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今天再來探討讀者朋友提出的一個問題，問題原文復制如下：

他汀經常會導致服用者肝功不耐受, 為什么不把他汀放下去專門研究一下依折麥布+PCSK9的降脂效果? 我用的就是這個方案, 低密度被壓到了0.95, 這是以前服用他汀根本做不到的。

降血脂的藥物，當然不止他汀，目前依折麥布，PCSK9抑制劑類藥物，目前也是臨床上常用的藥物，從降脂作用機理上來說，這3個藥物各有千秋，從不同的作用靶點，都能夠發(fā)揮降脂作用。

他汀類藥物大家都很熟悉，是臨床上控制血脂的最常見藥物，這類藥物通過抑制肝臟的膽固醇合成，從而達到降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的作用，而依折麥布則屬于膽固醇吸收抑制劑類藥物，起作用機理是阻斷膽固醇的腸道轉運，從而降低血脂水平，PCSK9抑制劑目前主要是注射劑的形式，通過抑制PCSK9的活性，減少肝臟低密度脂蛋白受體的降解，提升肝臟對于多余膽固醇的分解能力。

在降脂幅度方面，PCSK9抑制劑降脂作用最強，通常單獨用藥，都能使低密度脂蛋白降低60%以上；不同類型，不同劑量強度的他汀，能夠使低密度脂蛋白降低在30%到50%；依折麥布對低密度脂蛋白膽固醇的降低作用相對較弱，通常在15%到20%左右。

由于作用機制不同，這三種藥物都可以協(xié)同發(fā)揮作用，他汀+依折麥布，他汀+PCSK9抑制劑，他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑，或依折麥布+PCSK9抑制劑的用藥方案，對于降脂藥物治療來說，都是可以使用的用藥方案。

從降脂強度來說，PCSK9抑制劑+依折麥布的組合，一定是顯著強于他汀類藥物，PCSK9抑制劑+依折麥布，能夠使低密度脂蛋白膽固醇降低在65%到70%左右，而即使是高劑量他汀，也只能使低密度脂蛋白降低50%左右。這位朋友分享的經驗也證明了這一點，依折麥布+PCSK9抑制劑，已經使他的血脂水平降到了1mmol/L以下，這已經是一個極低的血脂水平了。

但對于依折麥布+PCSK9抑制劑這樣的強效降脂組合，一般只建議對他汀完全不耐受的患者服用，而非主流的用藥方案。其中的原因，主要基于以下3個方面。

首先，他汀類藥物的廣泛應用，為其心血管保護作用積累了最充分的臨床證據(jù)，目前可以明確的是，他汀類藥物除了降血脂以外，還具有額外的抗炎，改善血管內皮功能等多重獲益。而慢性炎癥目前作為心血管疾病的重要風險因素，也是需要積極控制的問題之一，因此，使用他汀類藥物，不但帶來了降脂作用，還提供了額外的抗炎作用，而且具有明確的心血管保護作用。

相比之下，依折麥布，PCSK9抑制劑等藥物，雖然也具有明確的降脂作用，兩者組合帶來的降脂幅度甚至強于高劑量的他汀，但這樣的組合，在抗炎方面，并不具有他汀的額外作用，因此，可能血脂降得是足夠低了，但這個藥物組合，并不一定比他汀對心血管的保護作用更強。

其次，從用藥方式方面，他汀，依折麥布都是口服用藥，PCSK9抑制劑類藥物，目前都是需要皮下注射的藥物，不管是2到6周注射一次的單抗類藥物，還是每半年注射一次的英克司蘭，此類藥物注射給藥的方式，對于一些患者來說，還是不如口服藥物方便，因此，相比注射給藥的PCSK9抑制劑，他汀類藥物，或者他汀與依折麥布的組合，對某些患者來說也更易于接受。

第三，從用藥經濟性方面來說，雖然目前多種PCSK9抑制劑和依折麥布，都已經納入了醫(yī)保，但相比心血管基礎用藥的他汀來說，依折麥布+PCSK9抑制劑的組合，用藥費用方面，還是高出了不少，對于需要控制心血管疾病風險，又需要考慮用藥成本的患者來說，他汀類藥物的經濟性和藥物可及性顯著更高。

總而言之，目前依折麥布+PCSK9抑制劑的組合，在降脂強度方面要優(yōu)于他汀，對于完全不耐受他汀藥物（低劑量也會有需要停藥的副作用），或者有他汀類藥物抵抗（服用他汀后血脂不降或降幅太低）的患者，可以考慮作為替代用藥方案來加強血脂控制，降低心血管疾病風險。

對于能夠耐受他汀類藥物治療的朋友，還是建議結合自身情況，優(yōu)選他汀類藥物，在他汀用藥的基礎上，可以搭配依折麥布或PCSK9抑制劑類藥物，以進一步加強血脂控制，帶來更多的心血管獲益，單獨使用他汀，或在他汀基礎上聯(lián)合用藥的方案，能夠在降脂的同時，發(fā)揮抗炎，延緩動脈粥樣硬化等作用，獲益會更多。

最后還是要強調，正確看到他汀類藥物的不良反應風險，任何藥物都有可能有副作用，他汀長期服用的安全性已經經過了大量的臨床驗證，藥物的副作用風險，不會隨著藥物服用時間的累積而逐漸加大，通常在做好相關監(jiān)測的前提下，長期服用他汀類藥物，其安全性多數(shù)情況下也沒有問題，但如果出現(xiàn)肝腎功能的變化，合用新的藥物時，服用他汀也要更注意做好監(jiān)測。

還是那句話，對于用藥，我們是在權衡利弊情況下做出的一種藥效和安全性達到最優(yōu)組合的評估，到底選什么藥，每個個體的情況不同，自然沒有千篇一律，他汀不是洪水猛獸，依折麥布和PCSK9抑制劑也不一定沒有用藥風險，結合自身情況，合理使用，在降脂的同時，盡快獲得更多的心血管保護作用，才是最重要的。