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精彩病例，千萬別錯過

撰文 | 思穎

在感染科門診中，“發(fā)熱+咽痛+扁桃體化膿”是常見且看似“無比標(biāo)準(zhǔn)”的細(xì)菌性感染表現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)性診斷往往張口就來：化膿性扁桃體炎、細(xì)菌性咽炎，甚至上呼吸道感染繼發(fā)細(xì)菌感染等。但真實(shí)臨床，卻時常發(fā)生讓人“反轉(zhuǎn)”的故事。

筆者今天就帶來這樣一則病例：患者，30多歲男性，高熱不退、抗生素?zé)o效，幾經(jīng)波折，最終發(fā)現(xiàn)真兇竟然是腺病毒！一位經(jīng)驗(yàn)豐富的發(fā)熱門診醫(yī)生，差點(diǎn)被高白細(xì)胞和“化膿假象”帶偏方向，而揭開謎底的，卻是一句家長的“隨口提及”。怎么回事？繼續(xù)往下看！

白細(xì)胞飆升的高熱“扁桃體炎”

患者張先生，32歲，既往體健，因“發(fā)熱、咽痛2天”就診發(fā)熱門診。起病時體溫高達(dá)39.1℃，伴咽痛明顯，吞咽困難，感畏寒、全身酸痛。

查體發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)扁桃體明顯腫大，II-III度，表面覆蓋黃白色膿性分泌物，咽部充血明顯。化驗(yàn)顯示：白細(xì)胞14.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例達(dá)89%，CRP 108mg/L，PCT 0.2ng/mL。初步判斷為“急性化膿性扁桃體炎”。

因患者希望選擇“一天打一針”的抗感染方案以便于家中往返，門診予以頭孢曲松靜脈治療，并叮囑居家休息、多飲水、定期復(fù)診。

但問題來了。

高熱不退，經(jīng)驗(yàn)性治療失靈

治療第3天，張先生體溫依舊在38.5℃以上，甚至波動至39.8℃，伴明顯乏力、咽痛無緩解，且出現(xiàn)了結(jié)膜充血、眼睛干澀流淚等癥狀。

復(fù)查血象示：白細(xì)胞仍維持在14.0×10?/L，中性粒細(xì)胞較前相仿，CRP繼續(xù)升高至125mg/L，肝功能出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高。患者不禁疑惑：“怎么越治療越難受？”

接診醫(yī)生開始懷疑，張先生是否為耐藥菌感染或抗生素選擇不當(dāng)，故考慮加用更廣譜的抗菌藥。這時，患者聲音沙啞，眼里帶著疲憊說道：“醫(yī)生，您給我藥下猛點(diǎn)吧，我兒子兩天前查出來是腺病毒，這會兒還燒著呢，我得趕緊好起來，不然誰照顧他啊?！?/p>

這句話，成了轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

一句話揭示真相：

腺病毒不是“兒童專屬”

醫(yī)生立刻警覺：腺病毒雖然以兒童感染為主，但成年人在免疫狀態(tài)不佳、病毒載量較高或密切接觸后，同樣可能感染，尤其以發(fā)熱伴結(jié)膜炎和上呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)[1]。

故立即為患者完善檢測，結(jié)果顯示鼻咽拭子腺病毒核酸陽性，結(jié)合患者眼部結(jié)膜充血、持續(xù)高熱、抗菌治療無效、肝功能輕度受損，診斷“腺病毒感染”成立。

隨即停用抗生素，給予解熱鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、休息等對癥處理，第3天起患者體溫高峰開始下降，第4天完全退熱，癥狀明顯緩解。

臨床誤區(qū)分析：“三假”誤導(dǎo)醫(yī)生

這起病例的誤診絕非偶然，而是“三假”共同作用下的“陷阱”：

一、“假化膿”：扁桃體表面的黃白色分泌物

腺病毒感染咽部，局部黏膜上皮細(xì)胞脫落壞死，形成偽膜狀覆蓋，肉眼酷似細(xì)菌性化膿，極具迷惑性。

二、“假血象”：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP三高

盡管大多數(shù)病毒感染表現(xiàn)為白細(xì)胞下降，但腺病毒卻是個“例外中的例外”，尤其是重癥或成人感染者，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均可升高，容易被誤判為細(xì)菌感染[2]。

三、“假邏輯”：高熱+咽痛+化膿=細(xì)菌感染

臨床醫(yī)生常過于依賴經(jīng)驗(yàn)路徑和“公式化”思維，卻忘了醫(yī)學(xué)的第一原理：癥狀不是病因，影像不是診斷，邏輯不是真相。

而這例患者教會我們的幾件事：

1、成人也可能感染腺病毒，尤其是家庭密切接觸下[3]。不要把腺病毒當(dāng)作“兒童專利”，特別是出現(xiàn)結(jié)膜炎、退熱慢、抗生素?zé)o效等線索時，要主動篩查?？股夭荒軕{血象盲目上場，要結(jié)合病因邏輯。CRP升高不是細(xì)菌專屬，腺病毒一樣會顯著升高。不明原因的發(fā)熱，應(yīng)設(shè)置48-72小時療效評估點(diǎn)，若無好轉(zhuǎn)應(yīng)及時復(fù)盤。

2、臨床醫(yī)生也需要“傾聽患者”——細(xì)節(jié)里可能藏著關(guān)鍵線索。這例的轉(zhuǎn)機(jī)，不是靠大數(shù)據(jù)或新藥，而是靠患者一句“我兒子是腺病毒”。

3、醫(yī)學(xué)不只是靠指標(biāo)，更是縝密的思維。每一次誤診，其實(shí)都是重新梳理“從癥狀到病因”的機(jī)會。

經(jīng)驗(yàn)是把雙刃劍，

保持敏感才是醫(yī)生的底氣

在門診高強(qiáng)度、快節(jié)奏的工作中，醫(yī)生很容易依賴經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ叫嗅t(yī)，尤其面對“常見病表現(xiàn)”的時候。但每一位醫(yī)生都要意識到：疾病會“偽裝”，影像會“說謊”，而思維不能“放假”。

這位患者的恢復(fù)令人欣慰，同時也提醒我們：面對不退的體溫、不對勁的癥狀、不明原因的異常，保持一絲“懷疑精神”，可能比任何一種抗生素都更具價值。

參考文獻(xiàn)：

[1]Schander A, Glickman AA, Weber N, et al. A 45-year-old female with an atypical presentation of pharyngitis. Clinical practice and cases in emergency medicine. 2020;4(2):234-40.

[2]Clark TW, Fleet DH, Wiselka MJ. Severe community-acquired adenovirus pneumonia in an immunocompetent 44-year-old woman: A case report and review of the literature. Journal of medical case reports. 2011;5:259.

[3]Tan D, Zhu H, Fu Y, et al. Severe community-acquired pneumonia caused by human adenovirus in immunocompetent adults: A multicenter case series. PLoS One. 2016;11(3):e0151199.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：葉子

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