動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是我國(guó)城鄉(xiāng)居民的首位死亡原因，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）被公認(rèn)為 ASCVD 發(fā)生和發(fā)展的致病性危險(xiǎn)因素。隨著我國(guó)居民血脂水平持續(xù)升高，血脂異常患病率不斷攀升，如何科學(xué)設(shè)定 LDL-C 控制目標(biāo)，成為心血管疾病防控的重要議題。

01

從“是否異?！钡健笆欠襁_(dá)標(biāo)”

傳統(tǒng)血脂管理更多關(guān)注 LDL-C 是否超過(guò)某一固定“正常上限”，而忽視了個(gè)體整體心血管風(fēng)險(xiǎn)的差異。事實(shí)上，LDL-C 水平對(duì) ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的影響具有累積效應(yīng)，在高危和極高危人群中，即使 LDL-C 處于一般認(rèn)知中的“正常范圍”，仍可能顯著增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

基于這一認(rèn)識(shí)，《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》繼續(xù)將 LDL-C 作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，但明確提出：判斷 LDL-C 是否需要干預(yù)、干預(yù)到何種程度，應(yīng)以 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)分層為前提，而非簡(jiǎn)單采用統(tǒng)一閾值。

02

風(fēng)險(xiǎn)分層是設(shè)定 LDL-C 目標(biāo)的基礎(chǔ)

《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》根據(jù)是否已發(fā)生 ASCVD，將人群劃分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩大類(lèi)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，包括低危、中危、高危、極高危和超高危人群。

指南推薦采用基于我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)列研究建立的 ASCVD 總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程，綜合考慮年齡、血壓、血脂水平、糖尿病、慢性腎臟病、吸煙等危險(xiǎn)因素，對(duì)個(gè)體未來(lái)發(fā)生 ASCVD 的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，從而確定相應(yīng)的 LDL-C 控制目標(biāo)。

低危人群：以生活方式管理為主

對(duì)于 ASCVD 總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為低危的人群，指南給出的 LDL-C 控制目標(biāo)為：

• LDL-C ＜ 3.4 mmol/L

該目標(biāo)主要用于尚未發(fā)生 ASCVD、危險(xiǎn)因素較少的人群。指南強(qiáng)調(diào)，這一人群應(yīng)以健康生活方式干預(yù)為核心，包括合理膳食、增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等，而不主張常規(guī)使用降脂藥物。

指南同時(shí)指出，我國(guó)成年人中低危人群占比較大，明確該參考標(biāo)準(zhǔn)有助于公眾對(duì)血脂“合適水平”形成基本認(rèn)知，從而推動(dòng)血脂異常的早期預(yù)防。

中危與高危人群：控制目標(biāo)明顯下調(diào)

當(dāng) ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估達(dá)到中危或高危水平時(shí)，指南提出應(yīng)進(jìn)一步降低 LDL-C 控制目標(biāo)：

• LDL-C ＜ 2.6 mmol/L

循證研究顯示，在中危和高危人群中，將 LDL-C 控制在該水平以下，可顯著降低主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。指南建議，這類(lèi)人群在堅(jiān)持生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極考慮啟動(dòng)藥物治療，以避免 LDL-C 長(zhǎng)期暴露帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)累積。

在治療策略上，指南推薦以中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物作為起始藥物治療方案，并根據(jù)降脂效果和耐受情況進(jìn)行調(diào)整。

極高危人群：二級(jí)預(yù)防中的重點(diǎn)對(duì)象

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生 ASCVD 的患者，但未達(dá)到超高危標(biāo)準(zhǔn)者，指南將其定義為極高危人群，并提出更為嚴(yán)格的 LDL-C 控制要求：

• LDL-C ＜ 1.8 mmol/L

• 且較基線水平降低 ≥ 50%

這一目標(biāo)同時(shí)強(qiáng)調(diào) LDL-C 的絕對(duì)值和降低幅度。指南指出，更大幅度、持續(xù)性的 LDL-C 降低，可為極高?；颊邘?lái)進(jìn)一步的心血管風(fēng)險(xiǎn)降低。

若在中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療基礎(chǔ)上 LDL-C 仍未達(dá)標(biāo)，指南建議聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑，必要時(shí)進(jìn)一步聯(lián)合 PCSK9 抑制劑。

超高危人群：LDL-C 控制目標(biāo)進(jìn)一步趨嚴(yán)

對(duì)于發(fā)生過(guò)多次嚴(yán)重 ASCVD 事件，或一次嚴(yán)重事件合并多項(xiàng)高危因素的患者，指南將其列為超高危人群，并提出目前最嚴(yán)格的 LDL-C 控制目標(biāo)：

• LDL-C ＜ 1.4 mmol/L

• 且較基線水平降低 ≥ 50%

指南指出，在該人群中，即便 LDL-C 已降至較低水平，進(jìn)一步降低仍可持續(xù)減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，且現(xiàn)有研究未顯示明顯安全性隱患。因此，超高?；颊邞?yīng)盡早實(shí)現(xiàn) LDL-C 達(dá)標(biāo)，并維持長(zhǎng)期穩(wěn)定控制。

03

特殊人群：指南提出差異化管理原則

糖尿病人群

指南將糖尿病視為 ASCVD 的重要危險(xiǎn)因素。

• 40 歲及以上糖尿病患者可直接列為 ASCVD 高危人群，其 LDL-C 控制目標(biāo)參照高?；驑O高危標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

• 合并 ASCVD 的糖尿病患者，其 LDL-C 控制目標(biāo)應(yīng)進(jìn)一步向 ＜1.8 mmol/L 或 ＜1.4 mmol/L 靠攏，具體取決于其風(fēng)險(xiǎn)分層。

慢性腎臟病人群

指南明確將 CKD 3–4 期患者直接列為 ASCVD 高危人群，無(wú)需再進(jìn)行 10 年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其 LDL-C 控制目標(biāo)應(yīng)至少達(dá)到 ＜2.6 mmol/L，如合并 ASCVD，則按極高?；虺呶?biāo)準(zhǔn)管理。

兒童與青少年

指南指出血脂異常和動(dòng)脈粥樣硬化可始于兒童時(shí)期。對(duì)兒童和青少年不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格數(shù)值目標(biāo)，而強(qiáng)調(diào)早期篩查、生活方式干預(yù)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，防止 LDL-C 長(zhǎng)期暴露造成遠(yuǎn)期心血管風(fēng)險(xiǎn)。

老年人群

指南強(qiáng)調(diào)老年人血脂管理應(yīng)結(jié)合總體健康狀況和耐受性，在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上合理設(shè)定 LDL-C 控制目標(biāo)，而非簡(jiǎn)單放寬或取消干預(yù)。

04

達(dá)標(biāo)之后仍需長(zhǎng)期管理

LDL-C 達(dá)標(biāo)并非血脂管理的終點(diǎn)，無(wú)論處于哪一風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)，血脂管理均應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)的策略，通過(guò)定期隨訪監(jiān)測(cè)血脂水平和藥物安全性，減少 LDL-C 的“終身暴露量”，從而獲得更穩(wěn)定、持久的心血管獲益。

參考文獻(xiàn)

中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì). 中國(guó)血脂管理指南（2023年） [J] .中華心血管病雜志, 2023, 51(3): 221-255. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038