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咳了一年瘦了八斤，肺尖都 “糊”了！

撰文 | 吳櫻

持續(xù)1年干咳呼吸困難、體重驟降4公斤，雙上肺出現(xiàn)特征性異常改變——排查藥物副作用、排除常見感染，停藥后病情卻持續(xù)進(jìn)展，甚至突發(fā)自發(fā)性氣胸。這例讓醫(yī)生一度陷入迷霧的病例，最終竟指向消化科常見病......

01

莫名加重的呼吸負(fù)擔(dān)：病例背后的異常信號(hào)

2020年，一位50多歲的女性患者因“進(jìn)行性呼吸困難、干咳1年”就診。她的過往病史并不簡單：2008年確診復(fù)發(fā)性多軟骨炎，2019年被診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，長期規(guī)律服用潑尼松龍、環(huán)磷酰胺，以及美沙拉嗪直腸栓劑，此前兩種基礎(chǔ)病均控制穩(wěn)定。

接診時(shí)，患者否認(rèn)發(fā)熱、盜汗、胸痛等癥狀，但近1年體重下降4公斤，且無吸煙史及粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史，家族中也無慢性肺部疾病史。體格檢查發(fā)現(xiàn)，患者存在扁平胸、胸骨上切跡加深的特殊體征（圖1），雙上肺可聞及粗濕啰音及吸氣性哮鳴音，其余系統(tǒng)檢查無明顯異常。

圖1 深化胸骨上切跡

進(jìn)一步輔助檢查結(jié)果陸續(xù)出爐。血常規(guī)顯示白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均在正常范圍，抗核抗體、類風(fēng)濕因子等自身抗體檢測均為陰性，初步排除了常見的自身免疫性肺部病變。胸部X線檢查提示雙上肺尖胸膜增厚、間質(zhì)浸潤影，對(duì)比2016年的影像資料，病變明顯進(jìn)展，同時(shí)伴隨雙上肺容積縮小、肺門結(jié)構(gòu)上移（圖2）。

圖2 胸部X線檢查。(A) 2016年基線胸部X線顯示雙肺上葉肺容積增大伴間質(zhì)影，同時(shí)存在雙側(cè)肺尖胸膜增厚及上葉肺容積減少征象。(B) 初診時(shí)胸部X線顯示雙側(cè)肺尖胸膜增厚進(jìn)展伴上葉纖維化及進(jìn)行性肺容積減少

高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（HRCT）的結(jié)果更具指向性（圖3）：雙上肺為主的胸膜增厚、肺纖維化及牽引性支氣管擴(kuò)張，下肺葉則完全正常，同時(shí)可見胸骨上切跡加深的特征性表現(xiàn)。肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙，用力肺活量（FVC）僅為預(yù)計(jì)值的44%，一氧化碳彌散量（DLCO）更是降至預(yù)計(jì)值的30%，提示肺換氣功能嚴(yán)重受損。

圖3 HRCT各部位影像

為排除感染因素，醫(yī)生為患者實(shí)施了支氣管鏡檢查。支氣管肺泡灌洗液（BALF）顯示中性粒細(xì)胞占比46%、淋巴細(xì)胞占比30%，無明確致病菌證據(jù)，提示存在非感染性炎癥。

02

迷霧重重的診斷之路：從藥物副作用到罕見肺病

患者的臨床癥狀、影像學(xué)及肺功能結(jié)果，均指向間質(zhì)性肺疾病，但病因究竟是什么？診療團(tuán)隊(duì)首先將目光投向了藥物因素。

患者長期服用環(huán)磷酰胺，這種藥物的肺毒性發(fā)生率約1%，可表現(xiàn)為早發(fā)性或遲發(fā)性肺炎，且有文獻(xiàn)報(bào)道環(huán)磷酰胺暴露與胸膜間質(zhì)纖維彈性組織增生存在關(guān)聯(lián)。結(jié)合影像學(xué)特征，診療團(tuán)隊(duì)初步考慮“環(huán)磷酰胺相關(guān)肺損傷”，并立即停用該藥物。

然而，停藥6個(gè)月后的隨訪結(jié)果，讓這一診斷站不住腳。患者的呼吸困難癥狀持續(xù)加重，F(xiàn)VC降至預(yù)計(jì)值的39%，DLCO進(jìn)一步下降至26%。更棘手的是，患者在等待復(fù)查HRCT期間突發(fā)左側(cè)自發(fā)性氣胸，復(fù)查影像顯示雙上肺纖維化及胸膜增厚進(jìn)一步進(jìn)展，同時(shí)雙下肺出現(xiàn)磨玻璃影及實(shí)變影，符合非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）與機(jī)化性肺炎（OP）重疊的表現(xiàn)（圖4）。

圖4 隨訪 HRCT

為明確診斷，患者接受了胸腔鏡下左上肺楔形切除術(shù)及胸膜固定術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果給出了最終答案（圖5）：肺組織可見臟層胸膜纖維化，胸膜下肺泡內(nèi)纖維化伴肺泡間隔彈性變性，纖維彈性組織向小葉周圍及細(xì)支氣管周圍延伸——這正是胸膜間質(zhì)纖維彈性組織增生的典型病理特征。

圖5 病理學(xué)檢查

停用環(huán)磷酰胺后病情仍進(jìn)展，且排除了感染等其他因素，診療團(tuán)隊(duì)最終將病因指向了患者的另一種基礎(chǔ)病——潰瘍性結(jié)腸炎。

03

罕見的跨界關(guān)聯(lián)：炎癥性腸病與肺部病變的隱秘聯(lián)系

胸膜間質(zhì)纖維彈性組織增生是一種罕見的間質(zhì)性肺疾病，以雙上肺胸膜及胸膜下肺組織纖維彈性化為核心特征，常伴隨扁平胸、胸骨上切跡加深等體征，臨床表現(xiàn)多為進(jìn)行性呼吸困難、干咳，部分患者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，預(yù)后普遍較差。

這種疾病的病因分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩類，后者包括造血干細(xì)胞移植、化療藥物暴露、感染、自身免疫病等。此前，僅有病例報(bào)道提示胸膜間質(zhì)纖維彈性組織增生與克羅恩病存在關(guān)聯(lián)，經(jīng)病理證實(shí)的潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)胸膜間質(zhì)纖維彈性組織增生，在臨床上尚無先例。

炎癥性腸病的腸外表現(xiàn)累及肺部的情況并不少見，約40%的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)受累，且多為亞臨床狀態(tài)。這類肺部病變的常見類型為機(jī)化性肺炎和非特異性間質(zhì)性肺炎，其背后的機(jī)制可能與呼吸和腸道黏膜的共同胚胎起源有關(guān)。兩者均源于原始前腸，上皮細(xì)胞均含有杯狀細(xì)胞、黏膜下腺體及淋巴組織，吸入或攝入的抗原可激活淋巴網(wǎng)絡(luò)，引發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡上皮等結(jié)構(gòu)損傷，長期炎癥則可能誘發(fā)纖維化進(jìn)程。

本病例中，患者使用的是美沙拉嗪直腸栓劑，與口服制劑相比，栓劑相關(guān)肺損傷的報(bào)道極為罕見，進(jìn)一步排除了藥物因素的影響，也讓潰瘍性結(jié)腸炎與胸膜間質(zhì)纖維彈性組織增生的關(guān)聯(lián)更具說服力。

04

臨床啟示：消化科醫(yī)生不可忽視的肺部警報(bào)

對(duì)于炎癥性腸病患者，尤其是潰瘍性結(jié)腸炎患者，當(dāng)出現(xiàn)不明原因的干咳、進(jìn)行性呼吸困難時(shí)，不能僅局限于腸道病變的評(píng)估，需及時(shí)完善胸部影像學(xué)及肺功能檢查，警惕腸外肺部受累的可能。

當(dāng)胸部HRCT提示雙上肺為主的胸膜增厚、纖維化，伴隨牽引性支氣管擴(kuò)張，且下肺未受累時(shí)，應(yīng)將胸膜間質(zhì)纖維彈性組織增生納入鑒別診斷范疇，必要時(shí)需通過病理活檢明確診斷。

胸膜間質(zhì)纖維彈性組織增生目前尚無統(tǒng)一治療指南，臨床多采用糖皮質(zhì)激素控制炎癥，結(jié)合氧療、肺康復(fù)等支持治療，抗纖維化藥物的療效則尚不明確。由于疾病進(jìn)展較快，早期識(shí)別、多學(xué)科協(xié)作診療，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

本病例的報(bào)道，不僅首次證實(shí)了潰瘍性結(jié)腸炎與胸膜間質(zhì)纖維彈性組織增生的關(guān)聯(lián)，也為炎癥性腸病腸外表現(xiàn)的譜系增添了新的內(nèi)容，更提醒臨床醫(yī)生，在面對(duì)炎癥性腸病患者時(shí)，需保持“腸道-肺部”的整體思維，避免遺漏罕見的腸外病變。

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