JCOG0802背景下保功能外科的再定位

JCOG0802研究納入腫瘤直徑不超過2 cm且CTR＞0.5的早期非小細(xì)胞肺癌患者，對肺段切除與肺葉切除進(jìn)行比較，其5年數(shù)據(jù)提示肺段切除優(yōu)于肺葉切除，但10年數(shù)據(jù)顯示危險(xiǎn)比跨過1.0，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時，該研究顯示肺段組局部區(qū)域復(fù)發(fā)率高于肺葉組，肺功能在術(shù)后6個月與1年有小幅獲益，但以FEV1為重要評估指標(biāo)的肺功能并無顯著差異。如何解讀這一研究已成為當(dāng)前重要熱點(diǎn)問題之一。

在肺功能評估體系方面，F(xiàn)EV1并不足以全面反映術(shù)后功能狀態(tài)。需要建立超越FEV1的多維肺功能評價(jià)體系，將通氣功能、彌散功能、血?dú)夥治鲆约斑\(yùn)動試驗(yàn)納入綜合評估框架。同時，還可探索在高壓（低壓）氧艙或模擬真實(shí)情景系統(tǒng)中評估肺功能儲備能力，形成更符合真實(shí)生活狀態(tài)的個體化功能評估體系，并推動肺功能臨床評估產(chǎn)品設(shè)備創(chuàng)新轉(zhuǎn)化。該評估體系不僅服務(wù)于術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，并將為保功能術(shù)式的適應(yīng)證選擇提供重要依據(jù)。

在慢病化時代背景下，腫瘤治療已從單一階段治療轉(zhuǎn)向全生命周期管理。圍繞肺結(jié)節(jié)的診療，不僅包括手術(shù)治療本身，還包括規(guī)范隨訪、第二原發(fā)癌監(jiān)測、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移評估以及長期功能管理，甚至包括非肺癌相關(guān)死亡。胸外科在根治性治療、挽救性治療及可手術(shù)患者全病程管理中，仍將承擔(dān)核心角色。在手術(shù)適應(yīng)證評估中，依據(jù)“不過度與不錯過”原則，合理界定最佳手術(shù)時間窗，不以療效換功能、不以生存質(zhì)量換生存期，是未來持續(xù)堅(jiān)持肺癌根治的價(jià)值導(dǎo)向。

四、未來展望

“保功能、保器官”不是對傳統(tǒng)胸外科理念的否定，而是在精準(zhǔn)醫(yī)療和人工智能快速發(fā)展的背景下，對傳統(tǒng)理念的優(yōu)化升級與治療模式重構(gòu)。含磨玻璃惡性結(jié)節(jié)領(lǐng)域保功能策略已逐步成熟，而純實(shí)性惡性結(jié)節(jié)仍需進(jìn)一步探索。未來將在前哨淋巴結(jié)界定、影像—病理融合評估、MRD分子診斷預(yù)測與干預(yù)、T分層優(yōu)化等方面持續(xù)推進(jìn)，逐步實(shí)現(xiàn)真正意義上的精準(zhǔn)保功能理念與實(shí)踐，在確保肺癌腫瘤學(xué)療效的前提下，實(shí)現(xiàn)功能保護(hù)、器官保留與長期生活質(zhì)量的全面提升的總目標(biāo)。

供稿專家丨浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 胡堅(jiān) 汪路明 黃旭華