自2025年1月1日起，《2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》與首版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》在湖南同步實(shí)施，形成了“醫(yī)保托底+商保補(bǔ)位”的雙軌制保障模式。這一模式作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，標(biāo)志著湖南在持續(xù)完善醫(yī)療保障制度、提升群眾健康福祉方面取得了新的進(jìn)展。

目錄結(jié)構(gòu)優(yōu)化，

精準(zhǔn)滿足臨床急需

新版國家醫(yī)保目錄實(shí)現(xiàn)“增優(yōu)去劣”，共新增114種臨床價(jià)值高、患者急需的藥品，同時(shí)調(diào)出29種臨床價(jià)值不高或有更好替代的藥品。調(diào)整后，湖南執(zhí)行的醫(yī)保藥品目錄總數(shù)達(dá)3253種。新增藥品聚焦腫瘤、慢性病、罕見病等領(lǐng)域，包括36種腫瘤藥、12種慢性病用藥及10種罕見病用藥，著力破解“救命藥”可及性難題。

為保障患者用藥連續(xù)性，湖南對調(diào)出談判藥品設(shè)置6個(gè)月報(bào)銷過渡期，并同步優(yōu)化“雙通道”管理機(jī)制。新版“雙通道”藥品目錄收錄334種藥品，新增70種，并對續(xù)約不成功藥品給予2個(gè)月過渡期安排，確保治療不中斷。

支付規(guī)則清晰，

創(chuàng)新機(jī)制破解難點(diǎn)

在支付保障方面，湖南進(jìn)一步明確分級報(bào)銷規(guī)則。新版目錄首次增列“自付比例”欄目，對甲類藥品及892種中藥飲片實(shí)行零自付；新增乙類藥品自付比例由專家評審確定。工傷與生育保險(xiǎn)支付則不受藥品類別限制，由基金全額支付。

針對國家談判藥品、集中采購藥品等，嚴(yán)格執(zhí)行國家支付標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，低于支付標(biāo)準(zhǔn)則按實(shí)際價(jià)格報(bào)銷。同時(shí)，湖南建立“特例單議”機(jī)制，對合理使用目錄外創(chuàng)新藥的病例，由醫(yī)保部門組織專家評議并給予支付支持，有效緩解了創(chuàng)新藥“進(jìn)院難”和部分復(fù)雜病例支付局限問題。

供應(yīng)保障強(qiáng)化，

雙通道購藥更便捷

為確保新增藥品及時(shí)供應(yīng)，湖南明確要求2025年12月底前完成新增藥品掛網(wǎng)，2026年2月底前各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥事會(huì)或臨時(shí)采購?fù)ǖ辣Ｕ吓鋫?，且談判藥品不受“一品兩?guī)”限制，不得以總控、藥占比等理由影響臨床使用。

目前，334種“雙通道”藥品可實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店“雙渠道”供應(yīng)，責(zé)任醫(yī)師資格跨區(qū)域互認(rèn)，方便參保群眾就近購藥。所有處方均通過全省統(tǒng)一電子處方中心流轉(zhuǎn)，并實(shí)施智能監(jiān)控，在保障基金安全的同時(shí)提升服務(wù)便利性。

商保目錄補(bǔ)位，

滿足高端用藥需求

作為基本醫(yī)保的有力補(bǔ)充，首版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》在湘落地，共收錄19種創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值顯著但超出基本醫(yī)保支付范圍的高值藥品，涵蓋CAR-T療法、雙特異性抗體、罕見病特效藥等前沿治療領(lǐng)域。

為支持商保目錄落地，湖南明確對該目錄內(nèi)藥品實(shí)施“三除外”政策：不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核、不納入集采監(jiān)測范圍、不計(jì)入DRG/DIP病種付費(fèi)權(quán)重，暢通了商業(yè)健康保險(xiǎn)的報(bào)銷渠道，初步形成“基本醫(yī)保保基本、商業(yè)保險(xiǎn)保高端”的互補(bǔ)格局。

藥價(jià)顯著下降，

患者負(fù)擔(dān)切實(shí)減輕

“雙目錄”實(shí)施后，眾多國家談判藥品價(jià)格大幅下降，直接惠及廣大患者。以2025年初新上市的國產(chǎn)創(chuàng)新藥塞納帕利膠囊為例，在納入醫(yī)保及“雙通道”目錄后，月治療費(fèi)用從約1.73萬元降至0.93萬元。按職工醫(yī)保70%報(bào)銷比例計(jì)算，患者年自付費(fèi)用約為3.35萬元，較此前大幅降低。

此外，金賽生長激素、琥珀酸瑞波西利片、阿可替尼膠囊等藥品價(jià)格也顯著下降。以金賽生長激素為例，一名30公斤體重的兒童年治療費(fèi)用從約12萬元降至約3萬元，極大減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

湖南省醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在2026年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)保持400元不變的基礎(chǔ)上，通過“雙目錄”協(xié)同實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了“保費(fèi)不增、保障擴(kuò)容、待遇提升”，讓人民群眾以同樣的投入享受到更全面、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障。

來源 | 湖南省醫(yī)療保障局、紅網(wǎng)

編輯 | 符媚茹 徐冰冰 陳嘉蕾

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