來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛

醫(yī)�；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，既是醫(yī)療保障制度可持續(xù)運(yùn)行的核心支撐，更直接關(guān)系到參保人的切身權(quán)益與醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。為深入整治醫(yī)�；疬`法違規(guī)使用問題，持續(xù)加大監(jiān)管力度、鞏固高壓態(tài)勢，健全完善長效監(jiān)管機(jī)制，2月2日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（下稱“《通知》”）。

《 通知》明確部署了九項(xiàng)重點(diǎn)工作，構(gòu)建起全方位、多層次的監(jiān)管體系。在監(jiān)管方式上，提出持續(xù)開展醫(yī)�；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治，全面推動飛行檢查擴(kuò)面提質(zhì)；在監(jiān)管手段上，強(qiáng)調(diào)深化藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，探索人工智能等前沿技術(shù)及新場景的監(jiān)管應(yīng)用，提升監(jiān)管的智能化、精細(xì)化水平。

此外，在保障舉措上，要求全面加強(qiáng)線索核查和問題處置整改，持續(xù)完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系，不斷健全監(jiān)管長效制度機(jī)制，積極推進(jìn)精準(zhǔn)滴灌式宣傳教育引導(dǎo)，著力強(qiáng)化基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化、廉潔化建設(shè)，全方位筑牢醫(yī)�；鸢踩谰�。

近年來，隨著醫(yī)�；鸨O(jiān)管機(jī)制的不斷完善，監(jiān)管強(qiáng)化對醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的深遠(yuǎn)影響逐步顯現(xiàn)。北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法學(xué)教授、博士生導(dǎo)師鄧勇此前也向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道指出，“第一，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管將促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；第二，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提高醫(yī)療技術(shù)水平、優(yōu)化服務(wù)流程等方式提高競爭力，推動醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。第三，確保醫(yī)�；鸢踩瑸閰⒈Ｈ颂峁└涌煽康尼t(yī)療保障，維護(hù)參保人的合法權(quán)益；第四，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)�；�，避免過度醫(yī)療和資源浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置�！�

專項(xiàng)整治+飛行檢查，

織密醫(yī)保基金監(jiān)管“防護(hù)網(wǎng)”

醫(yī)�；疬\(yùn)行涉及參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方主體，資金流轉(zhuǎn)鏈條長、環(huán)節(jié)多，騙保行為呈現(xiàn)手段多樣、隱蔽性強(qiáng)等特點(diǎn)，長期處于高發(fā)頻發(fā)態(tài)勢。近年來，我國醫(yī)�；鸨O(jiān)管力度持續(xù)升級，專項(xiàng)整治與飛行檢查協(xié)同發(fā)力，筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管“雙防線”。

一方面，專項(xiàng)整治作為精準(zhǔn)打擊欺詐騙保的重要抓手，國家醫(yī)保局曾在2025年9月25日發(fā)布通知，于全國范圍開展醫(yī)�；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治“百日行動”，重點(diǎn)打擊倒賣醫(yī)�；亓魉�、違規(guī)超量開藥、騙取生育津貼等違法違規(guī)使用醫(yī)�；鹦袨椤�

近期多地也陸續(xù)公布“百日行動”工作總結(jié)。例如滎經(jīng)縣醫(yī)療保障局表示，通過大數(shù)據(jù)對2023年至2025年9月的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，篩查出疑點(diǎn)數(shù)據(jù)9687條。結(jié)合省局下發(fā)的超量超適應(yīng)癥開藥可疑數(shù)據(jù)8488條，開展專項(xiàng)核查，發(fā)現(xiàn)8家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在超量開藥的違規(guī)問題，12家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在超適應(yīng)癥用藥的違規(guī)問題，涉及違規(guī)總金額40923.83元。

另一方面，飛行檢查作為守護(hù)醫(yī)保基金安全的“利劍”，由醫(yī)療保障行政部門組織實(shí)施，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等開展的不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。自2019年飛行檢查工作機(jī)制建立以來，國家醫(yī)保局持續(xù)完善相關(guān)制度，推動其向法治化、規(guī)范化、智能化、常態(tài)化邁進(jìn)。

進(jìn)入2025年，醫(yī)保飛行檢查全部采取“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場）的方式，實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類醫(yī)�；鹗褂弥黧w全覆蓋。數(shù)據(jù)顯示，國家醫(yī)保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2314家。

此次《通知》進(jìn)一步強(qiáng)化了兩項(xiàng)舉措的實(shí)施力度。專項(xiàng)整治方面，明確在鞏固2025年工作成效基礎(chǔ)上，針對欺詐騙保問題堅(jiān)定不移“減存量、遏增量”，將專項(xiàng)整治作為首要任務(wù)，堅(jiān)持“一把手”負(fù)總責(zé)，多措并舉加大整治和打擊力度。

飛行檢查方面，提出持續(xù)加大力度，統(tǒng)籌國家、省級飛檢及市級交叉互查，一體推進(jìn)年度飛檢、專項(xiàng)飛檢、“點(diǎn)穴式”飛檢，實(shí)現(xiàn)全國所有省份、各基金使用主體、各險(xiǎn)種全覆蓋。

具體來看，年度飛檢重點(diǎn)聚焦三方面：一是醫(yī)�；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)；二是基金使用量大、舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；三是骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點(diǎn)領(lǐng)域。

此外，專項(xiàng)飛檢重點(diǎn)聚焦社會關(guān)注焦點(diǎn)、群眾反映強(qiáng)烈問題等違法違規(guī)使用醫(yī)�；鹜怀鰡栴}。探索開展長護(hù)險(xiǎn)專項(xiàng)飛行檢查；“點(diǎn)穴式”飛檢重點(diǎn)聚焦大數(shù)據(jù)篩查異常線索、舉報(bào)投訴問題線索、自費(fèi)率畸高機(jī)構(gòu)等開展短平快檢查。

“2026年醫(yī)�；鸨O(jiān)管正向縱深推進(jìn)�！庇袠I(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，例如“點(diǎn)穴式”飛檢瞄準(zhǔn)“患者自費(fèi)率畸高”機(jī)構(gòu)，這類異常數(shù)據(jù)背后常隱藏套取醫(yī)�；鸬倪`規(guī)行為；同時監(jiān)管深度持續(xù)延伸，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾重點(diǎn)科室已從傳統(tǒng)高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，拓展至腫瘤、麻醉等涉及高值耗材、特殊藥品的關(guān)鍵科室，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管穿透機(jī)構(gòu)、直達(dá)診療核心環(huán)節(jié)。

科技賦能，破解監(jiān)管頑疾

數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店已近50萬家，盡管監(jiān)管部門通過飛行檢查等方式不斷加大查處力度，但由于倒賣藥品等行為難度低、利潤高，仍是醫(yī)�；鸨O(jiān)管領(lǐng)域一大頑疾。

聚焦這一痛點(diǎn)，《通知》強(qiáng)調(diào)，將持續(xù)開展應(yīng)用藥品追溯碼打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動，鞏固打擊倒賣醫(yī)保回流藥高壓態(tài)勢，精準(zhǔn)打擊倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保憑證、超量開藥等涉藥違法違規(guī)行為。同時持續(xù)進(jìn)行藥品追溯碼異常線索篩查并階段性下發(fā)地方核查處置。

為形成監(jiān)管合力，《通知》提出深化與藥監(jiān)部門協(xié)同聯(lián)動，推動打擊倒賣醫(yī)�；亓魉幭蜃再M(fèi)和非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸，形成監(jiān)管閉環(huán)，更全面深入遏制回流藥歷史頑疾。同時加大信息化技術(shù)應(yīng)用，讓回流藥信息充分曝光，讓倒賣藥品者受到應(yīng)有懲罰，在全社會牢固樹立“收回流藥違法，賣回流藥犯罪”的共識與氛圍。

作為藥品的“身份證”，藥品追溯碼能記錄藥品從生產(chǎn)到銷售全過程信息。數(shù)據(jù)顯示，自2024年國家醫(yī)保局在全國范圍推進(jìn)藥品追溯碼采集應(yīng)用工作以來，已累計(jì)歸集追溯碼超1000億條。根據(jù)2025年3月發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域采集應(yīng)用的通知》，2026年起，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都要實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。

除藥品追溯碼外，大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿技術(shù)正成為醫(yī)保基金監(jiān)管的“數(shù)據(jù)慧眼”。公開資料顯示，國家醫(yī)保局已開發(fā)包括“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”等多個大數(shù)據(jù)模型，助力醫(yī)�；鸨O(jiān)管提質(zhì)增效。

此次《通知》進(jìn)一步明確將加大各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應(yīng)用力度，以典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項(xiàng)目、重點(diǎn)人群、病種、險(xiǎn)種等為重點(diǎn)，不斷豐富健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。同時創(chuàng)新開展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”實(shí)踐探索，及時總結(jié)可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法。

多地已率先開展智能監(jiān)管實(shí)踐并取得成效。日前，中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)文顯示，江西省上饒市廣信區(qū)紀(jì)委監(jiān)委聯(lián)合醫(yī)保部門成立檢查組，借助醫(yī)�；疬\(yùn)行分析系統(tǒng)開展數(shù)據(jù)篩查時發(fā)現(xiàn)，個別村衛(wèi)生室人均就醫(yī)費(fèi)用懸殊的異常情況，通過對比分析、循線深挖，最終鎖定某鄉(xiāng)鎮(zhèn)一村衛(wèi)生室采取給同一患者開具多張?zhí)幏降男问�，違規(guī)套取醫(yī)�；鸬木�索，并移交公安機(jī)關(guān)立案偵辦。

“讓制度執(zhí)行嚴(yán)起來，離不開科技賦能�！鄙橡埵屑o(jì)委監(jiān)委推動搭建醫(yī)�；鸨O(jiān)測平臺，重點(diǎn)對困難群眾異常住院、過度檢查等行為開展監(jiān)測，從源頭減少違規(guī)問題發(fā)生；全面推進(jìn)藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)對2682家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品追溯碼全程實(shí)時監(jiān)管，對異常診療行為形成有效預(yù)警和智能攔截，進(jìn)一步規(guī)范用藥行為。

健全監(jiān)管長效制度機(jī)制

醫(yī)�；鸨O(jiān)管的高壓態(tài)勢已取得顯著成效。2025年底，國家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)顯示，“十四五”時期全國各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等多種方式，累計(jì)追回醫(yī)保資金約1200億元，這一龐大數(shù)字背后，是監(jiān)管部門對欺詐騙保持續(xù)“零容忍”的堅(jiān)定態(tài)度。

康德智庫專家、上海東道律師事務(wù)所李超律師也曾向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道指出，“規(guī)范使用醫(yī)�；鹦枰喾矫娴呐痛胧�。只有加強(qiáng)監(jiān)管、提高法律意識、加強(qiáng)信息化建設(shè)、建立舉報(bào)獎勵機(jī)制等多管齊下，才能有效遏制‘騙�！袨榈陌l(fā)生，保障醫(yī)�；鸬陌踩头�(wěn)定�！�

此次《通知》也進(jìn)一步完善醫(yī)�；鸨O(jiān)管長效機(jī)制。在線索核查與問題處置上，明確要求各級醫(yī)保部門對國家醫(yī)保局下發(fā)的舉報(bào)投訴線索和大數(shù)據(jù)篩查疑點(diǎn)線索，按時限要求及時反饋查處結(jié)果，省級醫(yī)保部門要對反饋核查結(jié)果嚴(yán)格把關(guān)。要嚴(yán)格違法違規(guī)問題后續(xù)處置，綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，確保達(dá)到懲戒教育效果。

為推動監(jiān)管關(guān)口前移，《通知》提出強(qiáng)化事前提醒，將各類違法違規(guī)行為消滅在萌芽狀態(tài)，不斷減少違法違規(guī)問題的發(fā)生。堅(jiān)持“兩條腿走路”，加快推進(jìn)事前提醒系統(tǒng)落地應(yīng)用，力爭2026年底前實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入率達(dá)到70%以上，同時完善事前、事中、事后有效銜接的工作機(jī)制，構(gòu)建全流程監(jiān)管體系。

在法制化與規(guī)范化建設(shè)方面，《通知》明確加快出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，配套制定行政執(zhí)法裁量基準(zhǔn)。同時研究制定進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶使用監(jiān)督管理的政策舉措，規(guī)范個人賬戶資金使用。

《通知》指出，全面落實(shí)醫(yī)保支付資格管理制度，完善記分情形、記分規(guī)則、信息公開等措施，加快實(shí)現(xiàn)記分信息全國聯(lián)網(wǎng)，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將人員記分與績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。探索開展激勵約束并重的信用管理機(jī)制。

事實(shí)上，早在2024年9月，國家醫(yī)保局便明確將醫(yī)�；鸨O(jiān)管責(zé)任到人。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點(diǎn)的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分，強(qiáng)化個人責(zé)任約束。

此外，《通知》強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)宣傳教育引導(dǎo)與監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，將研究制定《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)�；鸨O(jiān)管宣傳教育引導(dǎo)工作的指導(dǎo)意見》，建立常態(tài)化的宣教機(jī)制；強(qiáng)化基金監(jiān)管隊(duì)伍紀(jì)律作風(fēng)建設(shè)，堅(jiān)守廉潔自律底線，堅(jiān)決落實(shí)飛行檢查“十不準(zhǔn)”，不斷提升醫(yī)�；鸨O(jiān)管系統(tǒng)拒腐防變能力。

在業(yè)內(nèi)看來，未來醫(yī)�；鸨O(jiān)管新生態(tài)正加速成型，這不僅是監(jiān)管手段的迭代升級，更是治理理念的根本性變革，將推動醫(yī)保與醫(yī)療領(lǐng)域從“貓鼠博弈”，轉(zhuǎn)向讓每一分“救命錢”都在陽光下高效運(yùn)行，切實(shí)筑牢人民群眾健康保障的堅(jiān)實(shí)堤壩。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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